陳文韜，鄭碧英，薛耀華 綜述，鄭和平△ 審校

(1.廣東醫(yī)科大學(xué),廣東東莞 523808；2.廣東省皮膚性病防治中心/廣東省皮膚病醫(yī)院，廣州 510091)

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·綜述·

沙眼衣原體對阿奇霉素耐藥的研究進(jìn)展*

陳文韜1,2，鄭碧英1，薛耀華2綜述，鄭和平2△審校

(1.廣東醫(yī)科大學(xué),廣東東莞 523808；2.廣東省皮膚性病防治中心/廣東省皮膚病醫(yī)院，廣州 510091)

沙眼衣原體；阿奇霉素；耐藥

沙眼衣原體是一類嚴(yán)格專性細(xì)胞內(nèi)寄生的原核微生物，具有特殊的生長周期，發(fā)病率每年以10%的速度遞增，已經(jīng)超過淋病、梅毒，在全球范圍內(nèi)成為性傳播疾病的主要病原體。2010年全球沙眼衣原體新感染病例數(shù)約2.15億(約占總?cè)丝诘?%)[1]。美國疾病預(yù)防和控制中心估計(jì)，美國每年約有280萬新發(fā)沙眼衣原體病例出現(xiàn)[2]。沙眼衣原體廣泛的傳播與其常為無癥狀感染有關(guān)，無癥狀持續(xù)性感染常引起男性前列腺炎、附睪炎和不育癥，女性盆腔炎、慢性輸卵管炎，導(dǎo)致異位妊娠、不孕、早產(chǎn)和死胎等；還可傳播給胎兒，引起新生兒結(jié)膜炎和肺炎以及并發(fā)癥，如Reiter綜合征等，故沙眼衣原體感染已成為危害公共健康的嚴(yán)重問題。阿奇霉素作為世界衛(wèi)生組織、美國疾病預(yù)防和控制中心以及我國推薦的首選藥物，因其使用方便、療效顯著而被廣泛接受，早期臨床治療有效率達(dá)到97%[3-4]。然而，近年來沙眼衣原體感染經(jīng)規(guī)范化治療后復(fù)發(fā)的報(bào)道越來越多，而臨床治療失敗是感染復(fù)發(fā)的重要原因。臨床治療失敗常與病原體耐藥有關(guān)，本文針對沙眼衣原體對阿奇霉素耐藥的研究進(jìn)展做如下綜述。

1　阿奇霉素治療沙眼衣原體感染情況

阿奇霉素是大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物，通過結(jié)合于病原體核糖體50S亞基，抑制肽鏈的延伸達(dá)到抑制蛋白合成的目的，進(jìn)而影響生物被膜合成，高效、廣泛的組織分布能力和長半衰期使得其成為治療沙眼衣原體的有效藥物。阿奇霉素單次口服治療方案較多，西環(huán)素7 d的治療因其簡單、易接受而廣泛使用。

沙眼衣原體感染臨床表現(xiàn)復(fù)雜，遷延難愈。近年來臨床阿奇霉素治療沙眼衣原體感染復(fù)發(fā)的報(bào)道越來越多。英國報(bào)道，16～24歲女性中每年復(fù)發(fā)感染率29.9%，美國則達(dá)34%[5-6]。衣原體感染經(jīng)規(guī)范治療后的復(fù)發(fā)成為常見的問題，與此同時，阿奇霉素對沙眼衣原體感染的治療有效率也有所下降。近期meta分析顯示，阿奇霉素對沙眼衣原體的治療有效率為94.3%，相較于早期97%的治療有效率已有所降低[4,7]。而Schwebke等[8]檢測阿奇霉素治療非淋菌性尿道炎發(fā)現(xiàn)，對沙眼衣原體有效清除率僅為77.4%。

造成臨床沙眼衣原體感染復(fù)發(fā)原因復(fù)雜，而臨床治療失敗是感染復(fù)發(fā)的重要原因，這不僅導(dǎo)致進(jìn)一步的傳播，而且可能導(dǎo)致上行感染進(jìn)而引起嚴(yán)重的并發(fā)癥。臨床上抗菌藥物療程不足、病原體載量過大可影響阿奇霉素對沙眼衣原體感染的治療效果，但規(guī)范化治療未能治愈沙眼衣原體感染，且阿奇霉素的治療有效率降低提示沙眼衣原體對阿奇霉素出現(xiàn)耐藥現(xiàn)象。

2　持續(xù)性感染與阿奇霉素耐藥

早期研究發(fā)現(xiàn)，細(xì)菌耐藥的可能機(jī)制為產(chǎn)生滅活抗菌藥物的酶、改變藥物作用靶點(diǎn)、細(xì)胞膜通透屏障和抗菌藥物主動外排等，但尚未有研究報(bào)道沙眼衣原體對阿奇霉素耐藥存在以上機(jī)制。然而，有研究發(fā)現(xiàn)沙眼衣原體具有特殊的生長狀態(tài)(持續(xù)性感染)，該狀態(tài)可在體外由外界刺激因素如IFN-γ、青霉素、熱休克以及營養(yǎng)素缺乏等誘導(dǎo)產(chǎn)生，使衣原體處于相對靜止代謝狀態(tài)，當(dāng)外界刺激因素去除，衣原體將恢復(fù)正常的生長周期進(jìn)行繁殖。衣原體進(jìn)入宿主細(xì)胞內(nèi)形成包涵體，正常成熟的包涵體常含有正常大小的始體以及大量即將釋放的原體，而持續(xù)性感染下的包涵體形狀不規(guī)則，內(nèi)部由體積變大而電子密度低的始體所占據(jù)，原體少見或不見，即異形包涵體[9-10]。在該狀態(tài)下，沙眼衣原體更加耐受抗菌藥物。持續(xù)性感染或?yàn)樯逞垡略w特殊的耐藥機(jī)制。

沙眼衣原體持續(xù)性感染對阿奇霉素治療效果影響重大。Wyrick等[11]用青霉素誘導(dǎo)沙眼衣原體持續(xù)性感染，分別加入阿奇霉素培養(yǎng)24、48和72 h仍舊不能清除沙眼衣原體。持續(xù)性感染下沙眼衣原體更加耐受阿奇霉素作用且對阿奇霉素敏感性降低。Zheng等[12]使用McCoy細(xì)胞對沙眼衣原體進(jìn)行培養(yǎng)，采取不同時間點(diǎn)加入阿奇霉素的方式抑制沙眼衣原體生長，在感染細(xì)胞8 h后加入阿奇霉素抑制沙眼衣原體生長可發(fā)現(xiàn)其最小抑菌濃度(MIC)增加，越晚加入抗菌藥物則MIC增加越多，而此時鏡下可見異形包涵體。

有研究表明，持續(xù)性感染同樣存在于體內(nèi)感染，由阿莫西林誘導(dǎo)的衣原體持續(xù)性感染小鼠模型，這種含有異形包涵體的衣原體感染使阿奇霉素在小鼠治療上出現(xiàn)了更高的失敗率[13]。臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)有部分患者衣原體的清除率并不令人滿意，即使用敏感藥物和多療程治療，也不能將衣原體完全清除，甚至仍有4.81%的病例呈長達(dá)1年頑固陽性[14]。4例婦女感染相同基因型的衣原體2～5年以上，期間復(fù)發(fā)3～10次；100例女患者中有11例婦女經(jīng)過3年的阿奇霉素正規(guī)治療后，仍舊存在相同基因型的衣原體感染[15-16]。阿奇霉素治療后的患者尿道和宮頸處標(biāo)本，經(jīng)過電鏡觀察可出現(xiàn)典型的異形包涵體。這也提示持續(xù)性感染在臨床上存在且影響阿奇霉素的治療效果。臨床上大約10%～15%的患者，在治療期間出現(xiàn)再感染和持續(xù)性感染，故并非所有感染衣原體的患者都會出現(xiàn)持續(xù)性感染[17]。這種持續(xù)性感染狀態(tài)如何影響阿奇霉素治療的機(jī)制目前仍不清楚。

3　基因突變與阿奇霉素耐藥

有研究發(fā)現(xiàn)，23S rRNA基因點(diǎn)突變可引起淋球菌、梅毒對大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物耐藥，在衣原體上同樣有類似的突變。Misyurina等[18]進(jìn)行6株臨床耐藥沙眼衣原體的藥敏試驗(yàn)，其中有4株菌株對紅霉素、交沙霉素和阿奇霉素均耐藥，基因檢測發(fā)現(xiàn)23S rRNA基因上A2058C和T2611C突變，為首次發(fā)現(xiàn)沙眼衣原體對大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物耐藥的23S rRNA基因突變位點(diǎn)。Zhu等[19]用亞抑菌濃度誘導(dǎo)了沙眼衣原體對紅霉素、阿奇霉素和交沙霉素耐藥，發(fā)現(xiàn)了在耐藥株存在A2057G、A2059G和T2611C位點(diǎn)的突變，其中A2057G和A2059G在沙眼衣原體上首次發(fā)現(xiàn)。

沙眼衣原體耐藥株不僅出現(xiàn)23S rRNA基因的改變，研究者也發(fā)現(xiàn)在核糖體蛋白L4基因以及L22基因上有改變。Binet等[20]分離出了1株對阿奇霉素的敏感性有8倍降低的L2型沙眼衣原體，其核糖體L4蛋白rplD基因上的1個點(diǎn)突變使編碼谷氨酰胺的密碼子編碼成賴氨酸。Misyurina等[18]在沙眼衣原體耐藥株上發(fā)現(xiàn)L22核糖體蛋白基因上出現(xiàn)3個突變：Gly52(GGC)→Ser(AGC)、Arg65(CGT)→Cys(TGT)和Val77(GTC)→Ala(GCC)；Zhu等[19]在L4蛋白基因檢測發(fā)現(xiàn)了Pro109(CCG)→Leu(CTG)和Pro151(CCG)→Ala(GCC)的2個突變，但均未能解釋其在阿奇霉素耐藥上的作用。

然而，Bhengraj等[21]用阿奇霉素和強(qiáng)力霉素敏感性降低的沙眼衣原體菌株感染Hela229細(xì)胞，取其核酸對沙眼衣原體23S rRNA、L4和L22基因進(jìn)行擴(kuò)增測序，其結(jié)果與標(biāo)準(zhǔn)菌株進(jìn)行比較并未發(fā)現(xiàn)有任何基因上的突變。Jiang等[22]對臨床阿奇霉素耐藥株進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)大部分耐藥株出現(xiàn)了23S rRNA基因上的突變，而有部分耐藥株無任何基因改變，這提示基因突變并不能完全解釋沙眼衣原體對阿奇霉素的耐藥現(xiàn)象。

4　小　　結(jié)

沙眼衣原體的耐藥現(xiàn)象引起學(xué)者廣泛的關(guān)注，耐藥基因突變以及持續(xù)性感染尚未能完全解釋沙眼衣原體對阿奇霉素的耐藥現(xiàn)象，由于沙眼衣原體生長周期的特殊性，其耐藥機(jī)制尚未完全闡明。臨床實(shí)踐中藥物選擇的重要參考依據(jù)是體外抗菌藥物敏感性測定，但由于沙眼衣原體作為嚴(yán)格的細(xì)胞內(nèi)寄生菌，迄今國內(nèi)外尚未建立1種標(biāo)準(zhǔn)化藥敏試驗(yàn)方案用于方法學(xué)和藥敏結(jié)果解釋。有學(xué)者曾以MIC大于常規(guī)用藥時的血藥濃度和組織濃度作為判定衣原體對抗菌藥物耐藥的標(biāo)準(zhǔn)[23]。有研究發(fā)現(xiàn)，5 d療程的阿奇霉素治療方案相對于疾病預(yù)防控制中心推薦的單次口服方案顯得更為有效[24]。針對持續(xù)或反復(fù)感染的非淋菌性尿道炎治療，如果首次使用阿奇霉素治療，那么隨后的治療推薦使用“多西環(huán)素每天2次，每次100 mg”與“甲硝唑每天2次，每次400～500 mg”聯(lián)合用1周的方案[25]。臨床上對于沙眼衣原體感染的治療，應(yīng)依據(jù)藥物敏感性進(jìn)行足量、盡可能縮短療程或聯(lián)合幾種抗菌藥物等方式用藥，應(yīng)避免病原體長期處于抗菌藥物壓力而導(dǎo)致耐藥，從而造成治療失敗。

體內(nèi)外研究以及耐藥基因研究結(jié)果等均有助于更好地了解沙眼衣原體對阿奇霉素耐藥的形成機(jī)制。隨著對沙眼衣原體耐藥機(jī)制的不斷研究，必將有助于更有效的沙眼衣原體感染治療。

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廣東省科技廳資助項(xiàng)目(2013B021800169)；廣東省醫(yī)學(xué)科研基金項(xiàng)目(B2013050)；廣東省自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(2015A030313895)。

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