陳小朋　郝繼紅

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婁多峰教授治療銀屑病關(guān)節(jié)炎經(jīng)驗(yàn)淺談

陳小朋1郝繼紅2

1.河南風(fēng)濕病醫(yī)院風(fēng)濕科(鄭州 450045)；2.河南省滎陽(yáng)中醫(yī)院皮膚科(滎陽(yáng) 45010)

摘要：婁多峰教授從60多年的治痹經(jīng)驗(yàn)中，總結(jié)出“虛邪瘀”治痹理論。銀屑病關(guān)節(jié)炎是一種常見風(fēng)濕病，特點(diǎn)是存在典型的銀屑病皮損并伴有關(guān)節(jié)炎。銀屑病屬中醫(yī)學(xué)“白疕”范疇，婁多峰教授認(rèn)為銀屑病關(guān)節(jié)炎的病機(jī)為氣血虧虛、外邪侵入、熱毒痰瘀，虛邪瘀貫穿始終，中醫(yī)辨證常分為風(fēng)寒阻絡(luò)、風(fēng)熱血燥、濕熱蘊(yùn)結(jié)、肝腎虧虛；采用中藥湯劑辨證治療，療效突出。對(duì)于銀屑病關(guān)節(jié)炎婁多峰教授主張以虛邪瘀辨證治療為主，兼顧綜合治療的雜合以治。

關(guān)鍵詞：銀屑病關(guān)節(jié)炎；虛邪瘀；中藥湯劑；辨證治療；雜合以治；婁多峰

銀屑病關(guān)節(jié)炎是一種常見風(fēng)濕病，屬于血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病的一種。特點(diǎn)是存在典型的銀屑病皮損并伴有關(guān)節(jié)炎。銀屑病屬中醫(yī)學(xué)“白疕”范疇，《外科證治全書》云：“白瘧，一名它風(fēng)，皮膚燥癢，起如疹疥而色白，搔之屑起，漸至肢體枯燥拆裂，血出痛楚，十指間皮厚而莫能搔癢。因歲金大過(guò)，至秋深燥金用事，易得此證，多患于血虛體瘦之人?！标P(guān)節(jié)炎屬中醫(yī)學(xué)“痹證”范疇，婁多峰教授治療風(fēng)濕病60余年，創(chuàng)立了“虛邪瘀”[1]治痹理論，解除了萬(wàn)千患者的痛苦。對(duì)于銀屑病關(guān)節(jié)炎，婁多峰教授采用中醫(yī)藥治療，以虛邪瘀為理論基礎(chǔ)，療效突出。筆者跟師學(xué)習(xí)多年，現(xiàn)將其治療經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1　病因病機(jī)

1.1虛——?dú)庋澨摎庋澨撌前l(fā)病的內(nèi)在因素?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》云：“正氣存內(nèi)，邪不可干，邪之所湊，其氣必虛?！庇捎谡龤獠蛔?，風(fēng)寒濕熱燥邪入侵機(jī)體發(fā)??；患者素體稟賦不足或者久病耗傷氣血，致氣血虧虛，經(jīng)脈肌膚失養(yǎng)，干枯脫屑而發(fā)皮損，肢體關(guān)節(jié)不榮則痛；久病及腎，故腎虛，肝腎同源，肝腎俱虛，筋脈失養(yǎng)，不榮則皮膚脫屑、關(guān)節(jié)疼痛；氣血虧虛者多責(zé)之于脾胃虛弱，氣血生化無(wú)源，脾胃虛弱者，脾虛生濕，濕久生熱，濕熱蘊(yùn)結(jié)，血熱內(nèi)生，溢于肌膚則為皮損，波及關(guān)節(jié)則發(fā)為腫痛。

1.2邪——外邪侵入風(fēng)寒濕熱燥邪的侵入是發(fā)病的重要條件?！吨T病源候論》提出：“風(fēng)濕邪氣，客于腠理，復(fù)值寒濕與氣血相搏所生。若其風(fēng)毒氣多，濕氣少，則風(fēng)沈入深，為干癬也”，《外臺(tái)秘要》云：“病源干癬但有匡郭……皆是風(fēng)濕邪氣客于腠理，復(fù)值寒濕與氣血相搏所生?！?《素問(wèn)·痹論》曰：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也?！边@說(shuō)明銀屑病和痹證均與風(fēng)寒濕等外邪密切相關(guān)；宋·嚴(yán)用和《濟(jì)生方》中“肺毒熱邪……生瘡癬”，又重點(diǎn)指出熱邪在本病發(fā)生中的重要作用。素體陽(yáng)盛體質(zhì)，外感入內(nèi)化熱，導(dǎo)致血熱，血熱煎灼陰血，血熱妄行，或者陰血虧虛，血虛生燥都可導(dǎo)致皮損，相應(yīng)的關(guān)節(jié)腫痛因?yàn)闊嵝皞?jīng)絡(luò)或血不養(yǎng)筋而發(fā)生。

1.3瘀——熱毒痰瘀熱毒痰瘀是發(fā)病的病理關(guān)鍵。疾病遷延日久不愈，久病多瘀、久病必瘀，濕熱毒邪留滯不去，熱邪煎液生痰，濕聚成痰，毒熱耗血傷血，發(fā)于皮膚則為皮損、脫屑；日久生瘀，痰瘀互結(jié)，皮損纏綿難愈，阻于關(guān)節(jié)，損骨傷髓，骨質(zhì)破壞，致關(guān)節(jié)變形[2]；情志不暢，郁而化火，血分生熱，煉津?yàn)樘?，痰瘀互結(jié)外發(fā)為皮損和關(guān)節(jié)腫痛畸形。

總之，虛邪瘀作為銀屑病關(guān)節(jié)炎的致病因素，相互作用機(jī)體后發(fā)病。婁多峰教授認(rèn)為，銀屑病關(guān)節(jié)炎的病因由虛邪瘀三者共同作用而成，氣血虧虛是內(nèi)在因素，血虛則無(wú)以濡養(yǎng)肌膚、關(guān)節(jié)，故可見皮損、脫屑、關(guān)節(jié)腫痛。風(fēng)寒濕熱燥等外邪乘虛入侵，與氣血相搏，發(fā)于肌表則見皮損，發(fā)于關(guān)節(jié)則關(guān)節(jié)腫痛。熱毒是本病發(fā)展中的重要病理產(chǎn)物，多由外邪入侵，正邪相爭(zhēng)或邪久郁而化熱或素體陽(yáng)盛而生，熱毒煎灼陰血，一方面陰血更虛，血虛則更燥；另一方面煎灼津血，化為痰瘀，發(fā)于皮膚和關(guān)節(jié)為病。本病病機(jī)為氣血虧虛、外邪侵入、熱毒痰瘀，虛邪瘀貫穿始終。

2　辨證論治

婁多峰教授在辨證治療中，常教誨吾輩重視以下幾點(diǎn)。①扶正乃治病之本，銀屑病關(guān)節(jié)炎患者正氣虧虛乃先決條件，主要包括氣血津液等物質(zhì)的不足，所以治療時(shí)以滋陰養(yǎng)血、扶正固本為基本法則。②辨證準(zhǔn)確收效方捷，疼痛呈游走性、放射性多屬風(fēng)邪偏勝；疼痛劇烈，局部欠溫，得溫則舒，多屬寒邪偏勝；疼痛重著，屬濕；痛處紅熱，屬熱；有外傷史，局部皮色紫黯，或疼痛反復(fù)發(fā)作，經(jīng)久不愈，關(guān)節(jié)強(qiáng)硬，腫大變形，夜痛明顯，舌質(zhì)黯有瘀點(diǎn)，屬瘀血。③謹(jǐn)守病機(jī)，勿輕易更方，本病非同急暴之病，其病勢(shì)多相對(duì)穩(wěn)定，病理變化及證候演變一般較慢，故不可輕易更方[3]。根據(jù)本病病因病機(jī)，提出祛邪、養(yǎng)血、清熱、通絡(luò)的治療原則，常見證型和方藥總結(jié)如下。

2.1風(fēng)寒阻絡(luò)多見于兒童或初發(fā)病例。主癥：皮損紅斑不顯，鱗屑色白而厚，皮損多散見于頭皮或四肢，冬季加重或反復(fù)，夏季多減退或消散，遇風(fēng)冷則加重，得熱則舒，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈弦緊。治法：祛風(fēng)散寒，活血通絡(luò)。方藥：黃芪桂枝五物湯和身痛逐瘀湯加減[4]。藥用生黃芪20 g，桂枝12 g，秦艽15 g，羌活15 g，桃仁10 g，紅花10 g，乳香10 g，烏梢蛇15 g，川牛膝20 g，地膚子12 g，炙甘草6 g。本方祛邪藥有桂枝、秦艽、羌活、烏梢蛇、地膚子，疏散風(fēng)寒之邪；扶正藥有生黃芪、川牛膝、炙甘草，扶正固本；化瘀藥有桃仁、紅花、乳香、烏梢蛇，化瘀通絡(luò)止痛。相對(duì)來(lái)說(shuō)，本證型患者正氣尚不虛，外感風(fēng)寒之邪盛，瘀阻肌表明顯。

2.2風(fēng)熱血燥主癥：皮損遍及軀干四肢，且不斷有新的皮損出現(xiàn)。皮損基底部皮色鮮紅，鱗屑增厚，瘙癢，常有低熱，關(guān)節(jié)紅腫熱痛，疼痛較為固定，得熱痛增，大便干結(jié)，小便黃赤，舌質(zhì)紅，苔黃，脈弦細(xì)而數(shù)。治法：散風(fēng)清熱，涼血潤(rùn)燥。方藥：消風(fēng)散合解毒養(yǎng)陰湯[4]。藥用金銀花20 g，蒲公英20 g，生地黃30 g，牡丹皮20 g，赤芍20 g，丹參20 g，蟬蛻10 g，石斛15 g，苦參12 g，知母15 g，生石膏30 g，地膚子20 g。方中祛邪藥為金銀花、蟬蛻，疏風(fēng)解表；牡丹皮、赤芍、丹參涼血活血，化瘀通絡(luò)；扶正藥有蒲公英、生地黃、石斛、知母、生石膏，養(yǎng)陰清熱。上述藥物組方，兼顧虛邪瘀，達(dá)到散風(fēng)清熱、涼血潤(rùn)燥的功效。

2.3濕熱蘊(yùn)結(jié)主癥：皮損多發(fā)于掌關(guān)節(jié)屈側(cè)和皮膚褶皺處，皮損發(fā)紅，表皮濕爛或起膿皰，發(fā)熱，關(guān)節(jié)紅腫，灼熱疼痛，下肢浮腫或關(guān)節(jié)積液，陰雨天癥狀加重，神疲乏力，納呆，下肢酸脹沉重，舌質(zhì)暗紅，舌苔黃膩，脈滑數(shù)。治法：清熱利濕，祛風(fēng)活血。方藥：四妙散合身痛逐瘀湯[4]。藥用蒼術(shù)10 g，黃柏12 g，生薏苡仁20 g，秦艽15 g，羌活15 g，白鮮皮20 g，苦參12 g，土茯苓30 g，豬苓15 g，桃仁10 g，紅花10 g，乳香10 g，川牛膝20 g。方中祛邪藥有蒼術(shù)、黃柏、生薏苡仁、白鮮皮、苦參、土茯苓、川牛膝、秦艽、羌活，祛濕熱之邪；扶正藥有蒼術(shù)、黃柏、生薏苡仁、川牛膝，主要為健脾胃、補(bǔ)腎藥；化瘀藥有桃仁、紅花、乳香，活血化瘀、通絡(luò)止痛。本方中祛邪藥分量最大，化瘀藥次之，扶正藥最少，且為具有扶正祛邪雙重作用的中藥。

2.4肝腎虧虛主癥：病程長(zhǎng)年遷延不愈，皮損紅斑色淡，大多融合成片，鱗屑不厚，關(guān)節(jié)疼痛、強(qiáng)直變形，腰酸肢軟，頭暈耳鳴，舌質(zhì)暗紅，苔白，脈象沉緩，兩尺脈弱，男子多有遺精陽(yáng)痿，婦女月經(jīng)量少色淡或月經(jīng)錯(cuò)后。治法：補(bǔ)益肝腎，祛風(fēng)活血。方藥：大補(bǔ)元煎合身痛逐瘀湯加減[4]。藥用生地黃18 g，熟地黃20 g，當(dāng)歸30 g，杜仲12 g，山萸肉12 g，枸杞子15 g，秦艽15 g，桃仁10 g，紅花10 g，炙乳香10 g，羌活12 g，川芎12 g。補(bǔ)虛藥有生地黃、熟地黃、當(dāng)歸、杜仲、山萸肉、枸杞子，滋補(bǔ)肝腎；祛邪藥有秦艽、羌活，疏風(fēng)解表；化瘀藥有桃仁、紅花、炙乳香、當(dāng)歸，活血化瘀、通絡(luò)止痛。本證型以虛為主，所以補(bǔ)虛扶正為主，兼顧邪和瘀。

3　病案舉例

患者，男，30歲，2007年12月14日初診。患者四肢多關(guān)節(jié)腫痛伴散在皮疹、脫屑3年，在當(dāng)?shù)匾恢蔽疵鞔_診斷，口服止痛藥緩解關(guān)節(jié)疼痛，間斷外擦藥膏(具體成分不詳)治療銀屑病，病情時(shí)輕時(shí)重，近來(lái)病情加重，出現(xiàn)發(fā)熱，37.5 ℃左右，渾身無(wú)力，銀屑病皮損大面積出現(xiàn)，雙腕、雙踝關(guān)節(jié)腫痛，服止痛藥效差。來(lái)診訴低熱37.5 ℃左右，乏力，腕、踝等四肢關(guān)節(jié)腫痛，軀干和四肢散在紅色皮損，基底部有鱗屑，瘙癢，有脫屑，納差，眠可，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦細(xì)數(shù)。查ESR 76 mm·h-1，RF 14 IU·mL-1，ASO 126 IU·mL-1。中醫(yī)診斷：白疕，風(fēng)熱血燥。西醫(yī)診斷：銀屑病關(guān)節(jié)炎。給予疏風(fēng)清熱、涼血潤(rùn)燥之劑，藥用金銀花20 g，蒲公英20 g，生地黃30 g，牡丹皮20 g，赤芍20 g，丹參20 g，蟬蛻10 g，石斛15 g，苦參12 g，地膚子20 g，土茯苓60 g，虎杖30 g，白鮮皮30 g，甘草3 g，15劑，水煎服，每日1劑。

2008年1月4日二診，患者訴仍低熱，37.0℃～38.0℃，乏力較前減輕，關(guān)節(jié)腫痛減輕，全身皮損有消退，納眠可，二便調(diào)。守上方去土茯苓，加黃芪30 g，15劑，水煎服，每日1劑。

2008年4月14日三診，患者訴上藥服后，發(fā)熱消失，關(guān)節(jié)有疼痛，腫脹消失，銀屑病皮損局限于軀干，整體病情穩(wěn)定。因家庭條件有限，未堅(jiān)持服藥。為鞏固療效，2008年6月19日來(lái)診，查舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦細(xì)。復(fù)查ESR 28 mm·h-1，守二診方15劑，水煎服。后病情一直相對(duì)平穩(wěn)，自覺(jué)有反復(fù)時(shí)來(lái)診守上方取藥，間斷口服，患者前后共來(lái)診13次，后每次來(lái)診取中草藥10劑，末診時(shí)間為2008年9月29日，末診時(shí)除軀干散在幾處錢幣大小皮損外，無(wú)任何不適癥狀，納眠可，二便調(diào)。后多次電話回訪，病情無(wú)復(fù)發(fā)，生活自如。

4　討論

銀屑病關(guān)節(jié)炎(psoriatic arthritis，PsA)是一種與銀屑病相關(guān)的關(guān)節(jié)炎或脊柱關(guān)節(jié)病。銀屑病關(guān)節(jié)炎的病因及發(fā)病機(jī)制至今尚未完全明了，一般認(rèn)為與遺傳因素、感染、代謝障礙、內(nèi)分泌障礙、免疫功能紊亂及外界刺激有關(guān)[5]。病變累及皮膚、關(guān)節(jié)、指甲及眼組織。銀屑病與中醫(yī)文獻(xiàn)中記載的白疕、疕風(fēng)相類似。本病在世界各地都有發(fā)病，美國(guó)的總患病率為0.1%，在銀屑病中的發(fā)病率為5%～7%。根據(jù)我國(guó)1984年24省市600萬(wàn)人口銀屑病流行學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，銀屑病總的患病率是1.23%，銀屑病關(guān)節(jié)炎占銀屑病的0.69%。銀屑病關(guān)節(jié)炎患者的男女之比為1∶(1.04～1.4)，平均發(fā)病年齡32～45歲[4]。本病發(fā)病率高，病程纏綿難愈，給患者帶來(lái)的痛苦大，有一定的致殘性。婁多峰教授認(rèn)為，虛邪瘀三者是風(fēng)濕病的三大致病因素，在風(fēng)濕病病理演變中起著主導(dǎo)作用。臨床以虛邪瘀闡釋風(fēng)濕病的病因、病機(jī)，可執(zhí)簡(jiǎn)馭繁，把握本質(zhì)；循虛邪瘀選藥組方治療風(fēng)濕病，能得心應(yīng)手，無(wú)失法度。婁多峰教授用虛邪瘀來(lái)闡明銀屑病關(guān)節(jié)炎的病因病機(jī)：病因?yàn)樘撔梆鋈呦嗷プ饔枚虏?，病機(jī)是氣血虧虛、外邪侵入、熱毒痰瘀，虛邪瘀貫穿始終。治療上分別以黃芪桂枝五物湯、消風(fēng)散、四妙散、大補(bǔ)元煎等方藥加減變化，臨床上取得較好的治療效果。婁多峰教授在辨證和用藥上處處體現(xiàn)虛邪瘀，做到病因、病機(jī)、辨證、方藥的虛邪瘀化。除了中藥湯劑治療，婁多峰教授還強(qiáng)調(diào)對(duì)于銀屑病關(guān)節(jié)炎患者進(jìn)行綜合治療，雜合以治。本病患者常伴有心情憂郁、沮喪、恐懼等消極情緒，要進(jìn)行心理護(hù)理和寬慰，讓患者正確認(rèn)識(shí)疾病，勇敢地和疾病作斗爭(zhēng)。對(duì)于急性期銀屑病皮損，可給予2%水楊酸軟膏、10%～20%京紅粉軟膏等外擦；食療方面予以低脂普食，忌魚腥海發(fā)之品，忌酸辣刺激性食物，戒煙酒；強(qiáng)調(diào)有病早治、治未病。總之，婁多峰教授治療風(fēng)濕病60余載的經(jīng)驗(yàn)非常豐富，虛邪瘀理論是重要武器，作為后輩當(dāng)上下而求索，為攻克頑痹而努力。

參考文獻(xiàn)

[1]婁玉鈐,婁高峰,婁多峰,等.基于“虛邪瘀”理論的風(fēng)濕病學(xué)科體系建立及相關(guān)研究[J].風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎,2012,1(1):10-15.

[2]王玉明，張秦，邵培培. 103例銀屑病關(guān)節(jié)炎病機(jī)及證型探析[J]北京中醫(yī)藥,2011,30(10):731-733.

[3]婁玉鈐,婁高峰.婁多峰論治風(fēng)濕病[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2007: 36-37,1.

[4]婁玉鈐.風(fēng)濕病診斷治療學(xué)[M].鄭州:鄭州大學(xué)出版社,2003:328-329,324.

[5]黃烽.應(yīng)重視對(duì)銀屑病關(guān)節(jié)炎的認(rèn)識(shí)與診治[J].中華風(fēng)濕病學(xué)雜志，2010，14(4)：217-219.

doi:10.3969/j.issn.1003-8914.2016.08.011

文章編號(hào)：1003-8914(2016)-08-1075-03

收稿日期：(本文校對(duì)：曹雅坤2015-06-19)