劉亞萍 呂紅利 葉向紅 蔡薇

(南京軍區(qū)南京總醫(yī)院，江蘇 南京 210002)

重癥胰腺炎合并腹腔內(nèi)高壓的護(hù)理研究進(jìn)展

劉亞萍 呂紅利 葉向紅 蔡薇

(南京軍區(qū)南京總醫(yī)院，江蘇 南京 210002)

重癥胰腺炎； 腹腔高壓； 護(hù)理

Severe pancreatitis; Abdominal hypertension; Nursing

重癥急性胰腺炎(Severe acute Pancr eatitis，SAP)患者由于胰酶激活，導(dǎo)致胰腺細(xì)胞損傷，炎癥遞質(zhì)釋放，嚴(yán)重的全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)促使毛細(xì)血管通透性增加，使得胰腺、胰周、胰腺臟器、腹壁、腹腔后組織嚴(yán)重水腫、腹腔廣泛滲液等均會導(dǎo)致腹腔內(nèi)高壓(Intra-abdominal hypertension，IAH)[1]。正常情況下，腹腔是一個封閉式腔隙，腹腔內(nèi)壓力(以下簡稱“腹內(nèi)壓”)為零或接近零，在某些生理或病理狀態(tài)下，腹內(nèi)壓會升高引起腹內(nèi)高壓癥，嚴(yán)重者可導(dǎo)致腹腔間隔室綜合征(ACS)[2]。研究表明[3-4]SAP常導(dǎo)致腹內(nèi)高壓而誘發(fā)ACS。由于ACS病情兇險，死亡率高達(dá)50%以上[4]?，F(xiàn)對SAP合并腹腔高壓(IAH)的護(hù)理情況簡要綜述。

1 腹腔高壓分級及治療

國際腹腔間室綜合征協(xié)會(World Society of the A bdominal Compartment Syndrome，WSACS)將正常IAP定位5～7 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。WSACS對IAH進(jìn)行了分級，共4級，I級：IAP 12～15 mmHg；II級：IAP 16～20 mmHg；Ⅲ級：IAP 21～25 mmHg；Ⅳ級：>25 mmHg；ACS定義為IAP≥20 mmHg并伴有器官功能衰竭[5]。重癥胰腺炎并發(fā)腹腔高壓后均給予常規(guī)的抗休克，糾正水、電解質(zhì)、酸堿失衡等治療，并正確記錄24 h出入量。嚴(yán)密監(jiān)測患者的腹內(nèi)壓、意識、生命體征、中心靜脈壓及心、肺、肝、腎等重要臟器的功能，保持有效的胃腸減壓，早期進(jìn)行完全的腸外營養(yǎng)素治療，待生命體征平穩(wěn)，腸道功能恢復(fù)后予鼻飼管腸內(nèi)營養(yǎng)。

2 腹內(nèi)高壓對機(jī)體的影響

IAH造成的繼發(fā)性器官功能不全，以心、肺、腎、腸功能不全的表現(xiàn)最直接和迅速。(1)心血管系統(tǒng)：腹內(nèi)高壓造成了回心血量和心輸出量減少，全身靜脈尤其是肺靜脈的容量增加，心率可以正?；蛟黾樱骄鶆用}壓先增加后降低，肺動脈壓力增加，左心室的順應(yīng)性和動力降低，可導(dǎo)致左心衰竭、水腫和肺動脈栓塞等并發(fā)癥[6]。(2)呼吸系統(tǒng)：腹內(nèi)高壓可引起肺功能減弱的機(jī)制是機(jī)械性壓迫，是通過膈肌升高及壓力傳遞，使胸腔內(nèi)的壓力升高、肺臟被壓迫、肺泡膨脹不全，甚至肺不張、肺臟順應(yīng)性下降、肺毛細(xì)血管氧運(yùn)輸減少、通氣/血流比例失常、氣道峰壓值升高，從而引起低氧血癥、高碳酸血癥和酸中毒[7]。(3)腎臟：腹內(nèi)高壓造成的腎功能損害是眾多器官中最早被認(rèn)識的，腹內(nèi)高壓可以減少腎臟血流量和血漿濾過率，還能減少腎臟灌注壓和濾過梯度[8]。(4)胃腸道：腹內(nèi)高壓可造成胃腸組織的滲透壓增高，內(nèi)臟缺血，加快細(xì)菌移位。在動物實(shí)驗(yàn)中證實(shí)增高腹內(nèi)壓力，可在腸系膜淋巴結(jié)、肝臟、脾臟發(fā)現(xiàn)增高的菌落計數(shù)[9]。另外，IAH所引起的腸道屏障功能損害和細(xì)菌、內(nèi)毒素易位，在引發(fā)膿毒癥和多器官功能障礙中起著重要作用[10]。

3 護(hù)理

3.1 腹內(nèi)壓(IAP)測定 所有SAP患者需測定IAP以便能及時監(jiān)測AGS的發(fā)生。權(quán)良偉[11]認(rèn)為，膀胱測壓法是間接測量IAP的最佳方法，也有文獻(xiàn)報道膀胱測定法測量的方法差異很大，對結(jié)果產(chǎn)生重要的影響，無法進(jìn)行比較和討論，WSACS建議的膀胱內(nèi)壓監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)方法為：患者取平仰臥位，固定專人測量，每4 h測定UBP3次，取其平均值為IAP(mmHg)每次測定均應(yīng)重新矯正零點(diǎn)，使測壓管的零點(diǎn)與恥骨聯(lián)合在同一水平線，膀胱內(nèi)注入最多25 mL生理鹽水，在呼氣末讀數(shù)、并以mmHg表示。測量過程中嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作，測壓完畢及時去除連線裝置，并做好會陰部護(hù)理，定時做膀胱沖洗和尿培養(yǎng)，注意保暖，監(jiān)測體溫及血象變化，以免發(fā)生感染。腹內(nèi)壓在一定程度上反映SAP患者的病情嚴(yán)重程度，因此在早期病情監(jiān)測中要注意進(jìn)行腹內(nèi)壓監(jiān)測。

3.2 呼吸系統(tǒng)的監(jiān)護(hù) 劉芳[12]等認(rèn)為實(shí)施有效的護(hù)理，能夠提高臨床治療效果、降低死亡率，尤其觀察血氧飽和度，若氧濃度在40%的條件下，應(yīng)及時給予呼吸機(jī)輔助通氣。氧療是治療呼吸衰竭的重要手段，對于機(jī)械通氣的患者，要熟悉呼吸機(jī)各參數(shù)的的設(shè)置，確保呼吸機(jī)的正常運(yùn)行，根據(jù)患者的血?dú)饨Y(jié)果及病情變化調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)，同時做好人工氣道護(hù)理，嚴(yán)密監(jiān)測呼吸頻率、節(jié)律、血氧飽和度，同時定時采集動脈行血?dú)夥治?，為臨床提供準(zhǔn)確的資料。

3.3 血流動力學(xué)的監(jiān)護(hù) IAP可以明顯增加心臟后負(fù)荷，使心肌收縮力降低。每小時測血壓、脈搏、中心靜脈壓，定時監(jiān)測心排出量、每搏排出量、射血分?jǐn)?shù)[13]。朱素珍[14]認(rèn)為早期、充分的液體復(fù)蘇對保證重要臟器的灌注、防止全身并發(fā)癥至關(guān)重要，一旦臨床診斷明確，應(yīng)盡快進(jìn)行積極的液體復(fù)蘇，在6 h內(nèi)達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo)，既中心靜脈壓(CVP)0.785～1.18 kPa(8～12 cmH2O)；平均動脈壓≥8.66 kPa(65 mmHg)；尿量≥0.5 mL/(kg·h)。

3.4 腎功能的監(jiān)護(hù) 腹內(nèi)高壓和血流動力學(xué)的改變會導(dǎo)致抗利尿激素、腎素、醛固酮分泌增加，進(jìn)一步增加腎血管阻力和加重水鈉潴留。監(jiān)測患者每小時尿量及尿比重，嚴(yán)密監(jiān)測腎功能變化，準(zhǔn)確記錄24 h出入量[13]。

3.5 腸功能的觀察 楊廣印[15]等從藥效學(xué)方面證實(shí)了腸鳴音與胃腸運(yùn)動的相關(guān)性，并認(rèn)為腸鳴音是一種在自然條件下記錄胃腸運(yùn)動的可行辦法，腸鳴音聽診具有無創(chuàng)傷、操作簡便、患者依從性好且不影響患者生理狀況的優(yōu)點(diǎn)，是臨床和科研上常用的監(jiān)測胃腸動力的方法。同時記錄腹圍及大便量、色、次數(shù)的變化。

3.6 腹脹的護(hù)理

3.6.1 腹腔穿刺置管引流 腹腔穿刺置管引流應(yīng)在CT或B超引導(dǎo)下進(jìn)行，能準(zhǔn)確定位，能將其炎癥性介質(zhì)、多種酶及生物活性物質(zhì)連同滲液一起排出，并能迅速降低腹腔內(nèi)壓力。局麻下腹腔置管引流操作簡單易行，相對傳統(tǒng)開腹手術(shù)來說，創(chuàng)傷性小得多，可床邊進(jìn)行，適應(yīng)癥及安全性廣，患者依從性好，幾乎適應(yīng)于所有胰腺炎并腹水患者，必要時還可行腹腔鏡置管引流及腹腔灌洗治療，促進(jìn)腹內(nèi)有毒液體排出，減少毒素吸收，減輕胰腺壞死程度，終止病理過程[16-18]。杜云飛[19]認(rèn)為腹腔穿刺引流術(shù)成為主要的輔助治療手段，在52例患者治療中均取得了良好的療效。腹腔穿刺時嚴(yán)格無菌操作，穿刺成功后導(dǎo)管銜接抗反流無菌引流袋，注意保護(hù)好導(dǎo)管，妥善固定，導(dǎo)管外留5 cm處給予標(biāo)注，及時記錄內(nèi)留或外留的長度及置管時間，應(yīng)保持引流管通暢，并適當(dāng)變換患者體位，以利于引流，定時觀察穿刺處有無滲血滲液，每班應(yīng)嚴(yán)格交接班，觀察引流液顏色、量、性質(zhì)，發(fā)現(xiàn)異常及時協(xié)助處理。

3.6.2 胃腸減壓 胃腸減壓是一項(xiàng)長期應(yīng)用的傳統(tǒng)治療方法，其目的是防止酸性胃內(nèi)容物進(jìn)入十二指腸，以阻止內(nèi)源性胰腺刺激，同時可以引流胃腸液或氣體達(dá)到減壓胃腸道壓力及促進(jìn)胃腸功能的恢復(fù)。李秋儀[20]認(rèn)為，胃腸減壓插入胃管長度比傳統(tǒng)方法增加5～10 cm，約50～65 cm，并在置管第1～3天，每天兩次子生理鹽水行胃管沖洗，有利于胃腸減壓的有效性及促進(jìn)胰腺炎的康復(fù)。由于胃管刺激，病人常感到口咽干痛，痰液增多，應(yīng)給予口腔護(hù)理及霧化吸入，棉簽石蠟油濕潤口唇，讓病人盡量少做吞咽動作，少說話，妥善固定導(dǎo)管，減少活動，從而減輕胃管對咽部及鼻黏膜的刺激，翻身時應(yīng)固定好導(dǎo)管，以免導(dǎo)管折疊、扭曲、滑脫，保持引流管通暢，嚴(yán)格做好床旁交接班，并記錄。

3.6.3 中醫(yī)中藥及結(jié)腸灌洗 腹腔高壓時限制了腸道的運(yùn)動導(dǎo)致腸內(nèi)容物排出不暢，使腸系膜動脈、肝動脈、小腸粘膜、肝臟微循環(huán)及門靜脈血流減少，引起嚴(yán)重胃腸麻痹、腸動力障礙、腸梗阻并造成多器官系統(tǒng)的進(jìn)一步損害[21]。嚴(yán)重時由于腹壓增高可引起腹腔間隔室綜合征，導(dǎo)致腹腔器官缺血，甚至死亡。劉紹龑[22]認(rèn)為芒硝有緩解積滯腹痛的作用，實(shí)驗(yàn)證實(shí)，芒硝敷臍具有消炎止痛、預(yù)防感染、吸收腹腔滲液、促進(jìn)膿腫吸收、促進(jìn)與恢復(fù)消化道功能等功效。在急性重癥胰腺炎的早期行結(jié)腸灌洗和腸道清潔，可顯著減少腸道內(nèi)細(xì)菌和內(nèi)毒素的數(shù)量，減輕腸功能障礙發(fā)生的嚴(yán)重程度，促進(jìn)胃腸功能的恢復(fù)。陳秋婉[23]認(rèn)為復(fù)方大承氣湯灌腸治療SAP腸麻痹不但爭取了治療時間，減少了患者痛苦，還有利于胰腺炎的恢復(fù)。胡文英[24]研究表明硫酸鎂胃管內(nèi)注入，大黃水保留灌腸，灌注藥液后即以患者的臍為中心，沿順時針方向環(huán)形按摩腹部，并囑患者做深呼吸，以按壓、刺激腸蠕動，可以促進(jìn)腸功能恢復(fù)，減輕了腹脹。

3.7 預(yù)防下肢深靜脈血栓(DVT)和肺栓塞(PE) 腹腔內(nèi)壓(intr a-abdominal pressure，IAP)增高以及橫膈抬高可直接壓迫下腔靜脈和門靜脈，導(dǎo)致靜脈回流受阻、血液瘀滯，極有可能發(fā)生DVT。而DVT一旦形成，在給予大量液體復(fù)蘇時，栓子可能脫落，進(jìn)而導(dǎo)致PE[25]。符海燕等[26]認(rèn)為但在臨床中，SAP患者的病情危重、存在多種血栓高發(fā)因素，僅僅采用常規(guī)預(yù)防措施，可能對DVT風(fēng)險因素小的患者有效，但對DVT風(fēng)險因素高的患者則效果不顯。但Dennis等[27]研究證實(shí)，單純使用彈力襪預(yù)防DVT，效果并不理想，但I(xiàn)PC有效，間歇充氣加壓泵用包繞腿部的氣囊規(guī)律性地充氣放氣，順序壓迫腿部，采用梯度壓力，分別對踝部、小腿和大腿產(chǎn)生6.02 kPa(45.30 mmHg)和2.67 kPa(20 mmHg)的壓力使下肢血流速度增加，把淋巴水腫以及一些引起疼痛、不適的代謝物質(zhì)擠到主循環(huán)里清除掉，改善局部組織代謝的內(nèi)環(huán)境，增加內(nèi)源性纖維蛋白溶解活性，能有效減少下肢DVT的發(fā)病率[28]。在臨床中護(hù)士對病情的觀察及細(xì)心的查體尤為重要。在突然出現(xiàn)下肢疼痛、腫脹時，應(yīng)警惕發(fā)生下肢深靜脈血栓。常規(guī)預(yù)防措施也要關(guān)注，注意保暖，避免下肢靜脈輸液，督促患者下肢功能鍛煉，不能下床者，鼓勵并督促病人在床上主動屈伸下肢做跖屈和背伸運(yùn)動，內(nèi)翻、外翻運(yùn)動以及足踝的環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)動。

3.8 營養(yǎng)支持 靜脈補(bǔ)液目前仍是SAP早期治療的最基本措施。馬力[29]認(rèn)為PN既往被認(rèn)為是急性胰腺炎營養(yǎng)治療的標(biāo)準(zhǔn)手段，在胃腸道功能障礙的情況下，提供代謝所需的營養(yǎng)素、熱卡和氮源，維持營養(yǎng)狀態(tài)，對胰腺外分泌幾乎無刺激作用，能實(shí)現(xiàn)胰腺“休息”的目的，與沒有營養(yǎng)支持的常規(guī)治療比較，應(yīng)用完全胃腸外營養(yǎng)(TPN)后SAP患者死亡率明顯下降，在此期間注意各環(huán)節(jié)的無菌技術(shù)操作，預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)感染，監(jiān)測血糖、血脂、血氨及電解質(zhì)改變，防止代謝紊亂。曾悅[30]研究表明SAP治療往往在腸外營養(yǎng)持續(xù)半個月后，當(dāng)腸道功能逐漸恢復(fù)，出現(xiàn)腸蠕動、腸嗚音且排便后，才轉(zhuǎn)為腸內(nèi)營養(yǎng)。輸注腸內(nèi)營養(yǎng)遵循“濃度由低到高，速度由慢到快，容量由少到多”原則逐步過渡，應(yīng)加強(qiáng)活動，促進(jìn)腸蠕動，利于營養(yǎng)液的吸收和能量轉(zhuǎn)換及貯存，密切觀察患者有無反流、嘔吐、腹脹、腹瀉等癥狀[31]。一旦出現(xiàn)腹脹、腹瀉等并發(fā)癥要仔細(xì)，不能輕易放棄腸內(nèi)營養(yǎng)。

4 小結(jié)

重癥胰腺炎的臨床病情與腹內(nèi)壓的變化密切相關(guān)，原因在于重癥胰腺炎的許多病理生理變化能直接或間接導(dǎo)致腹腔內(nèi)壓增高，而腹內(nèi)壓高特別是腹腔間隙綜合征對重癥胰腺炎許多胰外臨床表現(xiàn)都有重要作用。因此，要密切觀察患者腹內(nèi)壓力測定，注意腹腔間隙綜合征的發(fā)生。綜上所述，SAP合并IAH的護(hù)理是醫(yī)務(wù)工作者面臨的新挑戰(zhàn)，其診斷、治療、預(yù)防、護(hù)理等還有待進(jìn)一步研究。嚴(yán)密的病情觀察、IAP監(jiān)測，腹腔穿刺引流的護(hù)理、促進(jìn)腸功能的恢復(fù)、預(yù)防下肢深靜脈血栓和肺栓塞、營養(yǎng)支持的護(hù)理等，盡可能地降低ACS的發(fā)生率和死亡率。

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劉亞萍(1986-)，女，江蘇徐州，本科，主任護(hù)師，研究方向：消化內(nèi)科疾病護(hù)理

葉向紅，E-mail：icuyz@126.com

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A

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.06.012

2015-02-28)