牛瑞紅，武愛萍，吳雅芳，徐建萍

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胃癌術后營養(yǎng)支持治療研究進展

牛瑞紅，武愛萍，吳雅芳，徐建萍

介紹了營養(yǎng)支持策略的變遷、胃癌術后營養(yǎng)支持方式的選擇，并從醫(yī)學營養(yǎng)治療、適度營養(yǎng)支持方面提出新的營養(yǎng)支持觀點。

胃癌；營養(yǎng)支持；腸內營養(yǎng)；腸外營養(yǎng)；快速康復外科

根據(jù)世界衛(wèi)生組織的統(tǒng)計及2012年中國腫瘤登記年報數(shù)據(jù)顯示，胃癌作為消化系統(tǒng)發(fā)病率最高的惡性腫瘤，其發(fā)病率位居第2位，死亡率為第3位[1]。2012年，我國胃癌死亡病例32.5萬人，死亡率為21.9/10萬[2]。胃癌主要的癥狀是消化道癥狀，常見癥狀包括上腹部疼痛、惡心、嘔吐、吞咽困難、嘔血、黑便、早飽等，隨之而來的也是營養(yǎng)問題的高發(fā)生率[3]。有研究表明：營養(yǎng)問題也是導致胃癌病人最終死亡的主要原因[4]。目前臨床治療仍以手術切除為主，無論是全胃切除或近端及遠端次全切除(Billroth Ⅰ，BillrothⅡ吻合)，對病人的消化吸收功能均產(chǎn)生不同程度的影響[5]。由于大多數(shù)胃癌病人術前已存在不同程度的營養(yǎng)不良和免疫功能減退，加之手術原因，術后營養(yǎng)不良程度尤為明顯，因此，術后合理、規(guī)范的營養(yǎng)支持治療對病人快速康復、減少術后并發(fā)癥、縮短住院時間、降低住院費用、減輕經(jīng)濟負擔至關重要[6]。

1　營養(yǎng)支持策略的變遷

對營養(yǎng)支持的認識是一個不斷探索的過程。初期，營養(yǎng)支持僅僅是為了提供能量、蛋白質，20世紀70年代初，營養(yǎng)支持重在維持病人的氮平衡，保持瘦肉體，經(jīng)過近40年的臨床實踐及研究的不斷深入，營養(yǎng)支持并不只是提供營養(yǎng)，更具有免疫調控、減輕氧化應激、維護胃腸功能與結構、降低炎癥反應的作用，從而維護細胞、組織器官的功能，促進病人康復，提高病人的生存率，其效應較初期有明顯的擴大[7]。因此，近年來有學者認為：應把“營養(yǎng)支持(nutrition support)”改稱“營養(yǎng)治療(nutrition therapy)”更為合適[8-9]。2009年，美國腸外腸內營養(yǎng)學會發(fā)表的有關指南中已經(jīng)用上了“營養(yǎng)支持治療(nutrition support therapy)”一詞[10-11]。伴隨著營養(yǎng)支持的發(fā)展趨勢，營養(yǎng)途徑的“金標準”也在相應發(fā)生改變。

1.1腸外營養(yǎng)(PN)階段20世紀70年代當病人需要營養(yǎng)支持時首選腔靜脈營養(yǎng)。在這之前，雖然腸外營養(yǎng)已經(jīng)在歐美普遍應用于臨床，但并無有效的腸外營養(yǎng)支持方法，Dudfiek與Wilmore提出的“靜脈高營養(yǎng)”(intravenous hyperalim entation)方法的臨床實施，是臨床營養(yǎng)支持的一個轉折點。美國Sribner和法國Solasso曾將其稱之為“人工胃腸”，在臨床上也得到普遍應用。我國到1971年有了比較規(guī)范的腸外營養(yǎng)支持，但在某些單位出現(xiàn)了過度應用和應用不足的現(xiàn)象。隨著臨床實踐經(jīng)驗的增多，全腸外營養(yǎng)有不足之處，并出現(xiàn)了一系列并發(fā)癥(與導管有關的并發(fā)癥如血行感染、代謝并發(fā)癥等)。20世紀80年代選擇輸注營養(yǎng)途徑的金標準是“當病人需要營養(yǎng)支持時，首選周圍靜脈營養(yǎng)”。由于并發(fā)癥的增多，醫(yī)生減少了腔靜脈置管的應用，重新恢復使用周圍靜脈營養(yǎng)。同時，就危重病人的營養(yǎng)支持研究發(fā)現(xiàn)，腸道不僅有消化、吸收營養(yǎng)的功能，還具有屏障、免疫及內分泌功能。應用全腸外營養(yǎng)可致腸黏膜廢用、萎縮、屏障功能出現(xiàn)障礙，反之，腸內營養(yǎng)和腸道黏膜細胞的直接接觸，促進腸黏膜上皮細胞的增生、修復和維護腸黏膜屏障的功能。其屏障功能由黏膜屏障、免疫屏障和生物屏障3部分組成。另外，腸內營養(yǎng)還具有促進門靜脈循環(huán)、膽囊收縮、增加腸系膜和肝臟血流、腸蠕動、分泌胃腸道激素的功能[12]。

1.2腸內營養(yǎng)(EN)階段當腸道有功能且能安全使用時采用腸內營養(yǎng)支持。國內外文獻報道首選腸內營養(yǎng)的合理性[13]。我國腸外腸內營養(yǎng)臨床指南(2006版)、歐洲(ESPEN2006)[14]、美國(ASPEN 2009)[11]、膿毒癥治療指南(Shoch 2012)[15]均提出首選腸內營養(yǎng)。國外有多篇隨機對照研究報道均表明腸內營養(yǎng)優(yōu)于腸外[16-18]。國內也有多篇Meta分析表明腸內營養(yǎng)支持更利于病人術后的康復[19-22]。雖然腸內營養(yǎng)的優(yōu)點已得到了充分的認識，但在臨床實踐過程中腸內營養(yǎng)也出現(xiàn)了一些并發(fā)癥，如胃腸道并發(fā)癥(腹瀉、惡心、嘔吐等)、代謝并發(fā)癥(脫水、肝功能異常等)、感染并發(fā)癥(吸入性肺炎)、精神心理并發(fā)癥、機械并發(fā)癥。

1.3聯(lián)合營養(yǎng)階段選擇的標準是“采用全營養(yǎng)支持，首選腸內營養(yǎng)，必要時腸內與腸外營養(yǎng)聯(lián)合應用”。由于在腸內營養(yǎng)的使用中發(fā)現(xiàn)了并發(fā)癥的發(fā)生，還有腸內營養(yǎng)很難在1周內快速地達到營養(yǎng)需要全量，會導致熱量補充的缺乏[23]。因此，提出了雙模式營養(yǎng)支持即聯(lián)合營養(yǎng)的概念，即早期實施腸內營養(yǎng)，腸內營養(yǎng)不足部分由腸外營養(yǎng)補充，直到腸內營養(yǎng)達到目標量[24]。

2　胃癌術后營養(yǎng)支持方式的選擇

胃癌術后營養(yǎng)支持包括腸外營養(yǎng)和腸內營養(yǎng)。腸外營養(yǎng)經(jīng)中心靜脈或周圍靜脈供給，腸內營養(yǎng)經(jīng)鼻胃管、鼻腸管、胃造口、空腸造口、口服等途徑供給。由于鼻胃管和鼻腸管創(chuàng)傷小可優(yōu)先考慮。近代營養(yǎng)支持治療的原則，只要腸道有功能就應首選腸內營養(yǎng)[25]。有研究表明：小腸的蠕動、消化和吸收功能通常在術后12 h～24 h即可恢復[26]。鄭玉賢[27]認為：小腸的功能通常在術后幾小時即已恢復正常。秦環(huán)龍等[28]認為：小腸蠕動和腸鳴音在胃腸手術后2 h就可恢復，術后6 h～12 h小腸就能接受營養(yǎng)物質的輸入。現(xiàn)代胃腸動力學研究認為：將術后1 d內給予腸內營養(yǎng)定義為早期腸內營養(yǎng)(EEN)。早期腸內營養(yǎng)不僅可促進胃癌術后胃腸功能的盡早恢復，還可顯著改善術后病人營養(yǎng)狀況，有利于病人腸道功能的恢復，可以降低術后并發(fā)癥的發(fā)生率，是一種胃癌病人術后有效、安全的營養(yǎng)支持方式[29]。有研究表明：腸內營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)是胃癌術后營養(yǎng)支持治療不可缺少的兩條途徑。腸外營養(yǎng)聯(lián)合腸內營養(yǎng)應用有相互補充的作用[30]，腸內外營養(yǎng)聯(lián)合應用可促使病人術后胃腸功能早期恢復和蛋白質合成，促進免疫功能恢復；對于并發(fā)癥的發(fā)生、肝功能的損害均小于腸外營養(yǎng)的單獨使用[31-32]。腸外營養(yǎng)與腸內營養(yǎng)序貫營養(yǎng)支持符合病人的病理、生理需求，腸內營養(yǎng)較腸外營養(yǎng)更有助于改善胃癌根治術后病人的營養(yǎng)狀況[33]，但在不能耐受早期腸內營養(yǎng)治療的胃癌病人，腸外營養(yǎng)可作為首選的營養(yǎng)支持方式，或腸內營養(yǎng)不能達到目標劑量的情況下，給予補充性腸外營養(yǎng)對胃癌病人的恢復更有利[34]。序貫性營養(yǎng)的目的是將兩者的優(yōu)點結合，營養(yǎng)成分互補，同時可減少各自使用后的并發(fā)癥，腸外營養(yǎng)為機體提供必要的營養(yǎng)底物，增加機體的能量儲備，減少瘦體組織的丟失，而提供腸內營養(yǎng)可改善腸道功能，保護腸黏膜屏障，防止腸功能衰竭而啟動的多器官功能衰竭(MOF)[35]。在循證醫(yī)學的實踐中，不僅需要臨床經(jīng)驗，依靠醫(yī)療證據(jù)，還需考慮病人的意愿和價值取向。Scolapio等[36]通過標準問卷測試病人對腸外營養(yǎng)和管飼腸內營養(yǎng)的偏好，發(fā)現(xiàn)病人普遍對管飼腸內營養(yǎng)有不適感，希望使用腸外營養(yǎng)的人明顯較多，分析表明舒適度也是影響選擇營養(yǎng)支持方式的因素之一。

3　對腸外營養(yǎng)、腸內營養(yǎng)展望

國內外對腸外營養(yǎng)的應用已日漸成熟，20世紀80年代起，國內學者認識到營養(yǎng)支持應結合胃腸道功能及黏膜屏障。因此，對生長激素、長鏈脂肪、中長鏈脂肪、谷氨酰胺雙肽藥物的應用和認識有了進一步加深。90年代后，國內對腸外營養(yǎng)途徑經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管(PICC)和對經(jīng)皮內鏡下胃造口或空腸造口均有研究和應用[37]。 近年來，更多的是對腸內營養(yǎng)的研究，包括腸內營養(yǎng)的適應證、禁忌證、早期腸內營養(yǎng)時機、輸注途徑、投給方法、支持制劑的選擇、并發(fā)癥以及病人術后恢復中的作用?！?008年版中國臨床診療指南》中對術后營養(yǎng)支持開始的時機推薦如下：手術后應盡早開始正常食物攝入或腸內營養(yǎng)，在術后24 h內對需要的病人進行管飼營養(yǎng)。腸內營養(yǎng)支持途徑的推薦意見：對腹部手術的病人，管飼營養(yǎng)裝置推薦放置較細的空腸造瘺管或鼻腔腸管。腸內營養(yǎng)投給方法有一次性投給、間歇性重力滴注和連續(xù)性經(jīng)泵滴注、循環(huán)輸注4種方式。對腸內營養(yǎng)支持制劑的選擇，添加核苷酸、精氨酸、谷氨酰胺、ω-3 脂肪酸的腸內營養(yǎng)是否使病人受益尚存在很大的爭議[38]。早期腸內營養(yǎng)對術后營養(yǎng)指標及免疫功能有積極作用，促進術后病人腸道功能的恢復，在胃癌術后并發(fā)癥的治療過程中也發(fā)揮著十分重要的作用[39]。

腸外營養(yǎng)輸注途徑：臨床常用的腸外營養(yǎng)配方全合一溶液，臨床上70%的病人經(jīng)周圍靜脈輸注可耐受。臨床診療指南推薦方案如下：經(jīng)周圍靜脈緩慢輸注能夠耐受常規(guī)能量與蛋白質密度的腸外營養(yǎng)配方全合一溶液，但連續(xù)輸注時間不超過10 d，當>10 d建議采用中心靜脈(CVC)或PICC。成人病人應綜合考慮病人的病情、血管條件、有無靜脈炎、操作者置管技術和熟練程度，謹慎決定置管方式。周圍靜脈首選上肢遠端部位，PICC首選肘窩區(qū)，CVC首選鎖骨下靜脈。小劑量肝素可有效預防導管堵塞，長期腸外營養(yǎng)建議選用硅膠、聚亞胺酯材料。目前，國內外進行腸內營養(yǎng)的方案很多，但輸入策略、輸注過程中對溫度、速度、濃度、量、病人的體位等參數(shù)設置不盡相同，并且缺乏足夠的醫(yī)學證據(jù)，一些臨床醫(yī)生僅憑直覺、感覺或視覺來判斷是否給病人使用腸內營養(yǎng)，重點關注的是病人每天滴入多少腸內營養(yǎng)液，不考慮其吸收了多少營養(yǎng)；使用腸內營養(yǎng)的同時還在用生長抑素，或使用腸內營養(yǎng)的同時還在進食等。按目前現(xiàn)狀，腸內營養(yǎng)的規(guī)范化仍是亟待解決的問題[40]。因此，腸外營養(yǎng)、腸內營養(yǎng)應在循證醫(yī)學的基礎上應用，腸外營養(yǎng)、腸內營養(yǎng)的規(guī)范化應用應以中華醫(yī)學會腸外腸內營養(yǎng)學分會(CSPEN)臨床診療指南為依據(jù)。團隊管理模式是我國腸外營養(yǎng)、腸內營養(yǎng)臨床應用的發(fā)展方向，形成專業(yè)的腸外營養(yǎng)、腸內營養(yǎng)醫(yī)師、藥師、營養(yǎng)師和護師四位一體的營養(yǎng)支持小組，加之家屬和社會的支持，對術后病人康復起到積極作用。腸外營養(yǎng)、腸內營養(yǎng)新制劑的開發(fā)及應用，目前臨床上應用的一些腸外營養(yǎng)、腸內營養(yǎng)制劑，價格普遍較高且缺乏效用依據(jù)，某些特定疾病缺少專用制劑。

4　新觀點

4.1醫(yī)學營養(yǎng)治療是指臨床條件下對特定疾病采取的營養(yǎng)治療措施，包括對病人進行個體化營養(yǎng)評估(營養(yǎng)風險篩查及營養(yǎng)評定)、診斷以及營養(yǎng)治療方案的制訂、實施及監(jiān)測[41]。胃癌病人常伴有不同程度的營養(yǎng)不良，術后采取快速康復外科新理念，從代謝及營養(yǎng)的角度考慮，包括術后盡早恢復經(jīng)口喂養(yǎng)、將營養(yǎng)治療整合到病人的整體管理中、血糖的有效管理、減少能加重應激所致分解代謝或胃腸道功能損傷的因素、早期活動[3]。對胃癌術后營養(yǎng)支持方式進行不斷改良簡化，糾正傳統(tǒng)處理方法的缺陷，提供一種更有效、更安全、更先進、更經(jīng)濟的個體化營養(yǎng)支持方案。

4.2適度營養(yǎng)支持黎介壽[13]院士認為：危重癥病人的營養(yǎng)支持，并非越早越足量越好，應重視機體貯備及腸代償機制的發(fā)揮，重視腸功能與腸道微生態(tài)的研究，營養(yǎng)支持可能通過影響微生態(tài)進而改變機體的代謝，提倡適度營養(yǎng)支持的概念。

5　小結

胃癌病人術后營養(yǎng)支持治療的臨床應用價值毋庸置疑，也是術后獲得營養(yǎng)最有效的途徑。在臨床應用中決不能盲目照搬，應當結合醫(yī)生的臨床經(jīng)驗，充分考慮病人的意愿，針對病人和疾病的特定情況，彈性地應用循證醫(yī)學證據(jù)，制定合理的營養(yǎng)支持方案，使臨床營養(yǎng)支持更加完善。21世紀的醫(yī)學策略強調個體化，因為服務的對象是人，是有生命的機體，有著很強的個性。個體化也是循證醫(yī)學經(jīng)典定義的內容：慎重、準確和明智地將當前所獲得的研究依據(jù)、醫(yī)師個人專業(yè)技能和臨床經(jīng)驗、病人的價值和愿望，三者完美地結合，制訂病人最優(yōu)的治療措施。

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(本文編輯范秋霞)

Research progress on nutrition support therapy for gastric cancer patients after operation

Niu Ruihong,Wu Aiping,Wu Yafang,et al

(Shanxi Medical University,Shanxi 030001 China)

牛瑞紅，護師，碩士研究生在讀，單位：030001，山西醫(yī)科大學；武愛萍、吳雅芳、徐建萍(通訊作者)單位：030012，山西省人民醫(yī)院。

引用信息牛瑞紅，武愛萍，吳雅芳，等.胃癌術后營養(yǎng)支持治療研究進展[J].護理研究，2016，30(9B)：3212-3214.

R473.73

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2016.26.004

1009-6493(2016)09B-3212-03

2015-11-04；

2016-06-28)