孫艷艷 潘瑞麗

(中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院，北京 100730)

·個案護(hù)理·

一例壞疽性膿皮病合并肺部空洞患者的護(hù)理

孫艷艷 潘瑞麗

(中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院，北京 100730)

壞疽性膿皮病； 肺空洞； 咯血； 護(hù)理

Gangrenous pyoderma; Lung cavity; Hemoptysis; Nursing

壞疽性膿皮病(Pyoderma gangrenosum，PG)由Brunsting、Goeekerman和OLeary于1930年首先報道。它是一種皮膚復(fù)發(fā)性壞死性潰瘍且伴有局部疼痛的皮膚病，本病少見，常見于30～50歲，且女性多于男性[1]。壞疽性膿皮病可為特發(fā)性，但約有50%壞疽性膿皮病患者同時患有其他系統(tǒng)性疾病，主要包括炎性腸病、關(guān)節(jié)炎和血液系統(tǒng)惡性腫瘤等[2]。我院于2014年11月收治一例壞疽性膿皮病同時合并肺部空洞的患者，經(jīng)過的30 d的精心治療及護(hù)理，獲得滿意療效，現(xiàn)將護(hù)理體會報告如下。

1 病例介紹

患者，男，46歲，2005年4月全身多處皮膚自發(fā)或者外傷后形成膿皰、破潰，伴有疼痛、無發(fā)熱，可自愈或者經(jīng)過抗感染治療、創(chuàng)面清創(chuàng)、換藥植皮等治療后治愈，未予重視。2010年6月患者勞累后出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫38 ℃，伴有胸部牽拉樣隱痛，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，影像學(xué)提示雙肺空洞，考慮為肺結(jié)核，予以異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇抗結(jié)核治療1年，肺部空洞吸收較好遵囑停藥。2014年2月患者無明顯誘因,出現(xiàn)咳嗽、少痰、胸痛且痰中帶血，肺部影像學(xué)提示肺部空洞進(jìn)行性加重。為明確診斷性肺穿刺檢查，病理示：炎性細(xì)胞浸潤，支氣管上皮增生。術(shù)后第3天穿刺部位出現(xiàn)紅腫，面積約2 cm×2 cm，紅腫面積增大，穿刺部位周圍出現(xiàn)水皰，且破潰形成潰瘍，中央有膿液滲出。破潰面積逐漸增大，先后予以患側(cè)胸壁膿腫切開引流術(shù)、創(chuàng)面清創(chuàng)術(shù)，術(shù)后予以抗炎、止血處理后好轉(zhuǎn),現(xiàn)為進(jìn)一步治療收住我科。入院查體：右側(cè)胸壁位于乳頭上方可見長方形創(chuàng)面，大小約8 cm×10 cm，深及皮下，可見紅色肉芽組織形成，無明顯滲液、滲血，創(chuàng)口邊緣皮膚無紅腫，皮溫正常。右上臂近腋窩處可見鮮紅色瘢痕形成，大小約1 cm×6cm，略突出于皮面；右側(cè)大腿根部屈側(cè)面可見陳舊瘢痕約6 cm×6 cm。血常規(guī)：WBC 7.08×109/L，PLT 222×109/L，HGB 140 g/L，嗜酸性粒細(xì)胞百分比9.6%～11.0%，嗜酸性粒細(xì)胞0.62×109～0.78×109/L，hsCRP 10.38 mg/L，ESR 22 mm/h。肺部HRCT：右肺上葉空洞性病變，病理：前胸壁(皮膚科取創(chuàng)面組織)：壞疽性膿皮病?；颊呷朐汉蠼?jīng)多科會診及科內(nèi)查房診斷為肺部空洞，壞疽性膿皮病。給予口服糖皮質(zhì)激素治療(潑尼松60 mg)，協(xié)達(dá)利及羅蓋全，潔維樂口服，右胸壁創(chuàng)面規(guī)律換藥，經(jīng)過30 d的激素治療及規(guī)律換藥后，患者未再咯血痰，無發(fā)熱，體溫正常。右胸壁創(chuàng)口無滲血、滲液，面積減至3 cm×5 cm,新生肉芽組織生長好，逐漸愈合；心肺腹部查體無明顯異常，陳舊性皮損同前。CT示空洞較前吸收，好轉(zhuǎn)出院。

2 護(hù)理

2.1 基礎(chǔ)護(hù)理 保持病室空氣清新，定時開窗通風(fēng)，并做好保暖措施。限制家屬探視及陪伴，監(jiān)測患者生命體征變化，觀察患者咳痰的性質(zhì)、顏色、量，警惕感染發(fā)生，若出現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生予相應(yīng)處理。

2.2 咳血護(hù)理 入院時患者主訴近9個月來間斷出現(xiàn)痰中帶血，評估患者目前咳嗽、咳血的量(每日3～5口，量約10 mL)，予患者床旁備負(fù)壓吸引裝置，教會患者識別咳血先兆，如出現(xiàn)咳嗽頻繁、喉咽部癢感、氣急、胸悶、口有腥味或痰中帶血絲等，應(yīng)指導(dǎo)患者咳血時的注意事項(xiàng)：發(fā)生咳血時盡量保持頭偏向一側(cè)，將血一口一口吐于污物袋中，咳血后用溫鹽水漱口，保持口腔清潔。告知患者正確的咳血方式是避免發(fā)生窒息的重要措施[3]。患者住院期間每日監(jiān)測其生命體征變化，觀察患者咳痰的性質(zhì)、顏色、量，做好護(hù)理記錄，警惕感染及大咯血的發(fā)生。飲食以少量溫涼流質(zhì)或半流質(zhì)食物為宜，避免刺激性食物誘發(fā)或加重咳血，多飲水，多吃水果，多吃含纖維素的食物以保持大便通暢，預(yù)防便秘。患者住院期間痰中血絲大部分顏色暗紅，咳血量逐漸減少，無新鮮出血。

2.3 傷口護(hù)理 患者入院時右前胸可見一處傷口，面積約為8 cm×10 cm，深及皮下，可見紅色肉芽組織形成，無明顯滲液、滲血，創(chuàng)口邊緣皮膚無紅腫，皮溫正常，需每日為其進(jìn)行傷口換藥。雖然不同傷口換藥的具體方法有所不同，但都有共同的治療原則，即清潔創(chuàng)面、抗菌消炎、去腐生肌[4]。每次傷口處理前詳細(xì)評估傷口情況，包括傷口的大小、滲液性質(zhì)及滲液量，傷口基底組織顏色，邊緣皮膚情況等，依據(jù)患者傷口情況調(diào)整換藥方案。根據(jù)皮膚科會診意見，多次留取患者胸部創(chuàng)面組織，病理示：纖維組織及肌組織中多量急慢性炎細(xì)胞浸潤，提示該并非感染性傷口。因此，換藥時選用無菌生理鹽水按照“由內(nèi)向外”的順序環(huán)形沖洗皮膚創(chuàng)面，將創(chuàng)面分泌物清除干凈，以無菌紗球代替棉球輕輕擦拭傷口，避免棉纖維殘留于傷口內(nèi)引起異物反應(yīng)，影響組織愈合；傷口邊緣皮膚使用0．5%的碘伏消毒，范圍半徑為5～6 cm，以確保破潰處傷口的無菌性；完成清潔消毒后，于傷口創(chuàng)面外噴貝復(fù)濟(jì)(外用重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長因子)，促進(jìn)創(chuàng)面修復(fù)的多種細(xì)胞生殖和分化如上皮細(xì)胞成纖維細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞等，并可改局部血液循環(huán)，加快上皮細(xì)胞的爬行，覆蓋創(chuàng)面，因而使創(chuàng)面加快愈合；待干后外敷無菌潰瘍油紗，最外層以無菌紗布覆蓋。每日換藥1次，視分泌物的多少可適當(dāng)增加換藥次數(shù)。在換藥過程中動作盡量輕柔，避免損傷新生組織，減輕換藥帶來的傷口疼痛。經(jīng)過30 d的精心清創(chuàng)換藥，患者傷口新生肉芽組織生長良好，逐漸愈合。

2.4 用藥護(hù)理 目前環(huán)疽性膿皮病主要采用糖皮質(zhì)激素，它是最常用且有效的治療藥物。早期系統(tǒng)、足量的治療可阻止皮損的進(jìn)展、快速控制炎癥和減少新皮損產(chǎn)生[5]。所以用藥前向患者講解激素的作用及副作用，治療期間應(yīng)密切觀察皮膚潰瘍有無好轉(zhuǎn)或加重；注意觀察生命體征的變化；消化系統(tǒng)癥狀，如便潛血陽性等。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如入睡困難等。定期抽血檢測電解質(zhì)、肝腎功能，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生處理，遵醫(yī)囑予患者監(jiān)測血糖。反復(fù)強(qiáng)調(diào)患者服用激素期間不可自行停藥或自行減量，避免漏服。

2.5 飲食護(hù)理 病人由于病程長，潰瘍面深、大，傳統(tǒng)錯誤的概念使病人長時間限制魚、肉類食物，導(dǎo)致病人機(jī)體營養(yǎng)不足，抵抗力下降，因此，我們給患者制訂了營養(yǎng)計劃，囑患者應(yīng)食用高蛋白、高熱量、高維生素的食物，這些食物含有利于傷口愈合的微暈元素及B族維生素，此外，還需多攝入各種水果蔬菜，特別是含有微量維生素C的水果，維生素C能促進(jìn)膠原蛋白合成，促進(jìn)傷口愈合。

2.6 出院指導(dǎo)及隨訪 傷口是壞疽性膿皮病病情的一個窗口，如果傷口處理無效，需要指導(dǎo)去皮膚科治療原發(fā)病[6]。由于療程長，患者及其家屬的依從性是取得良好效果的重要因素，出院后按醫(yī)矚繼續(xù)服用潑尼松，遵醫(yī)囑逐漸減量，減量過程中觀察患者體溫變化、傷口愈合情況以及肺部體征，同時注意藥物副作用的觀察，發(fā)現(xiàn)異常及時就診。

3 小結(jié)

壞疽性膿皮病系統(tǒng)損害少見，本病例出現(xiàn)肺部損害，臨床罕見。目前最重要的治療方法是糖皮質(zhì)激素治療及傷口處理，本例中我們根據(jù)患者皮膚活檢的結(jié)果(無菌性炎癥)專門為患者制訂了一套行之有效的皮膚換藥方案，以生理鹽水代替碘伏沖洗傷口，以紗球代替棉球擦拭邊緣，傷口創(chuàng)面噴涂貝復(fù)濟(jì)促進(jìn)新生組織生長，用藥時加強(qiáng)了應(yīng)用激素的宣教指導(dǎo)，確保其規(guī)律服藥，取得了非常好的效果，同時開展延續(xù)護(hù)理，在患者出院后一直進(jìn)行追蹤隨訪，最大程度鞏固了治療效果。

[1] 趙辨．中國臨床皮膚病[M]．南京：江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，2010：892-894．

[2] 陳傳杰，陸春.壞疽性膿皮病治療現(xiàn)狀與進(jìn)展[J].中國皮膚性病學(xué)雜志，2010,24(2)：175-177.

[3] 王瑤．咳血的護(hù)理與搶救[J]．航空航天醫(yī)學(xué)雜志，2011，22(10)：1261．

[4] Brooklyn TN，Williames AM，Dunnill MG，et a1．T-cell receptor repertoire in pyoderma gangrenosum：evidence for clonal expansions and trafficking[J]．Br J Dermato],2007，157(5)：960-966．

[5] 呂曉紅，王芯蕊.壞疽性膿皮病患者的護(hù)理[J].中國傷殘醫(yī)學(xué)，2013,21(3)：160-161.

[6] 蔣琪霞，胡素琴，彭青，等.壞疽性膿皮病患者潰瘍傷口的整體干預(yù)[J].中華護(hù)理雜志,2009,44(9):823-825.

孫艷艷(1988-)，女，本科，護(hù)師，從事臨床護(hù)理工作

潘瑞麗，E-mail：dabaidexiapu0236@163.com

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10.16821/j.cnki.hsjx.2016.06.034

2015-08-18)