鄭　偉，陳　鑫，王建榮

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老年慢性病病人醫(yī)院—家庭過渡期護(hù)理模式研究進(jìn)展

鄭偉，陳鑫，王建榮

介紹了醫(yī)院—家庭過渡期的定義，總結(jié)了不同醫(yī)院—家庭過渡期護(hù)理模式的特點(diǎn)及存在問題，指出應(yīng)根據(jù)現(xiàn)實(shí)情況及設(shè)施條件，選擇適合需求及現(xiàn)狀的更加高效、無縫隙的護(hù)理模式，以實(shí)現(xiàn)老年慢性病病人由醫(yī)院向家庭的完美過渡。

老年人；慢性?。贿^渡期護(hù)理模式；研究

隨著人口老齡化日益加劇和不良生活方式的增加，老年慢性病病人比例逐步上升。2013年我國65歲以上老年人慢性病患病率為53.99%。多種原因?qū)е侣圆∵w延不愈、反復(fù)發(fā)作、多次入院、醫(yī)療費(fèi)用增加、健康結(jié)局惡化[1-2]。國內(nèi)外通過大量相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，老年病人從醫(yī)院向家庭過渡時(shí)期護(hù)理服務(wù)的脫節(jié)和不足與病人出院后不良結(jié)局的高發(fā)生率有關(guān)，其再次入院率升高，其中有1/4～1/3病人的再次住院是能夠提前預(yù)防的[3-10]?；加新圆〉睦夏耆嗽诔鲈汉笥袠O高的再入院風(fēng)險(xiǎn)，而可預(yù)防的再入院及健康狀況的下降是可以通過綜合醫(yī)院—家庭過渡期護(hù)理計(jì)劃及合作來避免的[2]。

1　醫(yī)院—家庭過渡期護(hù)理

過渡是一個(gè)時(shí)期從一種狀態(tài)、形式、活動(dòng)轉(zhuǎn)變到另外一種狀態(tài)、形式、活動(dòng)的過程。病人在經(jīng)歷不同級(jí)別護(hù)理的同時(shí)經(jīng)歷著多種過渡[11]：醫(yī)院—家庭、門診—家庭、機(jī)構(gòu)—醫(yī)院、急診—病房過渡，等等。醫(yī)院—家庭過渡期，從時(shí)間上劃分貫穿于病人住院期間醫(yī)院向家庭轉(zhuǎn)運(yùn)期間及在家中的康復(fù)階段整個(gè)過程。此階段有時(shí)限性[12]，但國內(nèi)外各項(xiàng)研究對醫(yī)院-家庭過渡期的時(shí)間界定均不統(tǒng)一，延續(xù)到出院后2周至1年不等。致力于從事過渡期護(hù)理研究的美國賓夕法尼亞大學(xué)護(hù)理學(xué)院的Naylor等[13]在近期的訪談中曾將醫(yī)院—家庭過渡期定義為出院前期至出院后2個(gè)月。此階段病人處于極為脆弱和不穩(wěn)定的狀態(tài)，可能遭受功能喪失、疼痛、焦慮、精神錯(cuò)亂等癥狀，病人和其照護(hù)者常常對面臨的情況和過渡過程中的環(huán)境及角色轉(zhuǎn)換沒有做好充分的準(zhǔn)備。因此，醫(yī)院—家庭過渡期護(hù)理的主要目的在于使病人更加平穩(wěn)、安全、有效地由醫(yī)院向家庭過渡[14]。

2　醫(yī)院—家庭過渡期護(hù)理模式的發(fā)展

過渡期護(hù)理模式(transitional care model，TCM)是指當(dāng)病人在疾病治療與康復(fù)階段由于診療環(huán)境和護(hù)理需求的改變，需要在各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)之間進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)與過渡[11]。其最早應(yīng)用于極低體重新生兒，隨后擴(kuò)展到對剖宮產(chǎn)術(shù)后、子宮切除術(shù)后、高風(fēng)險(xiǎn)懷孕婦女的照顧以及有外科手術(shù)和心臟疾病的老年病人[15]。醫(yī)院—家庭過渡期護(hù)理模式1994年由美國賓夕法尼亞大學(xué)的Naylor等[16]對老年病人實(shí)施綜合出院計(jì)劃的一項(xiàng)研究中首次進(jìn)行了探討。在之后的20多年來，世界各國的研究人員在老年慢性病病人的醫(yī)院—家庭過渡期護(hù)理方面均做了相關(guān)研究，從多個(gè)角度開展護(hù)理干預(yù)[17-19]，形成較為成熟的模式有Naylor博士等研究的過渡期護(hù)理模式、Coleman團(tuán)隊(duì)研究的護(hù)理過渡計(jì)劃模式(care transitions intervention program，CTI)、美國住院醫(yī)師協(xié)會(huì)的Project安全過渡優(yōu)化護(hù)理結(jié)果計(jì)劃模式(better outcomes for older adults through safe transitions，BOOST)、波士頓大學(xué)醫(yī)學(xué)中心的出院再啟動(dòng)計(jì)劃模式(project re-engineered discharge，RED)[20].其中，以Naylor等[13]研究的TCM通過不斷試驗(yàn)與修訂，其目標(biāo)人群和工作內(nèi)容得到不斷完善與擴(kuò)充，逐漸被廣泛應(yīng)用，并被美國政府作為開展相關(guān)社會(huì)項(xiàng)目的最高行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。

3　醫(yī)院—家庭過渡期護(hù)理模式的框架構(gòu)成及其特點(diǎn)

3.1TCM護(hù)理模式過渡期護(hù)理模式由過渡期護(hù)士(transitional care nurse，TCN)，一般為高級(jí)實(shí)踐護(hù)士(advanced practice nurse，APN)為主導(dǎo)的多學(xué)科綜合團(tuán)隊(duì)對病人及照護(hù)者進(jìn)行干預(yù)。通過住院期間對病人進(jìn)行綜合的護(hù)理評(píng)估，制訂基于循證的護(hù)理計(jì)劃，在整個(gè)過渡期通過家訪、電話隨訪等途徑給予監(jiān)督、教育和指導(dǎo)。在此過程中，護(hù)士起主要的協(xié)調(diào)和主導(dǎo)作用[14]。注重護(hù)士與醫(yī)生的合作、護(hù)士與病人及照護(hù)者的合作，使醫(yī)院護(hù)理與過渡期護(hù)士提供的過渡期護(hù)理具有連續(xù)性，以達(dá)到長期照護(hù)的目的。既要將病人視為整體的人，綜合考慮病人的需求，又要針對每個(gè)病人的不同特點(diǎn)，體現(xiàn)個(gè)性化護(hù)理。將病人、家屬及照護(hù)者視作整個(gè)團(tuán)隊(duì)的成員，提供教育和支持，并注意與病人及照護(hù)者的溝通方式，著重提高病人及照護(hù)者的理解能力、管理能力以及及時(shí)發(fā)現(xiàn)和早期識(shí)別健康風(fēng)險(xiǎn)的能力。預(yù)防導(dǎo)致再入院不良事件的發(fā)生[12，21]。TCM的應(yīng)用有效降低了老年慢性病人的再入院率及急診到訪次數(shù)，節(jié)省了住院費(fèi)用。

3.2CTI護(hù)理模式CTI護(hù)理模式是基于綜合護(hù)理計(jì)劃的，由熟悉掌握病人病情及健康目標(biāo)培訓(xùn)的醫(yī)師參與的模式。該模式從住院期間的訪視開始，出院后立即家訪以及后續(xù)3次電話隨訪對病人進(jìn)行教育指導(dǎo)，由高級(jí)實(shí)踐護(hù)士、注冊護(hù)士及社工完成，持續(xù)到病人出院后4周。通過使用由病人維護(hù)的健康管理檔案(內(nèi)容包括藥物使用清單、所存在的健康問題及生命體征指標(biāo))，著重加強(qiáng)病人對疾病的自我管理，同時(shí)增強(qiáng)病人理解能力，關(guān)注和識(shí)別引起健康狀況惡化的不良事件[22]。研究結(jié)果顯示：CTI護(hù)理模式的應(yīng)用明顯降低了病人再入院率，使病人達(dá)到自我癥狀管理及功能康復(fù)，且有效節(jié)省了經(jīng)濟(jì)資源[23]。

3.3Project BOOST模式Project BOOST模式是本著提高質(zhì)量的原則，實(shí)施基于循證的醫(yī)療護(hù)理，優(yōu)化出院過程，使病人面臨的問題最小化[24]。本項(xiàng)目由John A.Hartfor基金提供資助，利用在線資源中心設(shè)置60個(gè)網(wǎng)點(diǎn)，提供為期1年的適時(shí)的專家咨詢和指導(dǎo)。該模式共包含5個(gè)要素：綜合的干預(yù)實(shí)施，綜合的應(yīng)用指導(dǎo)，縱向的技術(shù)支持提供面對面的指導(dǎo)，通過各網(wǎng)點(diǎn)間的溝通交流實(shí)現(xiàn)互相學(xué)習(xí)與合作，擁有龐大的網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)中心。Project BOOST模式的應(yīng)用降低了病人30 d再入院率，在醫(yī)院—家庭過渡期創(chuàng)造了符合老年人需求的靈敏且易于接受的環(huán)境[25]。

3.4Project RED模式出院再啟動(dòng)計(jì)劃模式利用網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，創(chuàng)新性使用“虛擬病人倡導(dǎo)者”的出院計(jì)劃，充分利用計(jì)算機(jī)生成的病人信息進(jìn)行整合，形成一套基于網(wǎng)絡(luò)的醫(yī)院—家庭過渡期護(hù)理體系。其組成部分包括：診斷、教育、出院后的護(hù)理指導(dǎo)及應(yīng)急計(jì)劃、出院小結(jié)的傳送及鞏固性電話隨訪。Project RED模式的應(yīng)用使病人再入院率降低及急診到訪次數(shù)、健康花費(fèi)減少[26]。該模式雖然沒有與病人的直接面對及身體接觸，但并不影響病人與護(hù)理人員之間的互動(dòng)，有其靈活性和適應(yīng)性。

4　展望

4.1合作共性醫(yī)院—家庭過渡期護(hù)理模式盡管設(shè)計(jì)不同，但目的都是與病人及其家庭、照護(hù)者采取合作的方式共同管理和解決健康問題，有出院指導(dǎo)或出院計(jì)劃，為老年慢性病病人及其家人、照護(hù)者提供用藥指導(dǎo)和健康教育。在醫(yī)院—家庭過渡期使用這些護(hù)理模式可以幫助他們早期識(shí)別和解決健康狀況，預(yù)防潛在并發(fā)癥，降低再入院率，減少相關(guān)費(fèi)用。另外，以上4種護(hù)理模式具有在不同條件下為病人及其家人、照護(hù)者在自我護(hù)理及安全管理方面健康賦權(quán)的潛能[27]。

4.2存在差異盡管通過綜合的出院計(jì)劃及合作模式能夠減少再入院次數(shù)，即使運(yùn)用相同的醫(yī)院—家庭過渡期護(hù)理模式，因?yàn)榉?wù)人群的差異、結(jié)果測量的不同、經(jīng)濟(jì)條件的限制、隨訪程度的不同等，其效果也不盡相同。不同的模式有不同的基礎(chǔ)，有的基于醫(yī)院，有的基于家庭，有的基于其他健康機(jī)構(gòu)[28]。隨著人口老齡化日益加劇，慢性病也成為我們面對的主要健康問題，照護(hù)需求也變得越來越普遍。因此，盡管方式不同，只要能夠改善老年慢性病病人醫(yī)院—家庭過渡期的健康結(jié)局，就應(yīng)求同存異，一旦確定其護(hù)理需求都應(yīng)該為其實(shí)施過渡期護(hù)理。

4.3局限性健康認(rèn)知能力是個(gè)體獲得、加工、理解基本健康信息、服務(wù)需求，并做出恰當(dāng)?shù)慕】禌Q定的能力，是每個(gè)成功的過渡期護(hù)理模式所必需的條件，它包括：清晰的口頭表達(dá)、視聽能力、計(jì)數(shù)能力、記憶力及對網(wǎng)絡(luò)信息的認(rèn)知能力。但不幸的是，對于老年慢性病病人來說這些能力都成為一種挑戰(zhàn)。很大一部分65歲以上的老年慢性病人，由于文化水平不同、身體狀況不同，認(rèn)知水平也不相同。有的老年人不僅不能清楚地認(rèn)知，有的甚至有認(rèn)知功能障礙[29]?；诂F(xiàn)代化網(wǎng)絡(luò)技術(shù)、云平臺(tái)、手機(jī)APP的各種先進(jìn)技術(shù)的使用受到限制，護(hù)理人員與病人進(jìn)行溝通交流的效率也受到影響。因此，護(hù)理人員要根據(jù)其認(rèn)知水平及文化背景，與其家人、照護(hù)者一起制定符合需求的護(hù)理計(jì)劃，做到有效的溝通。

4.4發(fā)展方向隨著人口老齡化加劇及慢性病發(fā)病率的不斷上升，做好醫(yī)院—家庭過渡期護(hù)理仍是護(hù)理人員要面對的一個(gè)挑戰(zhàn)。我們應(yīng)根據(jù)現(xiàn)實(shí)情況及設(shè)施條件，選擇適合需求及現(xiàn)狀更加高效、無縫隙的護(hù)理模式，以提高醫(yī)院—家庭過渡期的護(hù)理質(zhì)量，減少病人的再入院率及醫(yī)療費(fèi)用，改善健康結(jié)局，滿足病人及其家人、照護(hù)者的需求[30]。什么樣的過渡期護(hù)理模式能夠符合標(biāo)準(zhǔn)，更加有效，仍有待于將來進(jìn)一步研究。需要通過護(hù)理人員的不斷努力和完善，實(shí)現(xiàn)老年慢性病病人由醫(yī)院向家庭的完美過渡。

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(本文編輯范秋霞)

Research progress on hospital-family transitional care model for the elderly patients with chronic disease

Zheng Wei，Chen Xin，Wang Jianrong

(General Hospital of PLA，Beijing 100853 China)

It introduced the definition of the hospital-family transition care model.And it summarized characteristics and existed problems of different hospital-family transition care models.It pointed out that we should choose the more efficient and crackless nursing model according to the reality and facilities，so as to realized the perfect transition from hospital to family of the elderly patients with chronic diseases.

elderly;chronic disease;transitional care model;research

軍隊(duì)保健任務(wù)課題，編號(hào)：13BJZ54。

鄭偉，主管護(hù)師，碩士研究生，學(xué)習(xí)單位：100853，中國人民解放軍總醫(yī)院(工作單位：中國人民解放軍第八十九醫(yī)院)；陳鑫、王建榮(通訊作者)單位：100853，中國人民解放軍總醫(yī)院。

引用信息鄭偉，陳鑫，王建榮.老年慢性病病人醫(yī)院—家庭過渡期護(hù)理模式研究進(jìn)展[J].護(hù)理研究，2016，30(9B)：3209-3211.

R473.59

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2016.26.003

1009-6493(2016)09B-3209-03

2016-01-11；

2016-08-10)