徐　福

山西省大同煤礦集團有限責任公司總醫(yī)院普外科 (大同 037003)

?

腹腔鏡膽囊切除術漏診臨床病例分析

徐福

山西省大同煤礦集團有限責任公司總醫(yī)院普外科 (大同 037003)

【摘要】目的探討分析腹腔鏡膽囊切除術后漏診臨床病例。方法回顧2012年9月—2015年9月2000余例腹腔鏡膽囊切除術后漏診15例臨床資料，腹腔鏡膽囊切除術后根據(jù)患者出現(xiàn)臨床癥狀進行并檢查或病理回報合并疾病，確診并選擇治療方式。結果漏診原因為膽總管結石3例、意外膽囊癌9例、結腸癌2例，胃巨大潰瘍1例。結論警惕腹腔鏡膽囊切除術漏診，術前應盡可能全面檢查、注意鑒別診斷，減少漏診，避免術后非計劃再次手術的發(fā)生。

【關鍵詞】膽囊切除術腹腔鏡漏診

腹腔鏡膽囊切除術是目前治療膽囊結石及膽囊息肉的金標準，創(chuàng)傷小、恢復快，得到醫(yī)生和患者的普遍認可，已基本作為各級醫(yī)院的普通手術大量開展。由于醫(yī)療條件所限及其他因素，漏診及造成術后非計劃手術仍有發(fā)生，給患者帶來痛苦和對醫(yī)療行為的不滿意，增加醫(yī)療糾紛風險。故總結分析我院膽囊切除術后漏診病例，分析原因，以減少漏診和非計劃再次手術發(fā)生，提高診療水平。

1資料與方法

1.1臨床資料2012年9月—2015年9月我院行腹腔鏡膽囊切除術后漏診及造成非計劃再次手術患者15例。男5例，女10例，年齡26～78歲，平均年齡54歲。術前通過臨床表現(xiàn)、化驗常規(guī)檢查和B超檢查診斷為：急性膽囊炎伴膽囊結石10例、慢性膽囊炎伴膽囊結石5例。

1.2方法首次均為常規(guī)三孔法造氣腹行腹腔鏡膽囊切除術。氣管插管全麻，擺體位，臍上、下緣作1 cm切口，插入Veress針，注入CO2氣體，壓力達11～15 mmHg，穿入lcm的套針，放人腹腔鏡，常規(guī)檢查腹腔內臟器有無損傷，于劍突下插入1 cm套針，于鎖骨中線和腋前線各插入0.5 cm Trocar，顯露膽囊并切除。術后膽囊剖檢并送病理檢查，觀察患者生命體征，腹痛加劇或出現(xiàn)黃疸行實驗室肝功能、膽紅素及核磁檢查。術后患者仍有癥狀者進一步檢查排除合并有其他疾病，診斷明確后制定治療方案。漏診及再次手術臨床病例收集整理分析。

2結果

共15例漏診患者，漏診率約0.75%。3例(20%)患者術后出現(xiàn)腹痛及黃疸，均為女性，年齡26、33、42歲，經(jīng)核磁共振檢查確診為膽總管結石，再次腹腔鏡膽管探查取石，術后痊愈出院；9例(60%)患者術后病檢回報為膽囊癌，男3例，女6例，年齡47～65歲，平均年齡56歲，根據(jù)病理和本人及家屬意愿，5例行開腹膽囊癌根治手術，痊愈出院，1例未手術患者隨訪已死亡；2例(13.33%)患者首次手術出院，均為男性，1例71歲患者右側腹仍隱痛，結腸鏡及病檢提示右側結腸癌，再次住院行結腸癌根治手術，1例78歲患者首次手術出院后出現(xiàn)腸梗阻，再次住院手術診斷為橫結腸癌，行結腸癌根治術，均痊愈出院；1例(6.66%)術中發(fā)現(xiàn)胃小彎處有隆起，漿膜無異常，術后第3天有嘔咖啡色胃液，行胃鏡檢查有大潰瘍，病理檢查回報炎癥伴不典型增生，傷口愈合后出院內科治療并復查決定將來是否需手術治療。

3討論

3.1膽囊結石診斷無困難，但有13.3%的膽囊結石病人同時合并有膽總管結石[1]。由于各種條件如費用及大型設備檢查陽性率影響，腹腔鏡膽囊切除術術前檢查目前主要以B超作為診斷依據(jù)。B超對膽囊結石的診斷可達95%，但對于膽總管下端結石診斷率只能達到36%～54%[2]。遠遠不如核磁水成像， MRCP對膽總管結石診斷的敏感度88%～93%，特異度96.8%～100%，診斷準確度96.3%～99.2%，陰性預測值99.2%，陽性預測值95.8%～100%[3]。既要提高診斷率，又要節(jié)省成本，是擺在臨床醫(yī)生面前的現(xiàn)實問題。對于有膽總管結石陽性癥狀和體征者一般不易漏診，以膽囊結石膽囊炎入院，準備手術患者避免漏診是重點。我們總結的經(jīng)驗是術前反復詢問病史和關注實驗室檢查至關重要。①病史是否有過膽總管結石表現(xiàn)，如黃疸史，發(fā)熱、寒戰(zhàn)病史，胰腺炎病史等。②實驗室檢查，轉氨酶或膽紅素輕度異常一定要進行核磁膽道水成像檢查?？梢宰畲蟪潭葴p少膽總管結石漏診。腹腔鏡膽囊切除不像傳統(tǒng)的開腹手術，無法用手觸摸，如術中發(fā)現(xiàn)膽管異常，有條件醫(yī)院可用超聲內鏡檢查鑒別是否有膽管遠端結石存在，也可用內鏡下逆行膽管造影診斷，內鏡超聲是無創(chuàng)檢查，和內鏡下逆行膽管造影對膽管小結石均有較高的診斷率，可達95%以上[4]。

3.2臨床上因良性疾病行膽囊切除的病例，術中或術后可偶然(意外)發(fā)現(xiàn)膽囊癌，稱其為意外膽囊癌(unsuspected gallbladder carcinoma，UGC)。近年來，隨著腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic cholecystectomy，LC)的普及，膽囊癌的確診例數(shù)和相關研究也呈逐漸增多趨勢[5]。膽囊癌早期無特異性臨床癥狀，術前確診率低，若未及時規(guī)范治療，整體預后較差。

為避免和減少漏診，術前診斷顯得尤為重要，但早期膽囊癌缺乏臨床癥狀，早期診斷存在較大困難。目前超聲檢查是第一道門檻，超聲診斷準確率為77%，誤診23%[6]。多排螺旋CT(MSCT)檢查準確率為83.0%～93.3%，動態(tài)增強掃描可顯示腫塊或膽囊壁的強化，在延遲期達高峰，可顯示膽囊壁侵犯程度、毗鄰臟器受累及淋巴結轉移情況，MRI檢查準確率為84.9%～90.4%，動態(tài)增強掃描呈現(xiàn)快進慢出的特性，必要時可聯(lián)合血管成像及磁共振胰膽管成像(MRCP)檢查，可診斷腫瘤大小、肝臟侵犯程度、是否合并膽管擴張、血管侵犯、腹腔淋巴結轉移及遠處轉移等[7]。很多文獻認為對于符合下列標準的高危人群應高度警惕膽囊癌的可能：①55歲以上的中老年病人，尤其是女性。②有較長時間的膽道疾病病史，特別是病史10年以上者。③膽囊區(qū)疼痛變?yōu)槌掷m(xù)性伴明顯消瘦，乏力者。④多發(fā)膽囊結石，結石直徑>2.5～3.0 cm、膽囊頸部結石。⑤瓷樣膽囊：是指膽囊壁因鈣化而形成質硬、易碎，呈淡藍色的特殊形狀的膽囊。⑥膽囊息肉直徑>10 mm，廣蒂而單發(fā)、超聲隨訪短期內增大趨勢、合并有膽囊結石或急、慢性膽囊炎、局部膽囊壁不規(guī)則增厚者。⑦膽胰管匯合異常、先天性膽管擴張、膽囊腺肌癥者。⑧CEA、Cal 125、Ca 199增高者。術中如發(fā)現(xiàn)膽囊異常表現(xiàn)如粘連致密、膽囊有不規(guī)則增厚等取標本應裝袋，避免種植轉移，取出標本后認真檢查，如剖檢異常，應冰凍切片檢查，也有的病變較小，術后病檢回報為膽囊癌。

意外膽囊癌是否需要二次手術，根據(jù)Nevin分期和TNM分期選擇。膽囊癌根治性切除術適用于NevinⅡ、Ⅲ、Ⅳ期患者[8]。在無手術禁忌的情況下盡早手術。意外膽囊癌的預后危險因素包括腫瘤是否達到R0切除、有無淋巴結轉移、病理T分期情況、術中有無膽囊破裂等，而患者性別、年齡、術后是否輔助化療等與預后無明顯關系[9]。

3.3由于腹腔鏡下膽囊切除不像開腹手術觸摸器官，廣泛探查必然會受到一定影響，如有膽道外其他疾病極易漏診。一般以膽囊結石膽囊炎入院的患者癥狀比較典型，再加上B超診斷明確，大多數(shù)醫(yī)師對是否伴有其他疾病沒有警惕心。體會是：①患者就診或入院后一定要詳細詢問病史，有沒有時間較長的腹部不適，與膽囊炎發(fā)作的癥狀和部位是否一致，是否近期有體重下降，飲食和大小便情況。特別是老年患者。②可疑患者要注重實驗室檢查，如有否貧血，大便是否有潛血，必要時做腫瘤標志物檢查和消化內鏡物理檢查。③一般膽囊炎手術后癥狀改善，對術后較長時間腹痛癥狀不消失或出現(xiàn)貧血的患者應積極作進一步檢查，以便及時發(fā)現(xiàn)遺漏病變。也有報道其他消化系統(tǒng)部位漏診病例[10]。

參考文獻：

[1] 陳流華，鄭朝旭，譚敏，等.內鏡超聲檢查在腹腔鏡膽囊切除術前的價值[J]. 中華腔鏡外科雜志(電子版)，2010，3(1)：50-52.

[2] SODICKSON A，MORTELE KJ，BARISH MA，et al. Three-dimensionalfast-Reeovery fast spin-echo MRCP：comparisonwith two-dimensional single-shot fast spin-echo techniques[J]. Radiology，2006,238(2)：549-559.

[3] 余小忠.方金洲.李岳興.MRCP在膽系結石中的應用價值及與CT、B超對比研究[J]. 醫(yī)學影像學雜志,2011,21(3) 367-369.

[4] 朱林林，王一平. 磁共振胰膽管成像與超聲內鏡診斷膽道梗阻疾病的系統(tǒng)評價[J]. 中華消化內鏡雜志,2013,30(3)：154-159.

[5] CHATELAIN D，F(xiàn)UKS D，F(xiàn)ARGES O，et al. Pathology report assessment of incidental gallbladder carcinoma diagnosed from cholecystectomy specimens：results of a French multicentre survey[J]. Dig Liver Dis，2013，45(12)：1056-1060.

[6] 索丹，岳莉，王冰. 超聲早期診斷原發(fā)性膽囊癌的臨床實用價值[J]. 中國實用鄉(xiāng)村醫(yī)生雜志,2015,22(22)：49-50.

[7] 中華醫(yī)學會外科學分會膽道外科學組. 膽囊癌診斷和治療指南(2015版) [J]. 中華消化外科雜志，2015,14(11):881- 890.

[8] 竇科峰，楊建棟.意外發(fā)現(xiàn)的膽囊癌[J]. 腹部外科，2013,26(1)：8- 9.

[9] 田遠虎，楊廣運，劉博，等.腹腔鏡膽囊切除術術中或術后發(fā)現(xiàn)意外膽囊癌的外科治療[J]. 中華外科雜志，2015,53(2):135-139.

[10] 張吉祥，陳訓如，羅丁，等. 腹腔鏡膽囊切除術遺漏消化系統(tǒng)病變13例[J]. 中華普通外科雜志，2007,22(3)：235.

通信作者：徐福，E-mail:xufu9865@163.com

DOI：10.3969/j.issn.1000-8535.2016.02.028

(收稿日期：2015-12-25)