蔣梅

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·名醫(yī)心鑒·

周岱翰教授從“三層廣義”理念疏調(diào)肝脾論治甲狀腺癌

蔣梅

周岱翰教授是廣州中醫(yī)藥大學(xué)首席教授，全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師，能準(zhǔn)確辨識患者的病、證、癥；首層辨病、二層辨證、三層辨癥的“三層廣義”理念是周師辨治癌瘤、體現(xiàn)中醫(yī)整體觀的特色思維，文章以甲狀腺癌病種為例，具體分析周老“三層廣義”辨治方法的應(yīng)用，并在此基礎(chǔ)上梳理周師疏調(diào)肝脾論治甲狀腺癌的臨證經(jīng)驗。

肝脾；甲狀腺癌；周岱翰

周岱翰教授從醫(yī)五十年，是新中國成立后較早從事中醫(yī)藥治癌、中西醫(yī)結(jié)合抗腫瘤臨床探討和開設(shè)中醫(yī)腫瘤學(xué)課程的學(xué)者之一，被聘為全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師，享受國務(wù)院特殊津貼。周師提出腫瘤辨證施治規(guī)范的形成始于《傷寒雜病論》，六經(jīng)、八法乃中醫(yī)腫瘤治療之繩墨，首倡放射線致放射反應(yīng)和損害屬“火邪”“熱毒”論。甲狀腺癌是最常見的頭頸部惡性腫瘤之一，近年來甲狀腺癌的發(fā)病率在全球呈逐年上升趨勢。在美國，甲狀腺癌約占每年新發(fā)內(nèi)分泌腫瘤的94.5%[1]。筆者跟師伺診，見多例甲狀腺癌患者，或術(shù)后臟器轉(zhuǎn)移，或西藥治療后諸多不適，多次復(fù)診，均獲良效，遂將周師從“三層廣義”理念辨治甲狀腺癌、疏調(diào)肝脾法運用于臨床的經(jīng)驗案例總結(jié)如下。

1　“三層廣義”理念辨治甲狀腺癌

病、證、癥是中醫(yī)診斷學(xué)中最基本的概念，三者之間的關(guān)系類似點、線、面的關(guān)系。病名是代表疾病全過程的特點與規(guī)律的根本性矛盾；證名(證型)是代表疾病當(dāng)前所處階段的主要矛盾；而癥紛紜復(fù)雜，可能是證的具體表現(xiàn)，也可能出現(xiàn)無證可辨的情況?！安　痹诠糯c“疾”同，合稱為疾病，二者間的微小差別是疾輕病重，誠如《說文解字》云：“疾，病也”“病，疾加也”。在《內(nèi)經(jīng)》中，疾病稱為“病能”，即病態(tài)?！秱摗费粤?jīng)運氣辨病，《金匱要略》強調(diào)臟腑辨病，“藥王”孫思邈所錄“治關(guān)格，大便不通方”，“治齒痛”之含漱湯方，“治鼻中息肉方”等均為辨病之認(rèn)識。而對于證的認(rèn)識，古有《玉篇》云：“證，驗也?！薄对鲰崱吩疲骸白C，候也?！薄墩f文解字》中有“證”“証”字。“證”的本義為證實、驗證；“証”通“證”，為證據(jù)、證驗之義，已被引申作為疾病的征象、證據(jù)[2]?！秱摗犯髌Q“病脈證并治”，證既可指具體癥狀，如“但見一證便是”，又可指證候，如“麻黃湯證”等。在古醫(yī)籍中，“證”和“癥”二者相通，“癥”字在醫(yī)學(xué)用語中雖義同“證”“証”，但將部首“言”改為“疒”，隨著時代變遷，“證”與“癥”不僅僅是字形的改變，而且有了各自的含義。

對于癌腫的辨治，周師提出的“三層廣義”理念，首層即為辨病，二層為辨證，三層為辨癥。如《金匱要略》所云的“某某病脈證并治”，即先認(rèn)病后辨證，證(癥)乃由病所派生，若只講證不認(rèn)病，有如皮之不存，毛將安附？辨病的意義在于對疾病整個轉(zhuǎn)歸的把握，在腫瘤疾病的辨識方面尤為重要，可放于其首。譬如癭瘤、瘰癘，均為頸部痰核有形，從其外觀膚色變化、質(zhì)地軟硬、邊界分清以及局部與全身的關(guān)系，甚至進(jìn)行穿刺活檢方能辨明疾病性質(zhì)，如青中年甲狀腺癌絕大部分為乳頭狀癌，一般以痰濕為主，質(zhì)地偏軟、發(fā)展慢、積極治療可長期生存，而老年尤以男性為主的甲狀腺癌可見惡性度較高的未分化癌或髓樣癌，偏為瘀血，發(fā)展迅速、質(zhì)地堅硬，易于走行他臟別腑，搜集四診資料，不拘中西派別，依據(jù)病理進(jìn)行中醫(yī)辨病是周師認(rèn)病的一貫理念，周師常云：“中醫(yī)治療腫瘤的理論必須引入現(xiàn)代技術(shù)，方可進(jìn)步創(chuàng)新，辨病的理念是老祖宗傳下來的，應(yīng)該在我輩中枝繁葉茂。”而對于惡性程度較高的未分化甲狀腺癌、重復(fù)癌等病例，即使在康復(fù)期，周師仍強調(diào)寓攻于補，處方亦常見牡蠣、蜂房、白英、龍葵、海藻、昆布等解毒軟堅類藥物。但需注意，海藻、昆布含碘量較高，長期持續(xù)攝入過量的碘，會導(dǎo)致機體出現(xiàn)高碘的適應(yīng)，發(fā)生碘阻斷的“脫逸”現(xiàn)象，從而導(dǎo)致甲狀腺激素合成的增加，引起甲亢、毒性甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)生。

二層辨證是辨腫瘤在某階段的證候群。在把握病的前提下準(zhǔn)確辨證體現(xiàn)了中醫(yī)診斷技術(shù)的高低。如甲狀腺癌術(shù)前頸部腫塊生長緩慢，隨吞咽上下，伴頸部脹滿發(fā)憋感，可見咳吐痰涎，舌淡紅苔白膩，脈弦滑者屬肝郁痰濕證，治療著重化痰消癭，尤倡祛瘀，藥物常選用昆布、海藻、牡蠣、郁金一類。而術(shù)后需長期服用甲狀腺素片，或經(jīng)放射性碘治療，并伴有口干、盜汗、頭暈?zāi)垦?、腰膝酸軟、舌黯紅苔薄、脈沉細(xì)癥狀的肝腎陰虛證患者，在治療時多選用六味加石斛、墨旱蓮等。周師有云，證含有時間、空間的概念，疾病發(fā)展是動態(tài)變化的，同一病可隨五運六氣節(jié)律興替更迭，必須熟讀《內(nèi)經(jīng)》五運行大論、五常政大論、至真要大論等，臨證參悟，然運氣學(xué)說理論淵奧，可謂皓首難精，醫(yī)者應(yīng)報謙虛態(tài)度，細(xì)辨精微。

三層辨癥乃辨識病家所苦，即辨病人就診時的不適癥狀，包括發(fā)熱、疼痛、胃納、大小便等，辨癥狀有利于緩解不適，改善生活質(zhì)量，提高病人就診的信心。 然而癥變多端，臨證需仔細(xì)詢問，了解癥之真?zhèn)巍⒂绊懗潭?。甲狀腺癌發(fā)病與情志內(nèi)傷，尤其是憂思郁怒關(guān)系密切?；颊叩弥净及┌Y，多是憂心忡忡，食欲下降，疲倦乏力。周師常細(xì)查舌脈，辨明真?zhèn)?，曾?jīng)熟人介紹一中年女教師甲狀腺癌術(shù)后就診，納呆，便溏，夜寐不安，舌邊偏紅，脈弦，自覺咽癢易咳，言語之間多聲太息，周師斷為肝木郁結(jié)，橫逆乘脾，導(dǎo)致脾失健運，方中柴胡、歸芍?jǐn)嗳幌轮Ｖ軒熢疲骸鞍Y最難，難于醫(yī)家對病患的熟悉，現(xiàn)今有醫(yī)者診病，三言兩語打發(fā)走人，甚至只看驗單報告，那純粹是醫(yī)病，而非醫(yī)得病之人，實屬與中醫(yī)整體觀相悖?！?/p>

2　“三層廣義”基礎(chǔ)上靈活運用疏調(diào)肝脾法

辨病、辨證、辨癥，三層逐步深入，抽絲撥縷，周師在倡導(dǎo)“三層廣義”理念基礎(chǔ)上，運用疏調(diào)肝脾法治療甲狀腺癌上經(jīng)驗豐富、方藥靈動。

2.1情志內(nèi)傷、肝氣郁結(jié)是發(fā)病因素的內(nèi)在特質(zhì)

甲狀腺癌女性明顯多于男性，男女比例在1∶2 ～ 4，提示女性激素在病因?qū)W上起到重要作用[3]?！妒備洝ぐ`瘤門》中記載：“婦女多有之，緣憂恚有甚于男子也?！薄稘健犯砸谎砸愿胖骸胺虬`瘤者，多由喜怒不節(jié)，憂思過度，而成斯病矣?！盵4]周師教導(dǎo)時常言，肝者，何臟也？肝為剛臟，剛強之臟，喜條達(dá)而惡抑郁，情志致病、氣機致病，總不離肝。《素問·靈蘭秘典論》曰：“肝者，將軍之官，謀慮出焉。”情志抑郁，肝失調(diào)達(dá)，造成氣血凝滯，經(jīng)絡(luò)痞塞，經(jīng)年累月，漸至為癭成瘤。肝膽相為表里，足少陽膽經(jīng)分支至目眶下，經(jīng)行下頜角，下行至頸部，經(jīng)頸前人迎穴旁，會于缺盆。此經(jīng)行路線恰好覆蓋甲狀腺，周師認(rèn)為，癭瘤病常發(fā)燥熱不寧、心煩口苦，實與肝氣不舒、膽腑郁熱密切相關(guān)。此外，肝乃經(jīng)血之源，肝貯藏充足的血液，方使女子月事以時下。若肝藏血不足，肝氣失于涵養(yǎng)，又怎能沖和暢達(dá)，月事順利呢？故周師診中青年婦人癭瘤病的特點是必問經(jīng)行，經(jīng)行不暢，痛經(jīng)、舌黯脈澀，更證肝氣郁結(jié)、瘀血阻絡(luò)，于經(jīng)前“迎而奪之”，加香附、延胡索；有圍絕經(jīng)期，經(jīng)少滴瀝，頭暈寐差，舌淡脈弱者，辨為氣血不足，常選參芪中加首烏藤、枸杞子等入肝經(jīng)補虛?？梢?，臨證時把握婦人甲狀腺癌多責(zé)于情志內(nèi)傷、肝氣郁結(jié)的內(nèi)在發(fā)病特點，恰是周教授師古而不泥古，靈活運用六經(jīng)、臟腑辨證的體現(xiàn)，亦印證其首層辨病的獨特思維。2.2肝郁乘脾、痰凝血瘀是病理過程的重要變化

脾胃的運化機能與肝氣的疏泄功能有密切關(guān)系。肝氣郁結(jié)，則出現(xiàn)肝木乘土(脾胃)的病變?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗酚性疲骸爸T濕腫滿，皆屬于脾”，脾失健運，導(dǎo)致水液運轉(zhuǎn)失常，停聚于體內(nèi)，從而產(chǎn)生水濕痰飲等疾患。痰濕結(jié)聚，與瘀血搏結(jié)于頸項，是癭瘤病發(fā)展過程中的重要病機?！督饏T要略》云：“夫治未病者，見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實脾，四季脾旺不受邪，即勿補之；中工不曉其傳，見肝之病，不解實脾，惟治肝也?！惫手軒煶Ｕ?，莫以頭痛醫(yī)頭，腳痛醫(yī)腳，上工治未病，須知疾病傳變規(guī)律，臟腑機能聯(lián)系，辨明病理，方能臨證隨機應(yīng)變，靈活用藥。對于痰凝、瘀血，周師視之為癭瘤病理產(chǎn)物，需決以去之，亦不排斥手術(shù)、放化療，方中也常見黃藥子、龍葵等以毒攻毒、消積散結(jié)的攻伐藥物。親見一早期甲狀腺癌患者，瘤塊質(zhì)硬可及，穿刺確診后堅決拒絕手術(shù)，在周師勸言下，終于接受手術(shù)，術(shù)后門診調(diào)治，已愈5年。抓住甲狀腺癌發(fā)展過程中肝郁乘脾、痰凝血瘀的重要病理變化，也是周師二層辨證理念的具體體現(xiàn)。

2.3調(diào)暢情志、藥食雙補體現(xiàn)中醫(yī)治療整體觀

由于情志因素是癭瘤病發(fā)病的重要因素，且甲狀腺癌多經(jīng)手術(shù)、放射性碘治療，長期服用甲狀腺素等激素治療，常有情志失調(diào)的表現(xiàn)，初診患者，大多憂心忡忡，周身不適，主訴頗多。周師每每不厭其煩，問診周詳，一例患者診病開藥甚至達(dá)半小時有多。周師認(rèn)為開導(dǎo)病人樹立戰(zhàn)勝癌腫之信心，積極參加社會活動，則氣和志達(dá)，有利康復(fù)。久而久之，很多長期就診的患者也成為周師的好朋友，逢年過節(jié)，就是身體無恙，也來問候，甚至有患者說聽到周教授爽朗的話語，就感覺病去一半。周師常說，“醫(yī)者意也”，好的中醫(yī)師一定要有悟性，圓機活法，博采眾長，古語有云：“欲為醫(yī)者，上知天文，下知地理，中知人事，三者俱明，然后可以語人之疾病?！?/p>

絕大部分甲狀腺癌屬于分化型，惡性程度低，發(fā)展慢，病程較長，因此，針對甲狀腺癌術(shù)后的調(diào)治方法應(yīng)以確?；颊咴谳^長的生存期內(nèi)擁有較高的生活質(zhì)量為目標(biāo)，從而提高整體治愈率。其中，“藥食雙補”體現(xiàn)甲狀腺癌的中醫(yī)治療整體觀。周師認(rèn)為食物與藥物一樣，也有寒涼溫?zé)崴臍猓粮仕峥嘞涛逦?。甲狀腺癌病人術(shù)后常服甲狀腺素片或放射性碘治療，容易出現(xiàn)陰虛火旺證候，癥見口干、潮熱盜汗、舌紅少津、脈細(xì)數(shù)者，宜多吃養(yǎng)陰生津之品，如馬蹄汁、生梨汁、藕汁、甲魚、蘆筍等，術(shù)后體虛，牛奶、豬蹄筋也不應(yīng)避諱，“存得一分津液，便有一分生機”。而韭菜、狗肉、羊肉等辛熱香燥傷陰之品則要盡量忌食。孫思邈云：“春日宜省酸，增甘，以養(yǎng)脾氣?！笨祻?fù)中的甲狀腺癌患者飲食調(diào)補也可循六氣學(xué)說，順應(yīng)四時，護養(yǎng)肝脾。

3　驗案舉隅

3.1病案一

患者，女，32歲。初診日期：2004年9月10日?；颊哂?004年3月在單位體檢時發(fā)現(xiàn)雙側(cè)甲狀腺腫大，2004年4月在腫瘤?？漆t(yī)院行全甲狀腺切除術(shù)，術(shù)后病理為濾泡性腺癌。術(shù)后3月復(fù)查發(fā)現(xiàn)雙下肺多發(fā)轉(zhuǎn)移灶，遂行I治療131?；颊邅碓\時已完成放射性碘治療1月余，服用優(yōu)甲樂片，其姐陪同就診，訴神疲乏力，口干口苦，時有咽癢，黃痰難咯，心煩易躁，夜睡不寧，易醒，醒后難再入睡，無心悸，胃納一般，大便偏硬，兩日一行，小便調(diào)。平素月經(jīng)正常，近期月經(jīng)已兩月未行，體重自發(fā)病后下降十余斤。查見頸前疤痕，愈合良好，未觸及明顯腫塊。舌質(zhì)黯紅，苔薄白少津，脈細(xì)略數(shù)。其姐訴病人患病后情緒不寧，常為瑣事埋怨丈夫，憂心忡忡，除與親姐聯(lián)系外，不見他人。證屬肝氣郁結(jié)化火，耗傷陰津，痰瘀內(nèi)結(jié)。治法以疏肝清熱，養(yǎng)陰降火為主。處方：夏枯草30 g、牡丹皮15 g、梔子15 g、柴胡10 g、白芍15 g、枳實15 g、厚樸15 g、生地黃20 g、浙貝母15 g、首烏藤15 g、竹茹15 g、蒼術(shù)15 g，14劑，每天1劑，水煎取汁200 mL，早晚分兩次溫服。并囑服馬蹄汁、生梨汁，按腸胃反應(yīng)適當(dāng)飲用鮮牛奶。

二診：2周后，神疲乏力明顯好轉(zhuǎn)，大便順暢，每天一行，稍偏爛。夜寐不佳，仍覺口干，月經(jīng)未行，舌質(zhì)黯紅苔薄白，脈細(xì)。治法以滋陰安神、化痰祛瘀為主。處方去枳實、蒼術(shù)，加茯苓20 g、桃仁15 g、香附15 g，30劑。加六味地黃丸、小金丸口服。三診：1月后，月經(jīng)來潮，夾少許血塊，無痛經(jīng)。口干、夜寐較前改善，舌淡黯，苔薄白，脈細(xì)。治法以疏肝健脾、化痰祛瘀為主。處方去牡丹皮、梔子，加合歡皮15 g，繼服 30 劑。四診時，患者因掛號不易，已在本院簡易門診抄方取藥20劑，服用兩月后自覺納寐均可，二便調(diào)和，精神較前放松，體重回增，擬回原單位工作。后定期復(fù)查，現(xiàn)隨診8年，未見復(fù)發(fā)。

按周師認(rèn)為本病發(fā)病的內(nèi)在因素為情志失調(diào)、肝火郁結(jié)，并在病程中成為關(guān)鍵病機，降郁火、散痰結(jié)是甲狀腺癌治療常用的方法。而手術(shù)、放化療的介入，使病機更為復(fù)雜，如手術(shù)削伐正氣，可造成脾胃虛弱，放射性碘治療容易灼傷陰津，導(dǎo)致陰虛火旺證候。本例初診時側(cè)重于肝郁化火、陰津受損，痰瘀證不明顯，又時值南粵炎夏，故首當(dāng)重用夏枯草、牡丹皮、梔子，加枳實、厚樸、蒼術(shù)行氣通便，有“釜底抽薪”之意。大便行，郁火散，二診則現(xiàn)陰虛血瘀之象，此時六味地黃丸養(yǎng)肝腎之陰，桃仁、香附活血通經(jīng)，經(jīng)血通暢，則祛瘀生新，氣機調(diào)達(dá)，尤證肝氣疏泄功能與女子經(jīng)行關(guān)系密切，故有“女子以肝為先天”之說。三診體現(xiàn)“治未病”理念，注意顧護脾胃，牡丹皮、梔子等苦寒之品中病即止，藥性平和，適于長期調(diào)補。

3.2病案二

患者，女，45歲。初診日期：2009年1月20日。2007年底因自覺右頸腫大，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院B超檢查發(fā)現(xiàn)右側(cè)甲狀腺腫塊，甲功正常，未加注意。2008年7月至廣州某三甲醫(yī)院行彩超檢查提示：右側(cè)甲狀腺低回聲團，考慮甲狀腺癌可能性大。遂于次月行甲狀腺峽部+右葉切除+右側(cè)頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)。術(shù)后病理提示甲狀腺乳頭狀癌。同年10月單位體檢B超發(fā)現(xiàn)右側(cè)乳腺腫塊約1 cm大小，即到原甲狀腺手術(shù)醫(yī)院行穿刺活檢提示浸潤性導(dǎo)管癌，于12月行右乳癌改良根治術(shù)，病理為右乳浸潤性導(dǎo)管癌II級，T1NOMO(腫塊尺寸≤2 cm；未見同側(cè)腋窩區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；未見遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移)，I期?；颊邅碓\時胃納欠佳，口干，夜寐不安，二便尚可，月經(jīng)正常。舌淡黯，苔白膩，脈細(xì)沉。細(xì)問病人1年經(jīng)歷兩次大手術(shù)，自覺體虛乏力，腰酸軟，體重下降約5公斤。證屬脾氣虧虛，痰濕內(nèi)蘊。治法為健脾化痰，兼以寧心安神。處方：補中益氣湯加減，黃芪30 g、黨參15 g、茯苓15 g、薏苡仁30 g、淫羊藿15 g、法半夏15 g、陳皮6 g、浙貝母15 g、當(dāng)歸10 g、首烏藤15 g、白術(shù)15 g，30劑，每天1劑，水煎取汁200 mL，早晚分兩次溫服。建議服山藥、薏苡仁合成的“珠玉二寶粥”健脾醒胃，可按口味酌加山楂等。

二診：1月后，胃納增多，腰酸癥狀明顯減輕。夜寐較前轉(zhuǎn)佳，稍許口干，舌質(zhì)淡黯，苔薄白，脈細(xì)沉。前方既效，在原方基礎(chǔ)上去當(dāng)歸，加黃藥子10 g，30劑，加小金丸口服。

三診：1月后，原方加夏枯草30 g，繼服30劑，后定期復(fù)查，現(xiàn)隨診3年半，身體健康，體重穩(wěn)定，未見新發(fā)腫瘤。

按本例患者1年罹患兩次惡性腫瘤，手術(shù)造成脾胃虧虛明顯，初診時雖有口干、舌黯等瘀熱內(nèi)結(jié)征象，但仍需使用黃芪、白術(shù)等不致寒涼太過、損傷脾胃。此外，運用法半夏、陳皮、茯苓等健脾化濕之品，可助消散痰凝之功。名醫(yī)張錫純所推崇的“珠玉二寶粥”，周師常將其運用于癌瘤術(shù)后體虛患者，雖材質(zhì)平淡無奇，卻每奏良效。方中夏枯草、黃藥子消癭散結(jié)、降火解毒，是周師治療甲狀腺癌的常用藥對。本例患者重復(fù)患癌，為脾虛痰濕體質(zhì)，體質(zhì)致病，重在調(diào)補，緩緩圖治?！巴枵撸徱病?，周師選用有活血消腫功效的小金丸長期服用亦有此深意。

[1]Kobawala TP， Patel GH， Gajjar DR， et al． Clinical utility of serum interleukin-8 and in terferon-alpha in thyroid diseases[J]． Journel of Thyroid Reseerch，2011：270149．

[2]朱文鋒.證素辨證學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版，2008：39.

[3]萬德森.臨床腫瘤學(xué)[M].北京：科學(xué)出版社，2006：238.

[4]周岱翰.臨床中醫(yī)腫瘤學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：125

(本文編輯： 韓虹娟)

廣東省名中醫(yī)師承項目(201502)

510405廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腫瘤中心一區(qū)

蔣梅(1972- )，女，碩士，副主任中醫(yī)師。研究方向：中西醫(yī)結(jié)合臨床腫瘤。E-mail：jiangmei607@qq.com

R249

A

10.3969/j.issn.1674-1749.2016.09.021

2016-01-22)