蔣著椿　賀州市中醫(yī)醫(yī)院　542800　廣西賀州市八步區(qū)龍山路48號

中醫(yī)外治法防治化療相關性惡心嘔吐的治療進展

蔣著椿賀州市中醫(yī)醫(yī)院542800廣西賀州市八步區(qū)龍山路48號

關鍵詞中醫(yī)外治；化療相關性惡心嘔吐；防治；綜述

化療作為腫瘤治療的重要手段之一，可有效提高患者生存率及改善生活質量。但化療相關性惡心嘔吐（CINV）除對患者造成身體上的不適外還會帶來心理上的恐懼，甚至影響化療的順利進行。CINV的發(fā)病機制較為復雜，目前認為主要是化療藥物及其代謝產物刺激胃腸道黏膜釋放5-羥色胺（5-HT）等神經(jīng)遞質，以及直接刺激延髓催吐化學感受區(qū)（CTZ）等而導致嘔吐，而預期性嘔吐則多為心因性因素［1］。西醫(yī)對CINV的防治主要是以各類受體拮抗劑為基礎的聯(lián)合用藥，但目前嘔吐機制的最后通路還未被證實，因此尚沒有一種單藥能夠在不同的化療階段提供完全的保護［2］。此類藥物治療必須多次反復使用，且會引起便秘、腹瀉、頭痛、肝腎功能損害，甚至有些患者會產生過敏等不良反應［3］。臨床單純以各類受體拮抗劑為主的西藥治療效果欠佳，且存在自身不良反應。提高中醫(yī)藥在防治CINV中的應用是醫(yī)藥工作者共同的使命［4］。

本病在中醫(yī)學屬于“納呆”“嘔吐”的范疇，辨證多屬脾胃不和及脾氣虧虛，治療以和胃止嘔、消痞除滿、活血解毒、健脾祛濕、補脾益腎為主［5］。據(jù)近年來文獻報道，中醫(yī)內治法及外治法在防治CINV方面均取得了較顯著療效。而因內治法辨證不易統(tǒng)一，且化療期間因胃腸道反應，患者口服中藥依從性差，近年來運用中醫(yī)外治法防治CINV逐漸被臨床所重視。本文對近年來以常用的中醫(yī)外治法防治CINV近況進行綜述。

1　穴位敷貼

穴位敷貼療法是使用不同的藥物敷貼于所選取的穴位，藥物通過透皮吸收及對經(jīng)穴刺激而發(fā)揮局部或全身治療作用。對于化療患者，該療法藥物不通過胃腸道，避免了藥物對胃腸道刺激而誘發(fā)或加重惡心嘔吐反應之弊。

1.1單用穴位敷貼療法單純使用穴位敷貼用于防治CINV報道較少。許榮等［6］將87例惡性腫瘤化療患者隨機分為觀察組43例和對照組44例。觀察組采用中藥自擬方（生姜、半夏、丁香、吳茱萸）貼敷于神闕穴、天樞穴、上脘穴、中脘穴，對照組化療前后靜脈滴注托烷司瓊預防嘔吐。治療組化療后總有效控制率為83.7%，觀察組為81.8%，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。分析認為穴位中藥貼敷法相對于應用托烷司瓊注射液預防化療嘔吐，具有近乎相當?shù)寞熜?，而且操作簡便，易掌握，無痛苦，價格低廉，作用持久，患者易接受，具有推廣應用價值。江曉林［7］將45例惡性腫瘤患者120例次化療進行隨機分組研究，治療組采用內關、曲池、足三里穴位敷貼防治惡心嘔吐，與使用胃復安、鹽酸格拉司瓊或昂丹司瓊的兩個對照組比較，結果療效優(yōu)于對照組，而且不良反應小。申翔等［8］將溫胃、理氣、化痰、止吐類中藥貼敷于足三里穴（雙側）、內關穴（雙側）和中脘穴治療60例乳腺癌化療后胃腸道反應，完全有效控制32例，部分有效控制20例，輕微控制8例。經(jīng)穴位貼敷治療，患者化療引起的惡心、嘔吐、胃脘部脹悶不舒等胃腸道反應癥狀均有改善。

基金項目：廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生和計劃生育委員會中醫(yī)藥科技專項基金（編號：GZLC16-70）

1.2與西藥聯(lián)合運用臨床穴位敷貼防治CINV多與西藥止嘔藥物聯(lián)合運用，近年來臨床報道較多。王巍等［9］通過對60例采用含順鉑方案化療的患者進行隨機對照研究，觀察組托烷司瓊聯(lián)合中藥穴位敷貼治療（藥物組成：陳皮、砂仁、旋覆花、代赭石、枳殼、冰片），對照組單用托烷司瓊治療，兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），說明聯(lián)合穴位敷貼更能有效緩解化療所致的惡心嘔吐癥狀。周松晶等［10］對80例乳腺癌化療患者進行隨機分組對照研究，對照組患者給予托烷司瓊靜脈滴注，治療組患者在對照組治療的基礎上采用穴位貼敷治療（藥物組成：熟附子10 g，肉桂5 g，干姜5 g，吳茱萸5 g）。結果治療組患者治療總有效率顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0．05）。證明穴位貼敷治療化療惡心嘔吐具有較好的效果，不僅能夠有效減少化療中的不良反應，而且操作簡便，無創(chuàng)傷，患者比較容易接受，從而提高了患者治療依從性。沈梅等［11］將60例結直腸癌術后化療患者隨機分為兩組，均采用鹽酸托烷司瓊針劑止嘔治療，觀察組另外加用半夏止吐方臍部穴位貼敷療法，結果觀察組顯效率優(yōu)于對照組，但化療第l d兩組療效比較差異無統(tǒng)計學意義，兩組治療第2～3 d時的顯效率比較差異有統(tǒng)計學意義。結果表明半夏止吐方中藥穴位貼敷療法聯(lián)合托烷司瓊對改善結直腸癌聯(lián)合化療方案所致惡心、遲發(fā)性嘔吐癥狀，改善食欲，提高患者生活質量較單用托烷司瓊組效果顯著。肖靜等［12］將行TP方案化療所致惡心嘔吐的84例婦科惡性腫瘤患者隨機分組觀察臨床療效，結果鹽酸昂丹司瓊聯(lián)合吳茱萸加生姜泥穴位貼敷防治TP方案化療所致惡心、嘔吐療效顯著。廖天華等［13］采用中藥膏劑穴位貼敷（組成：吳茱萸15 g，制半夏12 g，紅參10 g，大棗5枚，姜汁適量）聯(lián)合格拉斯瓊注射液防治非胃腸道惡性腫瘤化療相關性惡心嘔吐患者，有效率為93.3%，療效顯著，并可改善患者的生活質量。

因為穴位具有較周圍皮膚阻抗力為低的特性，其原因在于穴位皮膚角質層較薄，故穴位給藥比非穴位更容易透過藥物，發(fā)揮藥效［14］?？v觀文獻，穴位敷貼療法防治CINV臨床應用較為廣泛，安全、有效，與西藥聯(lián)用可加強療效，單純運用研究少。

2　穴位注射

穴位注射防治CINV基本是以西藥為主的聯(lián)合治療，取穴以足陽明經(jīng)主穴足三里穴最為常見，注射藥物以西藥居多，其中甲氧氯普胺最為常用，5-HT3受體拮抗劑、氟哌利多、異丙嗪、維生素B6、地塞米松及其它藥物也有應用。中成藥穴位注射報道相對較少。

2.1西藥穴位注射郭艷蕾［15］在使用格拉司瓊的基礎上同時行雙側足三里注射甲氧氯普胺各10 mg治療化療患者消化道反應50例，消化道不良反應發(fā)生率及分度均低于單純使用格拉司瓊的對照組，兩組比較差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），得出結論足三里穴位注射甲氧氯普胺可以減少化療患者的惡心嘔吐，提高患者生活質量，且無明顯不良反應。譚亞納等［16］對5篇文獻共計254例患者進行Meta分析，得出結論：胃復安穴位注射聯(lián)合5-HT3受體拮抗劑防治化療所致惡心嘔吐的總有效率優(yōu)于單用5-HT3受體拮抗劑，初步認為胃復安穴位注射聯(lián)合5-HT3受體拮抗劑防治化療所致惡心嘔吐是有效的。劉卓星等［17］對32例惡性腫瘤化療患者采用鹽酸昂丹司瓊單側足三里穴位注射預防惡心嘔吐，療效優(yōu)于昂丹司瓊靜脈注射組，且用量少、經(jīng)濟、安全。陳泉芳等［18］將80例接受化療的肺癌患者隨機分組比較地塞米松穴位注射與靜脈注射控制胃腸道反應的療效，結果第1 d兩組惡心、嘔吐的反應差異及完全控制率差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），而第2 d、3 d兩者的惡心、嘔吐反應差異及完全控制率差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），穴位注射組惡心、嘔吐的反應更少，完全控制率更高。說明地塞米松穴位注射比靜脈注射對控制肺癌患者化療后的胃腸道反應療效好，值得臨床推廣。嵇冰等［19］單用氟哌利多注射液右側足三里和內關穴位注射組及加鹽酸托烷司瓊微泵靜脈緩慢推注組防治肺癌化療所致惡心嘔吐，結果惡心嘔吐發(fā)生率與單用鹽酸托烷司瓊組比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），但穴位注射單用組與加用鹽酸托烷司瓊組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），說明氟哌利多穴位注射能改善肺癌患者惡心、嘔吐等化療反應。

2.2中成藥穴位注射王芳等［20］將30例惡性腫瘤化療患者辨證分為實證及虛證，并在使用托烷司瓊注射液靜滴基礎上分別以蟾酥注射液或黃芪注射液足三里穴位注射防治惡心嘔吐，對照組單用托烷司瓊治療，結果表明治療組優(yōu)于對照組，說明辨證足三里穴位注射法對防治CINV具有較好的療效。

3　針刺治療

崔瑩雪等［21］通過對近20年來國內外針刺治療化療后惡心嘔吐的臨床研究和機制研究文獻進行總結，結果顯示針刺是治療化療后惡心嘔吐的有效方法。安琪等［22］檢索1986～2013年針灸治療化療后惡心嘔吐的相關文獻119篇，以探索針灸治療化療后惡心嘔吐的選穴規(guī)律，發(fā)現(xiàn)選取的經(jīng)穴以胃經(jīng)、心包經(jīng)、任脈、脾經(jīng)、膀胱經(jīng)為主，多位組合穴位，單穴應用較少，足三里、內關、中脘為常用穴，局遠配穴法應用多。邢金云等［23］通過對30例采取含順鉑方案化療的患者進行自身前后交叉對照研究，觀察腹針療法防治惡心、嘔吐的臨床療效，結果顯示腹針療法聯(lián)合鹽酸托烷司瓊可有效減輕含順鉑化療方案所致的惡心及遲發(fā)型嘔吐。

4　灸法治療

黃喬統(tǒng)等［24］對80例以順鉑化療的腫瘤患者隨機分組進行對照研究，結果表明昂丹司瓊聯(lián)合雷火灸預防化療引起的消化道反應效果良好。招柏明等［25］對47例患者（共計94例次化療）進行自身前后交叉對照觀察，發(fā)現(xiàn)艾灸神闕、足三里穴對化療所致消化道副反應具有一定的防治作用，并可改善患者的生活質量。阮奕等［26］采用隔藥餅灸法治療45例胃癌化療患者，對照組以昂丹司瓊加地塞米松靜滴聯(lián)合甲氧氯普胺片口服，結果提示隔藥灸能明顯減少化療過程中CINV的發(fā)生率，減輕惡心嘔吐的程度，且優(yōu)于對照組。葉苑瓊等［27］采用隔姜灸防治乳腺癌CE（T）F方案化療后惡心、嘔吐效果良好，安全可行。在灸法治療中，隔姜灸臨床應用較廣泛，報道較多。

5　耳穴療法

李永浩［28］觀察耳穴壓籽療法配合昂丹司瓊防治45例肺癌患者行DP方案化療后延遲性嘔吐反應的療效，結果耳穴壓籽聯(lián)合常規(guī)止吐藥可以有效防治肺癌化療后延遲性嘔吐，減少嘔吐的發(fā)生率，緩解臨床癥狀。劉燕［29］早期將耳穴埋籽用于74例腸癌術后化療患者，患者惡心嘔吐癥狀也得到明顯改善。

6　其它外治法

除以上外治法外，如穴位埋線、臍療、電針、生姜片口含等臨床也有散在運用。蒙珊等［30］取脾俞、胃俞、足三里等穴位埋線治療27例乳腺癌化療患者，惡心、嘔吐反應總有效控制率優(yōu)于西藥組。朱偉堅等［31］采用靜脈注射鹽酸帕洛諾司瓊注射液聯(lián)合針刺及電針雙側耳迷走神經(jīng)點治療25例惡性腫瘤化療患者，對化療后惡心、嘔吐等癥狀有較好的防治作用。

7　聯(lián)合治療

上述各種外治法常結合運用，如郭梅等［32］將耳穴壓籽、咀嚼生姜片、穴位貼敷、穴位注射、按揉背俞穴等聯(lián)合應用預防腫瘤化療患者惡心嘔吐效果顯著。金詠梅等［33］采用子午流注擇時溫和灸聯(lián)合中藥敷臍防治胃腸道惡性腫瘤化療所致惡心嘔吐等胃部不良反應臨床療效顯著。此外，臨床還有艾灸聯(lián)合穴位注射、針刺配合艾灸、耳穴配合隔鹽灸、耳穴配合穴位注射、穴位敷貼配合穴位按壓、穴位貼敷配合穴位注射等相結合，在防治各類CINV上都取得了顯著療效。但彭莉等［34］對90例惡性腫瘤非小細胞肺癌Ⅱ/Ⅲ期TP方案化療患者隨機分組研究得出結論，單用中藥穴位貼敷、單用穴位注射和穴位貼敷聯(lián)合穴位注射，均具有明顯的預防化療所致惡心嘔吐、減少化療藥物副作用、增強止吐療效的作用，聯(lián)用與單用相比，療效無統(tǒng)計學差異。同時也發(fā)現(xiàn)穴位貼敷聯(lián)合穴位注射可顯著降低患者的證候積分狀況，認為單用穴位貼敷更加安全，無明顯不良反應。

8　結語

因西藥在CINV防治中的局限性及副作用，臨床工作者轉而從中醫(yī)方面尋求安全有效的方法聯(lián)合運用。目前中醫(yī)外治法防治CINV臨床療效顯著，應用日益廣泛，但仍處于輔助治療地位，其防治機理缺乏強有力的理論研究支持；臨床報道以針刺及穴位注射應用最為廣泛，但臨床中部分患者有畏懼心理，不易于普及推廣；在具體治法選擇上仍以經(jīng)驗為主導，未形成統(tǒng)一及規(guī)范化的有效方法，因此不利于推廣普及；針對不同臟器腫瘤調整相應藥物及取穴的報道少，未能體現(xiàn)中醫(yī)的臟腑辨證優(yōu)勢；基本沒有中醫(yī)外治協(xié)同抗腫瘤作用機制的研究；大腸癌是消化道高發(fā)腫瘤，該領域CINV研究少。

隨著中醫(yī)藥事業(yè)的發(fā)展，中醫(yī)外治療法對防治CINV呈較好的態(tài)勢，研究前景廣闊。在未來的研究中，應加強中醫(yī)外治基礎理論及獨立運用于防治CINV的研究，針對不同臟器腫瘤辨證選擇中醫(yī)外治法，同時加強中醫(yī)外治的協(xié)同抗腫瘤作用機制研究，并尋找安全、有效、易規(guī)范化操作的外治法在臨床普及和推廣，以發(fā)揮中醫(yī)藥在腫瘤防治中的優(yōu)勢。

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（2016-04-11收稿/編輯弓艷玲）

中圖分類號：R244

文獻標識碼：A

文章編號：1003-0719（2016）03-0004-04