周紅玉

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糖尿病腎病病人自我管理影響因素研究進(jìn)展

周紅玉

簡述了自我管理的定義、糖尿病腎病病人自我管理行為評價(jià)工具及其在我國的應(yīng)用，以及糖尿病腎病病人自我管理狀況以及影響糖尿病腎病病人自我管理的核心要素及其國內(nèi)外研究進(jìn)展。

糖尿病腎病；自我管理；影響因素；研究

糖尿病腎病(diabetic nephropathy，DN)作為糖尿病并發(fā)的微血管并發(fā)癥，在發(fā)達(dá)國家及部分發(fā)展中國家已成為終末期腎病(end stage renal disease，ESRD)的首要病因，也是導(dǎo)致糖尿病病人死亡的主要原因[1]。2010年我國調(diào)查結(jié)果顯示：我國目前有924萬糖尿病病人、1 480萬糖尿病前期病人，將趕超印度成為世界糖尿病第一大國[2]。糖尿病病人隨著年齡、糖尿病的病程以及高血壓等情況導(dǎo)致糖尿病腎病的病情進(jìn)一步惡化[3]，而導(dǎo)致病人病情進(jìn)展的最重要誘因之一是自我管理行為偏低[4]。近年來，隨著糖尿病腎病病人的日益增加，糖尿病腎病病人的自我管理能力倍受人們的關(guān)注。現(xiàn)就糖尿病腎病病人的自我管理狀況、自我管理能力評價(jià)工具、影響糖尿病腎病病人自我管理因素及相關(guān)護(hù)理干預(yù)研究現(xiàn)狀綜述如下。

1　自我管理概念

自我管理是一個(gè)積極治療自身疾病的行為過程，在這個(gè)過程中病人對癥狀的控制、治療的監(jiān)測、行為和情緒的調(diào)節(jié)而發(fā)展起來的一種能力，是阻止糖尿病腎病病人再入院、減少醫(yī)療花費(fèi)及積極影響健康格局的有效途徑[5]。其實(shí)質(zhì)是病人通過自身的行為來保持和增進(jìn)自身健康，監(jiān)控和管理自身疾病的癥狀和征兆，減少疾病對自身社會功能、情感和人際關(guān)系的影響[6-7]。目的是通過轉(zhuǎn)變病人生活和行為方式，降低糖尿病腎病的誘導(dǎo)因素，從而在一定程度上緩解糖尿病腎病病人的病情進(jìn)展[8]。

2　糖尿病腎病病人自我管理行為評價(jià)工具及其在我國的應(yīng)用

目前普遍認(rèn)為，自我管理行為是預(yù)防和控制糖尿病的核心組成成分，但現(xiàn)今缺乏具有統(tǒng)一性、針對性的自我管理行為測評工具來評價(jià)糖尿病腎病病人的自我管理水平。國外常用的評價(jià)糖尿病病人自我管理的量表主要有糖尿病自護(hù)行為量表(SDSCA)、糖尿病自我效能量表(DSES)、2型糖尿病病人自護(hù)行為量表(2-SCS)等。由萬巧琴等[9]對英文版SDSCA進(jìn)行系統(tǒng)的翻譯和評價(jià)，并應(yīng)用中文版SDSCA對80例糖尿病病人進(jìn)行測試，其總的Cronbach’s α系數(shù)為0.62，重測信度為0.83，具有良好的信效度，此量表包含11個(gè)條目，分別反映了飲食、血糖監(jiān)測、運(yùn)動、足部護(hù)理、藥物5個(gè)方面的內(nèi)容，總分最高為77分，得分越高，表明自我管理行為越好。中文版SDSCA具有一定的可行性，基本適用我國糖尿病病人自我護(hù)理行為的研究[10]。另外，周曉娟等[11]根據(jù)慢性病自我管理測評工具，自行設(shè)計(jì)糖尿病腎病血液透析病人的自我管理量表，測得Cronbach’s α系數(shù)為0.836，重測信度為0.970，內(nèi)容效度為0.925，具有良好的信效度，此量表包括6個(gè)維度、35個(gè)條目，每個(gè)條目均采用Likert 4級評分法，1分表示根本做不到，4分表示完全做得到，總分為140分，得分越高，代表糖尿病腎病病人自我管理水平越高。但該量表還未推廣使用。

3　糖尿病腎病病人自我管理現(xiàn)狀

糖尿病控制和并發(fā)癥試驗(yàn)(diabetes control and complications trial，DCCT)和英國前瞻性糖尿病研究(UK prospective diabetes study，UKPDS)調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，糖尿病病人的血糖控制與糖尿病腎病的發(fā)生與發(fā)展有著密切的聯(lián)系[12-13]。根據(jù)White等[4]對普通人群調(diào)查結(jié)果顯示，只有8.7%的人將糖尿病視作腎臟疾病的危險(xiǎn)因素，同時(shí)糖尿病腎病病人對自身疾病的知曉率僅為9.4%[14]，對自身狀況了解的缺失直接影響多數(shù)病人自我管理能力的欠缺。根據(jù)美國糖尿病協(xié)會(ADA)建議，糖尿病病人每年至少檢查1次尿微量白蛋白，同時(shí)推薦每年至少檢查2次糖化血紅蛋白(HbA1c)，血糖不達(dá)標(biāo)的病人須每季度檢測[15]。國內(nèi)相關(guān)資料顯示：只有23.53%的糖尿病腎病病人會定期檢測尿微量白蛋白，14.41%的病人檢測HbA1c[16-17]，與國外相關(guān)資料相比檢測比例偏低[18]。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，糖尿病腎病病人腎臟功能越差，血糖和體重的控制反而越好，可能是由于腎功能下降引起病人意識到積極控制體重、血糖的重要性，從而加強(qiáng)自我管理有關(guān)[19]。大量研究結(jié)果均顯示，大多數(shù)糖尿病病人的自我管理水平處于中等或較低水平，引起糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生及腎臟功能不斷惡化。

4　糖尿病腎病病人自我管理的影響因素

4.1自我效能1977年美國心理學(xué)家Bandura[20]首先提出自我效能概念，指人們成功實(shí)施和完成某特定行為目標(biāo)或應(yīng)對某種困難情境的自信心。自我效能是影響慢性病病人自我管理的重要因素，它可以有效持續(xù)地預(yù)測病人的自我管理行為，呈現(xiàn)出自我效能越積極、自我管理越好的特點(diǎn)[21]。如Kazawa等[22]通過對糖尿病腎病病人透析前和透析后進(jìn)行自我管理的調(diào)查發(fā)現(xiàn)：自我效能可以影響自我管理行為，對病人腎功能的保護(hù)及延緩病情進(jìn)展起到正向作用。賈蕓等[23]也同樣報(bào)道了自我效能與自我管理行為的正相關(guān)性。由此可見，幫助糖尿病腎病病人樹立正向的自我效能能夠顯著提高病人的自我管理水平。

4.2病人基本情況個(gè)體的性別、年齡、生活行為方式、受教育程度、社會文化背景、經(jīng)濟(jì)狀況等因素對病人的自我管理水平都有一定的影響。有研究證實(shí)：經(jīng)濟(jì)狀況對病人的自我管理生活依從性有正向影響，經(jīng)濟(jì)條件越好越有助于延緩糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生、發(fā)展[24-25]。Oliveira等[26]對糖尿病腎病病人自我管理行為進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，教育程度低的病人自我管理水平較低。

4.3衛(wèi)生服務(wù)管理系統(tǒng)目前醫(yī)療診治過程中對糖尿病腎病病人的自我管理常被忽略，糖尿病病人對糖尿病并發(fā)癥的正確認(rèn)知和自我管理與相關(guān)指南推薦要求差距過大。一方面，隨著糖尿病病人的數(shù)量增多，病程延長，早期防治糖尿病腎病的服務(wù)需求加大；另一方面，病人缺少必要的相關(guān)指導(dǎo)性材料，包括運(yùn)動、飲食、藥物、血糖監(jiān)測、服藥指導(dǎo)及隨訪等，致使病人綜合治療不規(guī)范、預(yù)防保健意識淡薄、并發(fā)癥的自我監(jiān)測水平及自報(bào)率較低[17，27]。

4.4心理焦慮和抑郁是糖尿病腎病病人最主要的情緒障礙。Hannah[28]研究結(jié)果表明：焦慮和抑郁直接影響糖尿病腎病病人對疾病的自我管理行為，認(rèn)為抑郁和焦慮可引起病人食欲下降和運(yùn)動減少，同時(shí)降低病人配合治療的依從性。所以，盡早發(fā)現(xiàn)和治療病人的焦慮和抑郁可改善糖尿病腎病病人的預(yù)后。

4.5社會支持為了降低糖尿病腎病病人再入院率、減少醫(yī)療費(fèi)用、改善病人預(yù)后，WHO在2003年就提出慢性病如糖尿病腎病病人及其家屬應(yīng)該接受個(gè)性化的教育，以改善病人自我管理狀況。Kimmel[29]指出，過去糖尿病腎病病人的研究主要注重于提高病人的生存率，如今則注重于病人社會支持等因素。曹寧等[30]通過對67例病人社會支持現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)查顯示，病人及家屬社會支持利用度較低，并且社會支持正向影響病人自我管理水平。筆者認(rèn)為，醫(yī)護(hù)人員在對糖尿病腎病病人進(jìn)行健康教育的同時(shí)應(yīng)兼顧家庭照顧者，并且加強(qiáng)病人出院后的隨訪和指導(dǎo)。

5　糖尿病腎病病人自我管理行為干預(yù)現(xiàn)狀

5.1國內(nèi)研究現(xiàn)狀目前國內(nèi)開展了部分對糖尿病腎病病人的自我管理行為干預(yù)研究。蘇春燕等[19]對345例糖尿病腎病病人疾病控制現(xiàn)狀進(jìn)行分析，病人血壓、血糖、血脂、腎功能等各項(xiàng)指標(biāo)相互聯(lián)系，相互影響，同時(shí)糖尿病腎病病人普遍存在自我管理水平低下現(xiàn)象，需要通過有效的健康教育和管理來促進(jìn)病人的自我管理，從而延緩病情進(jìn)展。賈煥香[31]對60例糖尿病腎病行腹膜透析治療病人分組進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，干預(yù)組采用多專業(yè)合作護(hù)理干預(yù)模式，對照組采用病人自行管理和家庭照料方式，干預(yù)組病人依從性和營養(yǎng)狀況明顯高于對照組，再入院率明顯低于對照組，說明糖尿病腎病行腹膜透析治療病人通過多專業(yè)合作護(hù)理干預(yù)模式，可明顯提高病人生存質(zhì)量、穩(wěn)定病人病情、減輕病人及家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。熊海霞等[32]對50例糖尿病腎病病人行早期護(hù)理干預(yù)，出院后繼續(xù)給予隨訪和指導(dǎo)，發(fā)現(xiàn)病人6個(gè)月后生活方式得到明顯改善，自我管理能力明顯提高。

5.2國外研究現(xiàn)狀國外對糖尿病腎病病人自我管理行為干預(yù)措施起步較早，干預(yù)方式多種多樣，除了面對面講解知識，使用健康宣傳手冊、指南，還采用集中授課、病人之間互相交流、電話隨訪等策略。有研究顯示：醫(yī)護(hù)人員與病人首先建立良好的互信關(guān)系，在此基礎(chǔ)上運(yùn)用通俗易懂的語言告知病人及家屬糖尿病腎病的原因、機(jī)制及如何進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，可以有效地緩解糖尿病腎病病人的病情進(jìn)展，實(shí)現(xiàn)病人從住院到出院的無縫隙交接[33]。Byun等[25]研究發(fā)現(xiàn)：及早對糖尿病病人開展健康教育，尤其是長期患有糖尿病的病人，指導(dǎo)其篩查和識別與糖尿病腎病有關(guān)的危險(xiǎn)因素，進(jìn)一步確定糖尿病腎病病人飲食建議的指南，減少焦慮和抑郁對自我管理行為的影響，可以有效提高治療效果，提升生活質(zhì)量。因此，盡早地對糖尿病腎病病人進(jìn)行早期護(hù)理干預(yù)，開展健康教育和生活方式干預(yù)，糖尿病腎病病人及家屬接受教育后能系統(tǒng)掌握自我管理的基本知識，提高治療依從性，不僅可減輕家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也可緩解社會醫(yī)療資源壓力。

6　存在的問題及展望

隨著糖尿病腎病病人數(shù)量的增加，提高糖尿病腎病病人自我管理能力勢在必行。糖尿病腎病的復(fù)雜病情、高發(fā)病率和綜合治療要求病人做好自我管理，以此提高病人生活質(zhì)量、降低住院率及減少醫(yī)療費(fèi)用。目前國內(nèi)糖尿病腎病病人的自我管理研究尚處于起步階段，存在很多研究空白，例如如何組建對病人健康教育及長期隨訪的最佳團(tuán)隊(duì)，糖尿病腎病病人自我管理的測評尚無統(tǒng)一公認(rèn)的量表，護(hù)理干預(yù)措施也缺乏完善的理論依據(jù)等。而國外對糖尿病腎病病人的自我管理行為以理論為基礎(chǔ)，干預(yù)內(nèi)容合理，干預(yù)措施多樣，設(shè)計(jì)也比較嚴(yán)謹(jǐn)，評價(jià)方式公正、科學(xué)。以后的研究需要借鑒國外經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)結(jié)合我國國情，積極開發(fā)和引進(jìn)適合我國糖尿病腎病病人的自我管理評價(jià)工具；針對糖尿病腎病病人自我管理的影響因素，借助相關(guān)基礎(chǔ)理論構(gòu)建健康教育體系，加大對臨床前瞻性研究，從而尋求提高糖尿病腎病病人自我管理水平的有效方法。

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(本文編輯范秋霞)

Research progress on influencing factors of self management of patients with diabetic nephropathy

Zhou Hongyu

(Jiangyin Affiliated Hospital of Southeast Medical University,Jiangsu 214400 China)

周紅玉，主管護(hù)師，本科，單位：214400，東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬江陰醫(yī)院。

引用信息周紅玉.糖尿病腎病病人自我管理影響因素研究進(jìn)展[J].護(hù)理研究，2016，30(9B)：3217-3219.

R473.58

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2016.26.006

1009-6493(2016)09B-3217-03

2015-12-14；

2016-06-10)