蔡宗宗　何　婷　朱　姣　安　娜

(天津中醫(yī)藥大學(xué)2012級碩士研究生，天津　300193)

代二慶老師治療慢性萎縮性胃炎經(jīng)驗※

蔡宗宗何婷朱姣安娜

(天津中醫(yī)藥大學(xué)2012級碩士研究生，天津300193)

【摘要】介紹代二慶老師應(yīng)用中醫(yī)藥診治慢性萎縮性胃炎(CAG)的臨床經(jīng)驗，從情志不暢、飲食不調(diào)兩方面認(rèn)識其病因病機(jī)，從顧護(hù)陽氣、調(diào)暢氣機(jī)、臨證方藥三方面對其辨證論治，同時提出相應(yīng)的預(yù)防調(diào)攝措施。

【關(guān)鍵詞】慢性?。晃秆?，萎縮性；中醫(yī)療法；名醫(yī)經(jīng)驗；代二慶

代二慶(1969—)，男，醫(yī)學(xué)博士，中國人民武裝警察部隊后勤學(xué)院附屬醫(yī)院主任中醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師。代老師早年師從高金亮、袁紅霞等多位津城名醫(yī)，尊《傷寒論》為宗，善用經(jīng)方，臨床20余載，在診治脾胃病尤其是慢性萎縮性胃炎(chronic atrophic gastritis，CAG)上有獨(dú)到見解。我們有幸隨師臨證，將其應(yīng)用中醫(yī)藥治療CAG經(jīng)驗總結(jié)如下。

1病因病機(jī)

CAG是慢性胃炎的一種類型，指胃黏膜上皮遭受反復(fù)損害導(dǎo)致固有腺體減少，伴或不伴纖維替代、腸腺化生和(或)假幽門腺化生的一種慢性胃部疾病[1]。常見的臨床癥狀有食欲不振，消化不良，脘腹脹滿，喛腐吞酸等。中醫(yī)無此病名，將CAG歸于胃脘痛、痞滿、嘈雜、納呆等范疇，病位在胃，與肝、脾關(guān)系密切，由脾胃素虛或情志不暢、飲食不調(diào)、外邪犯胃等病因造成[2]。

代老師根據(jù)多年臨床經(jīng)驗，指出情志不暢和飲食不調(diào)是CAG遷延不愈、反復(fù)發(fā)作的主要原因。葉天士《臨證指南醫(yī)案》曰“肝為起病之源，胃為傳病之所”，李東垣《脾胃論》云“飲食失節(jié)，寒溫不適，脾胃乃傷，此因喜怒憂恐損耗元?dú)猓Y助心火，火與元?dú)獠粌闪?，火勝則乘其土位，此所以病也”。代老師認(rèn)為，當(dāng)今社會人們生活工作節(jié)奏快、壓力大，容易導(dǎo)致肝氣不舒，引起情志不暢；同時肝氣橫逆脾胃，致使中焦氣機(jī)升降失調(diào)，脾失健運(yùn)，胃失和降；再則飲食不調(diào)，或過冷過熱，或過饑過飽，進(jìn)一步造成胃納呆鈍，不能腐熟水谷，進(jìn)而氣血生化乏源，久之則胃絡(luò)失養(yǎng)。

2診治經(jīng)驗

2.1顧護(hù)陽氣代老師遵循張仲景《傷寒論》的重陽奧旨，對扶陽派的“人生立命在于以火立極，治病立法在于以火消陰；病在陰者扶陽抑陰，病在陽者用陽化陰”思想推崇備至，認(rèn)為“陰陽之要，陽密乃固”“陽主陰從”，主張重視陽氣。正如《內(nèi)經(jīng)》所載“正氣存內(nèi)，邪不可干”“五陽已布，疏滌五臟”，只要陽氣充足，就會阻擋邪氣，同時清理體內(nèi)積滯，不留伏邪，不留隱患。代老師臨證所見“陽虛之人十之八九，陰虛之人百不見一”，絕大部分CAG患者因素體陽虛，或治療不當(dāng)，或病情遷延，多有惡寒畏寒、手足不溫、喜溫喜按、舌淡邊齒痕、脈沉細(xì)等不同程度的陽虛癥狀。故在治療CAG的各個階段中注意保護(hù)陽氣，陽氣旺，則精、氣、血、津液盛，脾胃功能強(qiáng)健，一是可使人體陽氣不致于受損，將CAG消除于萌芽狀態(tài)，乃不致于發(fā)病；二是可使臟腑之間相互協(xié)調(diào)、安和，從而阻止CAG的傳變；三是能把握住CAG的進(jìn)一步發(fā)展趨向，增強(qiáng)機(jī)體的康復(fù)能力，使其早日痊愈。

2.2調(diào)暢氣機(jī)人體臟腑、經(jīng)絡(luò)等活動，全賴于氣的升降出入運(yùn)動，張景岳《類經(jīng)》所說“氣之在人，和則為正氣，不和則為邪氣。凡表里虛實，逆順緩急，無不因氣而生，故百病皆生于氣”。代老師重視氣機(jī)，認(rèn)為情志所傷影響氣機(jī)的調(diào)暢，進(jìn)而脾胃受損，是CAG的主要發(fā)病因素之一。氣機(jī)主要關(guān)乎肝、脾、胃3個臟腑。肝為“將軍之官”“罷極之本”，主疏泄，喜條達(dá)，對中焦脾胃乃至全身的氣機(jī)起著協(xié)調(diào)作用。脾胃位居中焦，脾主升清運(yùn)化，胃主受納化濁，是人體氣機(jī)升降之樞。肝失疏泄，肝氣郁結(jié)，“木不疏土”或“木旺克土”，橫逆脾胃，造成脾胃氣機(jī)升降失調(diào)，則清陽之氣不能輸布，后天之精不能歸藏，飲食水谷無法攝入，廢濁糟粕無法排出，繼而損傷脾胃，“久病入絡(luò)”“久病必瘀”，致胃絡(luò)血運(yùn)不暢而成血瘀，代老師認(rèn)為胃絡(luò)血瘀是CAG的特征性病機(jī)。葉天士嘗謂“脾宜升則健，胃宜降則和”，故對CAG的治療在扶正祛邪的同時，需注意疏肝理氣，升清降濁，調(diào)暢氣機(jī)，協(xié)調(diào)肝、脾、胃，促進(jìn)胃絡(luò)血瘀恢復(fù)。

2.3臨證方藥代老師對CAG的認(rèn)識有獨(dú)到見解，認(rèn)為本病不能單純用某一證候來概括，而是以“脾陽虛”與“血瘀”為基本病機(jī)貫穿于整個疾病發(fā)展始終，應(yīng)用理中湯為基礎(chǔ)方以溫中陽，益脾氣，助運(yùn)化，佐以活血祛瘀藥，如寒凝血瘀加川芎、桂枝溫經(jīng)活血，氣滯血瘀加延胡索、郁金行氣活血。隨著疾病的發(fā)展變化及正、邪、虛、實的相互關(guān)系，發(fā)病早期(病變程度較輕)，以血瘀熱毒型(邪實)為主，予活血解毒法，佐以丹參、三棱、莪術(shù)、姜黃、土鱉蟲、白花蛇舌草、蜂房等；發(fā)病中期(病變程度較重)，以熱毒傷陰型(正虛邪實)為主，予養(yǎng)陰清熱法，佐以天花粉、玉竹、沙參、麥門冬、赤芍藥、蒲公英、夏枯草等；發(fā)病后期(病變程度嚴(yán)重)，則屬于氣陰兩虛型(正虛)，予益氣養(yǎng)陰法，佐以人參、太子參、黃精、黃芪、石斛、玄參、山慈姑等。

CAG在上述3個證型外仍有其他臨床表現(xiàn)，代老師以“有是證，用是方”為原則，靈活應(yīng)用經(jīng)方，療效甚佳。兼見胸脅苦滿，心煩喜嘔，口苦咽干者，合用小柴胡湯；兼見心下痞硬，噫氣不除者，合用旋覆代赭湯；兼見胃脘痞滿，惡心嘔吐，腸鳴瀉利者，合用半夏瀉心湯；兼見腹中隱痛，喜溫喜按者，合用小建中湯；兼見脅肋脹悶，脘腹疼痛者，合用四逆散；兼見食后欲吐，干嘔吐涎者，合用吳茱萸湯；兼見憂思過度，梅核氣者，合用半夏厚樸湯；兼見煩驚不眠，一身盡重者，合用柴胡加龍骨牡蠣湯。代老師常將柴胡加龍骨牡蠣湯應(yīng)用到CAG中后期伴有不同程度焦慮或抑郁的患者，屢有奇效。

代老師在藥對使用上亦有心得。常用的有附子與肉桂，前者溫陽散寒、走而不守，后者引火歸原、守而不走，二藥伍用，既走又守，溫補(bǔ)不滯，用于脾腎陽虛者；三棱與莪術(shù)，前者長于破血中之氣，后者善破氣中之血，二藥伍用，氣血雙施，活血化瘀，用于氣滯血瘀者；蠶砂與皂莢，前者和胃化濁、升清防腐，后者降濁潤燥、潤腸通便，二藥伍用，清升濁降，用于清陽不升、濁陰不降者；川楝子與延胡索，前者清肝瀉火、除濕止痛，后者活血散瘀、行氣止痛，二藥伍用，清熱除濕，理氣止痛，用于肝郁化火犯胃者。

3預(yù)防調(diào)攝

中醫(yī)注重“未病先防”，在CAG的防治中，改變不良生活習(xí)慣，加強(qiáng)自我調(diào)攝至關(guān)重要。有慢性淺表性胃炎或幽門螺桿菌(Hp)感染者，未經(jīng)治療或治療不當(dāng)遷延不愈，有逐漸發(fā)展為CAG的傾向，應(yīng)積極治療。有長期吸煙、飲酒史者，尼古丁可使胃酸分泌過多，酒精可致胃黏膜損傷，兩者均有誘發(fā)CAG的可能，平素應(yīng)盡量戒煙忌酒。代老師猶重飲食，認(rèn)為合理膳食是防治CAG的關(guān)鍵，應(yīng)做到五“宜”：宜慢食，可減少粗糙食物對胃黏膜的刺激；宜節(jié)制，切忌暴飲暴食及食無定時；宜衛(wèi)生，減少微生物對胃黏膜的侵害；宜精細(xì)，盡量做到進(jìn)食較精細(xì)、易消化、富有營養(yǎng)；宜清淡，少食肥、甘、厚、膩等食物，少飲濃茶、咖啡。在CAG診治過程中，代老師積極宣教CAG相關(guān)知識，讓患者放下心理負(fù)擔(dān)，穩(wěn)定情緒，避免出現(xiàn)焦慮、抑郁情緒。工作之余，囑患者適當(dāng)參加體育活動，一則緩解壓力，愉悅心情，二則增強(qiáng)體質(zhì)，促進(jìn)疾病恢復(fù)。體虛者，可做一些舒緩柔和運(yùn)動，如慢跑、散步等；體實者，可堅持較大量的運(yùn)動鍛煉，如跑步、游泳等。

4病案舉例

李某，女，50歲。主訴：間斷上腹脹痛6個月余。2012-04-26初診?？淘\：胃脘隱痛，飽脹不適，喜溫喜按，食少納呆，燒心泛酸，偶有惡心嘔吐，胸脅脹滿，心煩易怒，失眠易醒，惡風(fēng)怕冷，四肢不溫，舌淡有齒痕，苔白，脈弦弱。胃鏡示：慢性胃炎；病理示：輕中度CAG伴灶性腸化。西醫(yī)診斷：CAG。中醫(yī)診斷：胃脘痛。證屬脾胃陽虛，肝氣犯胃。治宜溫中健脾，疏肝和胃。處方予理中湯合柴胡加龍骨牡蠣湯加減。藥物組成(免煎顆粒，下同)：干姜15 g，黨參20 g，白術(shù)30 g，炙甘草9 g，附子9 g，肉桂12 g，柴胡15 g，黃芩10 g，桂枝15 g，半夏10 g，茯苓10 g，煅龍骨30 g，煅牡蠣30 g，三棱10 g，莪術(shù)10 g，瓦楞子15 g，海螵蛸15 g，生姜10 g，大棗10 g。日1劑，沸水200～250 mL沖，分早、晚2次溫服。服7劑。藥后癥狀緩解，效不更方，繼服28劑。2012-07-17二診，訴胃脘隱痛消失，飽脹不適、燒心泛酸、惡風(fēng)怕冷明顯減輕，無惡心嘔吐、胸脅脹滿，心情平穩(wěn)，飲食正常，睡眠可，四肢仍有不溫，食少納呆，晨起偶有痰涎，少氣懶言，舌淡有齒痕，苔白膩，脈弦滑。證屬脾胃氣虛，痰濕中阻。治宜補(bǔ)脾益胃，燥濕化痰。予理中湯合桂枝湯加減。藥物組成：干姜15 g，黨參20 g，白術(shù)30 g，炙甘草9 g，桂枝15 g，白芍藥15 g，生姜10 g，大棗10 g，附子9 g，肉桂12 g，三棱10 g，莪術(shù)10 g，瓦楞子10 g，海螵蛸10 g，黃芪20 g，厚樸10 g，半夏10 g，蠶砂10 g，皂莢10 g。服7劑，后又間斷服14劑。因工作原因未能復(fù)診，囑以初診方繼續(xù)服用。2013-05-03，胃鏡示：慢性胃炎；病理示：(胃竇)表淺黏膜輕度慢性胃炎，個別腺體輕度腸化。6個月后隨訪，患者精神良好，未訴不適。

按：初診時患者平素喜食生冷，遷延日久致脾胃陽虛，脾陽虛則運(yùn)化不能，陰寒內(nèi)生，胃陽虛則腐熟無力，通降失施，因此出現(xiàn)胃脘隱痛，飽脹不適，喜溫喜按，食少納呆，惡風(fēng)怕冷，四肢不溫，故用理中湯合附子、肉桂溫中散寒，補(bǔ)脾益胃。肝氣不舒、肝火上炎則胸脅脹滿，心煩易怒，失眠易醒；肝氣犯胃，胃失和降則燒心泛酸，惡心嘔吐，故用柴胡加龍骨牡蠣湯疏肝和胃，重鎮(zhèn)安神；佐以三棱、莪術(shù)活血化瘀，行氣止痛；瓦楞子、海螵蛸和胃止酸，消痞散結(jié)。二診時患者脾胃陽虛存，故仍用理中湯合附子、肉桂溫中陽，益脾胃；桂枝湯中桂枝、甘草辛甘化陽，白芍藥、甘草酸甘化陰，調(diào)陰陽和營衛(wèi)；半夏燥濕利痰，陳皮順氣下痰，茯苓行水消痰，三者與理中湯合用，共奏健脾燥濕化痰之功；另用蠶砂、皂莢取其升清降濁之效。

(指導(dǎo)老師：代二慶)

參考文獻(xiàn)

[1]Rugge M，Correa P，Dixon MF，et al.Gastric mucosal atrophy: interobserver consistency using new criteria for classification and grading[J].Aliment Pharmacol Ther，2002，16(7)：1249-1259.

[2]中華中醫(yī)藥學(xué)會脾胃病分會.慢性萎縮性胃炎中醫(yī)診療共識意見[J].中醫(yī)雜志，2010，51(8)： 749-753.

(本文編輯：習(xí)沙)

作者簡介：蔡宗宗(1988—)，男，碩士研究生在讀，學(xué)士。研究方向：中醫(yī)脾胃。

【中圖分類號】R259.733.2；R289.6；R573.320.531

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

【文章編號】1002-2619(2016)05-0647-03

(收稿日期：2014-10-30)

※ 項目來源：國家自然科學(xué)基金委員會資助項目(編號：81273745)；天津市科學(xué)技術(shù)委員會天津市應(yīng)用基礎(chǔ)及前沿技術(shù)研究計劃(編號：11JCYBJC10900)