馬傳飛，任傳同，徐基濤

(河南省新鄉(xiāng)市第二人民醫(yī)院骨科，河南 新鄉(xiāng) 453003)

MIPPO技術(shù)治療49例脛骨遠(yuǎn)端骨折的臨床療效觀察*

馬傳飛，任傳同，徐基濤

(河南省新鄉(xiāng)市第二人民醫(yī)院骨科，河南 新鄉(xiāng) 453003)

摘 要:目的:總結(jié)微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定術(shù)(MIPPO)治療脛骨遠(yuǎn)端骨折的臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)，探討MIPPO技術(shù)臨床療效。方法:49例脛骨遠(yuǎn)端骨折患者采用MIPPO技術(shù)治療，觀察并總結(jié)對(duì)比手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、手術(shù)切口愈合形態(tài)、骨折愈合根據(jù)臨床表現(xiàn)和X線片情況為評(píng)定指標(biāo)。并按照J(rèn)ohner-Wruhs臨床功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者進(jìn)行最終功能評(píng)價(jià)。結(jié)果:所有病例均獲12～24個(gè)月隨訪，切口均Ⅰ期愈合；平均手術(shù)時(shí)間81min；平均術(shù)中失血量75mL；平均術(shù)后引流量65mL；平均骨折愈合時(shí)間16.3周；平均完全負(fù)重時(shí)間17.1周；術(shù)后復(fù)查X線片示骨折對(duì)位、對(duì)線佳，骨折均愈合，無鋼板、螺釘斷裂和松動(dòng)，術(shù)后6個(gè)月按照J(rèn)ohner-Wruhs臨床功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，功能優(yōu)33例，良13例，中3例，優(yōu)良率93.88%。結(jié)論:微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定術(shù)(MIPPO)治療脛骨遠(yuǎn)端骨折術(shù)中軟組織剝離少，出血量及引流量少，并發(fā)癥少，手術(shù)切口愈合瘢痕少，降低骨折不愈合和感染率，膝、踝關(guān)節(jié)功能障礙發(fā)生率低，可以安全有效的治療脛骨遠(yuǎn)端復(fù)雜骨折，可以在創(chuàng)傷骨折進(jìn)一步推廣。

關(guān)鍵詞:脛骨遠(yuǎn)端骨折； 微 創(chuàng)； 骨折內(nèi)固定術(shù)

脛骨遠(yuǎn)端骨折約占脛骨骨折的8%，脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面骨折較為復(fù)雜，絕大部分致傷原因?yàn)楦吣芰繐p傷，而此處軟組織比較薄弱，血運(yùn)欠佳，術(shù)中進(jìn)行廣泛軟組織剝離，血運(yùn)遭到進(jìn)一步損傷，所以此前的治療方法都有較高的臨床并發(fā)癥，包括骨折延遲愈合、不愈合、難控制的術(shù)后感染，術(shù)后功能恢復(fù)差，患者滿意度低[1]。我科自2009年5月至2014年6月采用微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定術(shù)(mininally invasive percutaneousplate osteosynthesis，MIPPO)治脛骨遠(yuǎn)端復(fù)雜骨折49例，取得優(yōu)良的臨床效果，匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1一般資料:本組共49例，左側(cè)23例，右側(cè)26例；男35例，女14例；年齡20～68歲，平均36.5歲。致傷原因:交通事故傷35例，跌傷10例，重物砸傷4例。骨折按AO/ ASIF分型:A型22例，B型15例，C型12例。閉合性骨折38開放性骨折11例，按Gustilo分類:Ⅰ型6例，Ⅱ型5例；合并腓骨骨折17例，脛骨平臺(tái)骨折6例，腰椎骨折2例，跟骨骨折3例，距骨骨折4例，肩胛骨骨折1例，閉合性胸部損傷1例。傷后至骨折閉合復(fù)位或有限切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)時(shí)間:開放性骨折2～7h，平均5h；閉合性骨折7～12d，平均8.5d。

1.2治療方法:入院當(dāng)天均采用跟骨骨牽引患肢置于Thomas架，糾正脛骨骨折的力線，并減輕患肢軟組織的再損傷、疼痛和周圍軟組織攣縮等。合并閉合性胸部腹部損傷患者經(jīng)?？茣?huì)診治療穩(wěn)定后定后行骨科手術(shù)治療。采用全身麻醉或連續(xù)硬膜外麻醉，患者置于骨科手術(shù)床上，術(shù)肢應(yīng)用膝枕抬高膝關(guān)節(jié)及小腿，并氣壓應(yīng)用止血帶(1.5h之內(nèi)松止血帶)，關(guān)節(jié)內(nèi)骨折移位明顯者采用有限切開復(fù)位，余患者應(yīng)用閉合復(fù)位技術(shù)，糾正力線及旋轉(zhuǎn)，恢復(fù)肢體長度，應(yīng)用“C”型臂X線機(jī)透視進(jìn)一步確認(rèn)脛骨遠(yuǎn)端骨折復(fù)位滿意，應(yīng)用直徑2. 0mm克氏針臨時(shí)固定骨折端。切口選擇內(nèi)踝尖長約2 ～3cm，一次切開各組織，保護(hù)大隱靜脈及隱神經(jīng)束，經(jīng)切口內(nèi)插入骨膜剝離器分離出軟組織隧道，將長度合適的脛骨遠(yuǎn)端解剖型鎖定鋼板遠(yuǎn)端連接鎖定套筒，并以此為手柄，插入軟組織隧道，置于脛骨內(nèi)側(cè)面“C”型臂X線機(jī)透視下觀察鋼板位置、骨折復(fù)位情況并及時(shí)調(diào)整致合適匹配，術(shù)中根據(jù)內(nèi)固定支架原則長鋼板、少螺釘，在遠(yuǎn)近骨折端分別植入1枚鎖定螺釘，“C”型臂X線機(jī)再次透視無異常后，體表用同一型號(hào)鋼板作為模板，進(jìn)行螺釘孔的標(biāo)記，手術(shù)刀切開0.5cm皮膚切口致骨皮質(zhì)，植入鎖定螺釘，骨折遠(yuǎn)近端固定6層皮質(zhì)，檢查骨折處穩(wěn)定可靠，再次“C”型臂X線機(jī)透視，證實(shí)骨折復(fù)位滿意，內(nèi)固定位置無異常，各螺釘長度合適，釘尾未進(jìn)入踝關(guān)節(jié)，關(guān)閉手術(shù)切口，留置橡膠引流管。合并有其他部位骨折者則同時(shí)行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。圍手術(shù)期應(yīng)用二代頭孢類抗生素針，術(shù)肢抬高，主動(dòng)被動(dòng)功能康復(fù)鍛煉，術(shù)后8～10周應(yīng)用助行器行部分負(fù)重行走，建立隨訪，指導(dǎo)康復(fù)。

1.3療效評(píng)定:記錄每個(gè)患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量，手術(shù)切口愈合情況、骨折愈合根據(jù)臨床表現(xiàn)和X線片情況為評(píng)定指標(biāo)。按照膝踝關(guān)節(jié)功能Johner-Wruhs臨床功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者術(shù)后功能進(jìn)行評(píng)定臨床。

2 結(jié) 果

本組所有49例患者均獲12～24個(gè)月隨訪致骨折愈合并負(fù)重行走，平均15個(gè)月，切口均Ⅰ期愈合；平均手術(shù)時(shí)間81min；平均術(shù)中失血量75mL；平均術(shù)后引流量65mL；平均骨折愈合時(shí)間16.3周；平均完全負(fù)重時(shí)間17.1周；術(shù)后復(fù)查X線片示骨折對(duì)位、對(duì)線佳，骨折均愈合，無鋼板、螺釘斷裂和松動(dòng)，合并有其他部位骨折均愈合，術(shù)后6個(gè)月按照J(rèn)ohner-Wruhs臨床功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，功能優(yōu)33例，良13例，中3例，優(yōu)良率93. 88%。

3 討 論

脛骨遠(yuǎn)端骨折約占脛骨骨折的8%，脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面骨折較為復(fù)雜，絕大部分致傷原因?yàn)楦吣芰繐p傷，而此處軟組織比較薄弱，血運(yùn)欠佳，術(shù)中進(jìn)行廣泛軟組織剝離，血運(yùn)遭到進(jìn)一步損傷，所以此前的治療方法都有較高的臨床并發(fā)癥，包括骨折延遲愈合、不愈合、難控制的術(shù)后感染，術(shù)后功能恢復(fù)差，患者滿意度低[2]。

對(duì)此處生物力學(xué)研究及臨床研究不深入，從而推動(dòng)了生物學(xué)內(nèi)固定的開展，20世紀(jì)90年代后期Kret tek等[3，4]提出了微創(chuàng)接骨板固定技術(shù)治療脛骨遠(yuǎn)端骨折。該技術(shù)為安全有效而且穩(wěn)定可靠的內(nèi)固定治療技術(shù)，除了滿意的臨床療效、還包括較少的骨折端血供干擾和較少的并發(fā)癥等優(yōu)點(diǎn)。

治療中體會(huì)如下:應(yīng)用MIPPO技術(shù)治療脛骨遠(yuǎn)端骨折時(shí)，一般采用手法牽引復(fù)位，糾正骨折端旋轉(zhuǎn)短縮，維持力線，一般不用將骨折端直接暴露。若骨折復(fù)雜復(fù)位困難時(shí)，采用2～3cm的小切口輔助骨折復(fù)位，保護(hù)骨膜血運(yùn)，臨時(shí)可用克氏針固定；術(shù)中根據(jù)內(nèi)固定支架原則長鋼板、少螺釘，螺釘與板上螺孔一般1:2左右，避免產(chǎn)生應(yīng)力集中，導(dǎo)致鋼板斷裂。術(shù)中需透視確定鋼板位置，以免螺釘進(jìn)入踝關(guān)節(jié)；為了避免術(shù)后出現(xiàn)手術(shù)切口皮緣壞死及骨筋膜室綜合癥，手術(shù)時(shí)機(jī)應(yīng)避開傷后6h及6d軟組織腫脹高峰期間，皮膚出現(xiàn)皺紋征可作為手術(shù)時(shí)機(jī)選擇的標(biāo)志；復(fù)雜而粉碎的骨折不必強(qiáng)求解剖復(fù)位，而應(yīng)該將復(fù)位目標(biāo)定位恢復(fù)脛骨的長度、力線及糾正骨折處旋轉(zhuǎn)畸形。鎖定鋼板本身的設(shè)計(jì)，鎖定孔中螺釘并不是完全垂直于鋼板的角度，有約5度的夾角而減少螺釘?shù)念i部及體部承受的應(yīng)力。如果此夾角過大超過10度，會(huì)因切割效應(yīng)致固定失敗。所以術(shù)中應(yīng)該應(yīng)用鎖定鋼板配套的瞄準(zhǔn)器。骨折兩端至少要保證有6層皮質(zhì)固定。在骨質(zhì)疏松癥患者，建議應(yīng)用雙皮質(zhì)螺釘固定。雙皮質(zhì)固定不僅增加拉力作用，而且能控制骨折旋轉(zhuǎn)活動(dòng)。術(shù)后主張?jiān)缁顒?dòng)、晚負(fù)重。

板內(nèi)固定術(shù)(MIPPO)治療脛骨遠(yuǎn)端骨折術(shù)中軟組織剝離少，出血量及引流量少，并發(fā)癥少，手術(shù)切口愈合瘢痕少，降低骨折不愈合和感染率，膝、踝關(guān)節(jié)功能得到較好的恢復(fù)，為復(fù)雜脛骨遠(yuǎn)端骨折的治療提供了安全可靠、有效的方法之一，值得在臨床骨科進(jìn)一步推廣。

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Clinical Curative Effect Observation on MIPPO Technology for the Treatment of 49 Cases with Distal Tibial Fractures

MA Chuanfei，REN Chuantong，XU Jitao
(The Second People's Hospital of Xinxiang，Henan Xinxiang 453003，China)

Abstract:Objective: To investigate the clinical effect and summarize experience of minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis (MIPPO) in the treatment of distal tibia fractures. Method: The operation duration，blood loss，wound dealing，union of fracture and full weight bearing were observed 49 cases of patients with distal tibia fractures were selected and treated by MIPPO. The final functional results were evaluated according to Johner&Wruhs criteria. Result: All cases were followed up，and the incision healed by primary intention. The mean operation duration and blood loss were 81 minutes and 75 ml respectively. The mean union time of fracture was 16.3 weeks，while the mean time for full weight bearing was 17.1 weeks. Delayed union，nonunion，loosening and breakage of plate and refracture were not found in this group. Johner&Wruhs' E -valuation showed 33 excellent，13 good and 3fair cases. Conclusion: Minimally invasive plate osteosynthesis is a safe and effective treatment for distal tibia fractures with the benefits of less damage，fast recovery，less complications and aesthetics requirement.

Key words:Distal tibia fractures； Minimal invasive； Osteosynthesis

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:book=123,ebook=127 B

doi:10.3969/ j.issn.1006-6233.2016.01.042

文章編號(hào):1006-6233(2016)01-0122-03

*基金項(xiàng)目:河南省重點(diǎn)科技攻關(guān)項(xiàng)目，(編號(hào):ZG13034)