李富　劉英鋒

330006　南昌，江西中醫(yī)藥大學(xué)岐黃國醫(yī)書院[李富(碩士研究生)、劉英鋒]

?

·學(xué)術(shù)論壇·

對(duì)脈癥不符系列問題的再思考

李富劉英鋒

330006南昌，江西中醫(yī)藥大學(xué)岐黃國醫(yī)書院[李富(碩士研究生)、劉英鋒]

【摘要】文章針對(duì)臨床常見的“脈癥不符”現(xiàn)象和學(xué)界提出的“脈癥真假”與“脈癥從舍”問題，進(jìn)行了一個(gè)較為系統(tǒng)全面地分析，提出了如何根據(jù)臨床不同的復(fù)雜情況，正確處理好“脈癥不符”與“四診合參”關(guān)系，避免“脈癥從舍”誤區(qū)的系列辦法，以求達(dá)到靈活“辨證論治”的較高境界。

【關(guān)鍵詞】脈診；四診合參；脈癥從舍

中醫(yī)辨證論治，首先要依賴于四診獲取病象信息，再通過分析這些信息來推測(cè)病證的本質(zhì)屬性。但在臨床中常會(huì)遇到“脈癥不符”的情況，對(duì)此能否妥善處理，將直接影響辨證結(jié)論與論治效果。為此，學(xué)界早有觀點(diǎn)認(rèn)為，“脈癥不符”之間，必有一真一假，要舍假從真，因而提出“脈癥從舍”的辦法。但筆者認(rèn)為，此中誤區(qū)甚大，必須重新審探，消除疑惑。筆者在從師從于中醫(yī)泰斗姚荷生先生之際，就如上問題進(jìn)行了專題研討，并求之于臨床印證，取得一些基本共識(shí)。在此提出，與同仁交流。

1中醫(yī)脈學(xué)特色與“四診合參”原則

脈診毫無疑問是中醫(yī)診病的一大特色，其脈象的診查內(nèi)涵之豐富(如有位息形勢(shì)、胃根神韻，)、診斷意義之重要(如斷平病輕重、順逆生死)非其他醫(yī)學(xué)可及。但由于機(jī)體病理的復(fù)雜性和病象表現(xiàn)的多樣性，無論古今中外任何醫(yī)學(xué)，都不可能找到一種可以診斷萬病的方法，各種方法總是各有所長(zhǎng)也必有所短的，中醫(yī)四診亦乎如此，脈診也難例外，故而中醫(yī)診病歷來就有“四診合參”的明訓(xùn)。

四診作為中醫(yī)收集疾病信息的不同手段，對(duì)同一病證的病理本質(zhì)反映各有側(cè)重，不盡平行；對(duì)不同病種的病理本質(zhì)反映更是各有所長(zhǎng)。誠然，脈診(與舌診)作為中醫(yī)兩大常規(guī)檢查方法之一，其適用范圍很廣，值得特別重視，但因此而崇尚憑脈象而斷萬病，則難免會(huì)陷入診斷片面的誤區(qū)。

2“脈癥不符”的成因與處理

所謂“脈癥不符”，是指診察的脈象與其他三診所得之癥象之間，出現(xiàn)了診斷印象不相—致的情況，如陰證見陽脈或陽證見陰脈、癥虛脈實(shí)或癥實(shí)脈虛、寒熱征象舌脈各顯一端等。

仔細(xì)審視脈癥不符會(huì)發(fā)現(xiàn)成因有主觀性與客觀性兩大類。主觀性成因是由于醫(yī)生四診操縱技術(shù)上有遺誤或辨證思維上有欠缺，導(dǎo)致主觀上的“脈癥不符”的印象；客觀性成因則是在診察無誤、辨證規(guī)范的前提下，確實(shí)發(fā)現(xiàn)了“脈癥不符”的現(xiàn)象。究其具體成因，則可分為以下幾種。

2.1診察技術(shù)有高低

雖然中醫(yī)可以通過四診達(dá)到“審其外而判其內(nèi)”的診斷目的，但由于望聞問切為直觀診察，其操作技術(shù)素來缺乏嚴(yán)格和規(guī)范的客觀指標(biāo)和訓(xùn)練方法。因此，診察的實(shí)際水平，受到醫(yī)者的態(tài)度、素質(zhì)和經(jīng)驗(yàn)的極大影響，以致主觀稍有疏忽、操作稍有不當(dāng)，都會(huì)造成診察結(jié)果的較大出入，甚至失誤，這在脈診診斷上尤為突出。切脈氣口不足二寸，竟有三部九候之分，搏動(dòng)隱然膚下，還有位數(shù)形勢(shì)之別，定關(guān)布指、舉按循推，看似簡(jiǎn)單而操作微妙，唯有嚴(yán)格要求、勤練苦功，并能耐心觀察、靜心體會(huì)，才能真切體驗(yàn)其立體之形象與動(dòng)態(tài)之神韻，進(jìn)而審正邪之盛衰、察病機(jī)之進(jìn)退、辨證候之真假，甚至決預(yù)后之生死，才能敏然于指下。反之，若心中雖熟二十八脈之名，指下卻無舉按進(jìn)退之妙，“三指一按，虛應(yīng)故事，指下已自模糊，尚何從知其病之所屬哉”，與其說是“脈癥不符”，不如說是“脈癥不確”。

四診操作看似平淡，但實(shí)際運(yùn)用若不能明要領(lǐng)于胸中、熟技巧于手下，診察不免掛一漏萬，失其真切。如此，四診取材先失詳實(shí)，脈癥合參，則“不符”之處自然屢見不鮮。考證于臨床實(shí)際，因診察不精而造成人為“脈癥不符”的現(xiàn)象并非少數(shù)，應(yīng)該引起高度重視。

2.2脈癥顯露有偏向

四診所得，雖然都是疾病本質(zhì)的客觀反映，但因手段各有長(zhǎng)短，反映內(nèi)容也會(huì)出現(xiàn)先后不一與側(cè)重不同的特點(diǎn)。所以病有顯于癥而隱于脈者、有顯于脈而隱于癥者；有先從癥現(xiàn)而后從脈現(xiàn)者、有先從脈現(xiàn)而后從癥現(xiàn)者；有癥先除而脈后平者、有脈先平而癥后除者；有癥顯其因而脈顯其位者、有癥顯其位而脈顯其機(jī)者……凡此種種，若對(duì)病癥顯象機(jī)理理解不夠，臨床就會(huì)產(chǎn)生“脈癥不符”的錯(cuò)覺。正如陶節(jié)庵《傷寒家秘的本》曰：“大抵病人表里虛實(shí)不同，邪之傳變有異……有癥變者，或有脈變者，或有(可)取(到)癥不(能)取(到)脈者，或有(可)取(到)脈不(能)取(到)癥者?！倍鴮?duì)這種現(xiàn)象，與其說是“脈癥不符”，不如說是“脈癥不均”更為準(zhǔn)確！

2.3病證類型有夾雜

病雖有外感與內(nèi)傷之分，而實(shí)際以內(nèi)外相引、新老相合的雜病最多；證雖有分經(jīng)分臟之辨，而實(shí)際以互相兼挾、互為傳變的雜證最多。因此，脈癥顯證，有病因夾雜而各顯寒熱者；有病位夾雜而各顯上下者；有病機(jī)夾雜而各顯虛實(shí)者；有病種夾雜而各候標(biāo)本者；甚至有同一病理而各具真假者……諸如此類的錯(cuò)綜復(fù)雜，才是造成真正“脈癥不符”的病證基礎(chǔ)。這種現(xiàn)象，與其說是“脈癥不符”，不如說是“脈癥不一”，對(duì)此，若非學(xué)驗(yàn)俱豐，不免概嘆其統(tǒng)理一診斷之困難。

由此可見，脈與癥都是疾病征象的反映。由于疾病繁多、復(fù)雜，更有新病宿疾集于一身者，故臨床變化莫測(cè)，脈癥有典型、非典型以及反于常態(tài)等多種表現(xiàn)。因此，從原則上說，“脈癥不符”并非病者的病證本質(zhì)有矛盾，而要是醫(yī)者的主觀反映出現(xiàn)了理解偏差，正如倡導(dǎo)脈癥從舍的張景岳亦不勉流露出：“雖曰脈有真假，而實(shí)由人見之不真耳，脈亦何從假哉”的感慨(《景岳全書·脈神章》)。

根據(jù)以上基本成因，對(duì)臨床出現(xiàn)的“脈癥不符”現(xiàn)象應(yīng)作如下處理：首先，要反省診察過程有無“脈癥不確”的可能。對(duì)病情危重而“脈癥相反”者，尤須反復(fù)體察，辨明真假，才不致誤診造成嚴(yán)重后果。其次，要注意思考顯癥特點(diǎn)，看脈癥之間有無先后側(cè)重的表現(xiàn)關(guān)系，以便剔出“脈癥不均” 的成份。最后，要注意分辨病證類型，看脈癥不符是否屬于病因、病位、病機(jī)、病種的某類夾雜，以便溝通病理認(rèn)識(shí)，達(dá)到統(tǒng)一診斷。

總之，“脈癥不符”有屬“脈癥不確”和“脈癥不均”造成的主觀錯(cuò)覺，也有確因疾病本質(zhì)的類型夾雜所產(chǎn)生的客觀實(shí)例。前者應(yīng)予以及時(shí)排除，后者必須深入辨析。

3脈癥之順逆與真假

有關(guān)“脈癥不符”的問題，《黃帝內(nèi)經(jīng)》《傷寒雜病論》《難經(jīng)》《脈經(jīng)》早有論述，常以“脈癥不應(yīng)”提及，且關(guān)乎辨證論治與預(yù)后判斷，但從未提出“脈癥從舍”之說，相反卻常常強(qiáng)調(diào)脈癥合參，“脈癥從舍”理論是到了明代才正式形成的。明代張景岳在《景岳全書》中首列“從舍辨”一節(jié)，謂：“治病之法，有當(dāng)舍癥從脈，有當(dāng)舍脈從癥。凡脈癥不相合者，必有一真一假隱乎其中矣?！贝撕螅T多醫(yī)家沿襲其說，提出：大凡脈與癥相應(yīng)為順，脈與癥不相應(yīng)為逆。而脈與癥不相應(yīng)者，必有一真一假，癥真脈假則舍脈從癥，脈真癥假則舍癥從脈。然驗(yàn)察于臨床，“脈癥不符”實(shí)有相異、相反和互為真假之不同。

3.1脈癥相異

僅指脈癥的診斷指向未能相同，說明病變夾雜。如脈象浮緊而臍腹脹痛者，脈象顯示表寒，腹征顯示里熱，實(shí)乃風(fēng)寒外束，積熱內(nèi)發(fā)，內(nèi)外相引，表里同病是也，可予厚樸七物湯或桂枝加大黃湯，表里雙解。

3.2脈癥相反

指診斷指向完全對(duì)立，說明病變夾雜而更有逆機(jī)存在。如寒熱身痛而脈反沉微者，癥顯示外實(shí)，脈顯示虛里，實(shí)乃風(fēng)寒外犯，陽氣內(nèi)虧，邪實(shí)正虛，病勢(shì)欲陷是也，不可發(fā)汗，需急予四逆湯輩，先救其里；脈見起，若身痛不除者，再予桂枝湯攻其表。

3.3脈癥相假

實(shí)指脈癥看似相反，實(shí)際相通，即以假象的特殊形式反映同樣的病理本質(zhì)，說明病雖單純，但已走向極端發(fā)展的危重階段，其與脈癥真正相反的夾雜病變完全不同，應(yīng)嚴(yán)格區(qū)別。如身發(fā)高熱，面紅氣粗，脈反沉微欲絕者，身大熱為實(shí)熱之征，脈沉微為虛寒之象，但其身大熱反欲得近衣，則知為假熱，其乃真寒假熱之危重證，絕對(duì)禁用汗法，急當(dāng)予通脈四逆之類，重用生附、干姜，反佐豬膽汁，溫通潛降，回陽救逆。

可見脈癥不符要分別三種情況，不宜混同。因?yàn)槊}癥相異未必相反，相反才有順逆，而脈癥相反未必就互為真假，因?yàn)榇_有病證本質(zhì)寒熱虛實(shí)錯(cuò)雜相間，脈癥各顯一端而呈相反相成者，而互為真假并非寒熱虛實(shí)錯(cuò)雜相間，而是病證本質(zhì)一致，只是脈癥有看似相反的情形。

4脈癥從舍之辨誤

由于“脈癥不符”互有真假，學(xué)界就提出“脈癥從舍”、從真舍假之說。所謂“脈癥從舍”是指在病癥表現(xiàn)與脈象特征診斷意義上不相一致，甚至相反的情況下，其中必有一方反映疾病本質(zhì)，而另一方則與本質(zhì)不符合，是本質(zhì)反映的假象。這時(shí)要以真象的一方為診斷依據(jù)，而舍棄對(duì)另一方的考慮。如身熱面赤而脈沉微欲絕的通脈四逆湯證，癥假脈真，則“舍癥從脈”；如腹?jié)M不便而脈沉遲細(xì)小的大承氣湯證，癥真脈假，則“舍脈從癥”。這看似合理，實(shí)不合情。因?yàn)椤懊}癥不符”之時(shí)，孰真孰假是不能隨意指定的，而是要通過相互對(duì)照、充分思考，才能知道真假所在，明確病證本質(zhì)的真實(shí)歸屬，從而確定脈癥的真假關(guān)系，如身大熱反欲得近衣，或面赤而浮染如妝，或脈浮大而之中空無根，乃知其真寒假熱之本質(zhì)；身大寒反不欲得近衣，或肢厥而唇紅目赤，或脈沉遲細(xì)小而有根帶滑，才認(rèn)定假寒真熱之實(shí)情。由此看來，“脈癥從舍”的說法，是針對(duì)“脈癥不符”看似矛盾的情況，提示注意有無真假關(guān)系存在，并在通盤比較、鑒別脈癥各自真假的歸屬后，作出正確判斷，絕不可舍去任何一方不予考慮。如此，與其說“脈癥從舍”，不如說“脈癥從屬”更為恰當(dāng)。

那么，同一病證本質(zhì)，脈癥相應(yīng)一致與脈癥出現(xiàn)真假，意義有無不同呢？姚荷生先生認(rèn)為，脈癥出現(xiàn)真假是其病證之病勢(shì)極度發(fā)展的結(jié)果，所謂“陰盛格陽”“陽盛格陰”“大實(shí)有贏狀”“至虛有甚候”之類。因此，假象是疾病走向極端的重要標(biāo)志，辨證之時(shí)，不但不可舍去，反而要格外重視，并且指導(dǎo)論治，不但要加強(qiáng)藥力，還要適當(dāng)反佐，防止藥沖反應(yīng)。

5“脈癥從舍”治驗(yàn)案例剖析

考察一些文獻(xiàn)引證和期刊報(bào)道，臨床運(yùn)用確有一些“舍癥從脈”或“舍脈從癥”而辨治有效的病案實(shí)例。分析其過程發(fā)現(xiàn)，他們有以下幾種不同情況。

5.1抓住主要病象

在面對(duì)復(fù)雜矛盾的病情現(xiàn)象時(shí)，從中選出一些認(rèn)為是比較關(guān)鍵性的信息，作為辨證論治的重點(diǎn)依據(jù)，而對(duì)于其他病象，暫時(shí)不予過多考慮而留待觀察，或置于次要地位稍加關(guān)照，依此處方，竟能取得意外的療效。

患者，女，50歲。1991年1月11日入院。心悸怔忡，失眠多夢(mèng)十余年，胸憋悶，心前區(qū)刺痛不移，并牽引肩臂痛五年，迭經(jīng)省地有關(guān)醫(yī)院檢查診斷為：心室早搏、冠心病、心絞痛。曾多次住院治療，癥狀無好轉(zhuǎn)，時(shí)休時(shí)作。此次因心愿不遂，惱怒發(fā)作。門診以冠心病、心絞痛收入住院治療?？淘\：急重病面容，胸痛心痛較劇，面色無華，皮膚暗滯，口唇、爪甲青紫，神情焦慮，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈虛遲。心電圖檢查提示：左室肥大，室性早搏，心肌疲勞?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷：冠心病、心絞痛、心律失常。中醫(yī)診斷：胸痹(心血虛)，真心痛。治以補(bǔ)血養(yǎng)心，佐以活血止痛。處方：丹參、龍眼肉各30 g，黃芪20 g，當(dāng)歸、白術(shù)、玄胡各15 g，人參、阿膠、炙甘草、三七粉、生蒲黃各10 g為基本方。住院37天癥狀完全消失，心電圖復(fù)查：室性早搏消失。2月18日出院.。一年多來，多次隨訪，未發(fā)作。

按該患者主癥有胸憋悶、心前區(qū)刺痛不移，牽引肩臂痛，皮膚暗滯，口唇爪甲青紫鄧，因情緒激動(dòng)，過度腦怒而發(fā)，均顯氣滯血瘀阻之實(shí)象，但仔細(xì)診察，其舌象淡而面無華，決非一日之虛，脈象虛遲而時(shí)有間歇，也非瘀阻所能，綜合權(quán)衡分析，病證源于心血潰乏，心氣散亂而不能暢行血脈，繼發(fā)氣滯瘀阻。故“舍”主癥之標(biāo)實(shí)而“從”色脈之本虛，治以填虛養(yǎng)心、助氣行血為主，佐以活血散瘀之品，終取得扶正“治亂”救篤安危之效[1]。

5.2更換辨證思路

在面對(duì)經(jīng)久不愈或常規(guī)辨治無效的病情時(shí)，放棄原設(shè)的辨治重點(diǎn)，變更思路，選擇新的辨證依據(jù)，治法用藥另辟蹊徑，從而試探取得滿意療效。

程門雪先生自述：“我曾治一氣喘病人，七、八日但坐不臥，喉中痰聲吼鳴，舌苔厚膩滿布，前醫(yī)迭投小青龍湯、三子養(yǎng)親湯、平胃散等化痰定喘之品無效，勢(shì)已頻危。切脈時(shí)右尺動(dòng)滑如駛，搏動(dòng)的很待殊。而且看到化痰定喘遍投無效，因投大劑復(fù)脈法，如阿膠、龜板、生熟地、五味子等，養(yǎng)陰納腎以治下，參入肅肺化痰之品以治上，初亦缺少把握，不料當(dāng)夜喘平得安臥，第二天膩苔全脫，轉(zhuǎn)為花剝，舌露光絳”[2]。

此例癥顯一派痰濕壅盛、肺失肅降之象，但迭投溫化痰飲、平喘降逆之劑，屢不見效，反病勢(shì)趨重瀕危，唯脈象尺動(dòng)如疾，所顯意義與癥不同。故變更思路，從尺脈候腎，疾主陰竭考慮，則肺痰壅盛之象，改從下元陰虧，腎不納氣，沸津成痰，上冒于肺來認(rèn)定。是本證下虛為本，上實(shí)為標(biāo)，故以填補(bǔ)腎陰治本為主，肅肺化痰兼顧治標(biāo)，取得意外效果。

5.3采取重脈輕癥

在面對(duì)復(fù)雜矛盾的病情現(xiàn)象時(shí)，明知其病證機(jī)理的表里寒熱虛實(shí)夾雜，但在兼顧治療不能達(dá)到預(yù)期效果的時(shí)候，試探改變治療重點(diǎn)，甚至采取相反的治法，從而取得滿意療效。

患者，男，56歲。一年來舌苔灰黑，口干不欲多飲，咳嗽痰多，有時(shí)為黃痰，少寐，大便多溏，脈象輕取弦數(shù)，重取沉細(xì)無力，觀以前所服之方，多屬清化痰火，療效平平。此癥肺熱多痰是標(biāo)，舌苔多津液，舌質(zhì)不絳，口干不欲多飲，脈象重取沉細(xì)無力，知非實(shí)熱，脾腎陽虛，是病之本，其舌苔之灰黑色，應(yīng)屬水極火化，治當(dāng)溫脾腎之陽，稍用清上之品以反佐之。方藥：肉桂3 g、制附子3 g、炮姜3 g、潞黨參6 g、炒白術(shù)9 g、炙黃芪12 g、炙遠(yuǎn)志4.5 g、熟地6 g、炒山藥12 g、南沙參9 g、夏枯草3 g、子芩1.5 g、棗仁18 g、龍齒15 g、法夏6 g、炒秫米30 g(煎湯代水煎藥)。服藥5劑，灰黑苔大減，再服10劑，灰黑之苔基本消失，其余諸癥亦隨之好轉(zhuǎn)，后以溫養(yǎng)脾腎，培土生金法善其后[3]。

此例癥顯濕痰蘊(yùn)熱之實(shí)，但予清化痰火之劑不效，再反審脈癥之詳，發(fā)現(xiàn)平素多有便溏，脈雖弦數(shù)但沉取細(xì)弱，乃知脾腎先虛，痰濕繼生，雖有寒熱夾雜，但虛寒為本，浮熱為標(biāo)，故治重予溫補(bǔ)，稍反佐清化，略癥重脈而立法取效。

從以上示例不難看出，此所謂的“脈癥從舍”，并不是真正意義上的因脈癥有真假而辨證有從舍，都只是基于病證寒熱虛實(shí)夾雜、標(biāo)本主次相兼，因而具有一般意義上的脈癥不符——或不一、或相反，而采取舍標(biāo)從本、抓主放次的辨治策略，從而取得辨治效果。對(duì)此類情況，與其說是對(duì)極端病證的脈癥真假從舍，不如說是對(duì)夾雜病證的標(biāo)本脈癥從舍更為恰當(dāng)。

6結(jié)語

總之，“脈癥不符”是中醫(yī)臨床經(jīng)常要面對(duì)的問題，但一遇“脈癥不符”決不可即予“脈癥從舍”處置，因?yàn)檎嬲摹安环敝?，正是需要針?duì)復(fù)雜性病證去發(fā)現(xiàn)特殊、鑒別夾雜的重要線索，若遇到無法理解或甚為困惑的“不符”現(xiàn)象，多半還是緣于病情的極端復(fù)雜或限于自身的有限水平，權(quán)宜之法是：不妨?xí)簳r(shí)擱置一下，留待進(jìn)一步地觀察和思考，先按照已知的依據(jù)辨證，假定相關(guān)的結(jié)果，予以試探性的處方論治，再從繼后復(fù)診的療效反饋中，加以證實(shí)或求解；如若確有脈癥互為真假，則其假象特點(diǎn)正是識(shí)別病證極端、病勢(shì)危重的關(guān)鍵指征，更值得高度重視，切不可因?yàn)椤安环倍S意忽略，甚至舍去，否則就違背了中醫(yī)診治復(fù)雜機(jī)體必須貫徹“四診合參”以求“辨證論治”的基本精神和根本宗旨。

參考文獻(xiàn)

[1]劉伏蓮：冠心病癥脈舌之從舍施治舉隅[J].四川中醫(yī)，1993，(2)：31-32.

[2]胡建華：程門雪老師談“時(shí)病重苔雜病重脈”的體會(huì)[J].新醫(yī)藥學(xué)雜志，1978，(10)：57.

[3]黃新吾：反佐療法在臨床上的運(yùn)用[J].新醫(yī)藥學(xué)雜志，1978，(6)：11.

(本文編輯： 董歷華)

(收稿日期：2015-11-04)

【中圖分類號(hào)】R241

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

doi:10.3969/j.issn.1674-1749.2016.05.024

作者簡(jiǎn)介：李富(1987- )，2013級(jí)在讀碩士研究生。研究方向：中醫(yī)經(jīng)典辨證方法的統(tǒng)一性與規(guī)范化研究。E-mail：5735880903@qq.com通訊作者： 劉英鋒(1960- )，博士，教授，博士生導(dǎo)師。研究方向：中醫(yī)經(jīng)典辨證方法的統(tǒng)一性與規(guī)范化研究。E-mail：ncfengyingliu@163.com

基金項(xiàng)目：江西省自然科學(xué)基金(20122BAB205078)