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固本透邪法治療感染后腸易激綜合征探討

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【摘要】感染后腸易激綜合征內(nèi)伏濕(熱)、氣滯、食積，外應(yīng)情志不暢、飲食不節(jié)(潔)、感受外邪，正虛邪戀為其病機(jī)核心。固本透邪法治療感染后腸易激綜合征，以扶正固其本，透邪達(dá)其外，分期應(yīng)其治，緩圖求其效為治療原則。

【關(guān)鍵詞】感染后腸易激綜合征；正虛邪戀；固本；透法

腸易激綜合征(irritable bowel syndrome，IBS)是臨床上常見的一種功能性腸病，以腹痛或腹部不適伴排便習(xí)慣改變?yōu)樘卣鞫鵁o器質(zhì)性病變，有腹瀉型、便秘型和混合型之分。感染后腸易激綜合征(post infectious irritable bowel syndrome，PI-IBS)是指既往無腸道癥狀，于急性胃腸炎之后出現(xiàn)IBS癥狀者，主要表現(xiàn)為腹瀉型[1]。本病起病隱匿，癥狀反復(fù)發(fā)作或慢性遷延，部分患者伴有消化不良和焦慮、抑郁等精神癥狀。目前的臨床治療處于對癥階段，療效仍不能令人滿意。PI-IBS屬于中醫(yī)學(xué)“泄瀉”“腹痛”范疇，本文基于PI-IBS正虛邪戀的病因病機(jī)特點(diǎn)，探討固本透邪法在本病治療中的新思路，以期減少復(fù)發(fā)，提高臨床療效。

1PI-IBS病因病機(jī)核心歸于正虛邪戀

先期暴瀉不止，或伴高熱、嘔吐，雖經(jīng)治療，期內(nèi)痊愈，但脾胃已傷，濕熱、邪毒等外感之邪遺留內(nèi)伏。暴瀉之成責(zé)于濕盛，濕盛傷脾，脾胃濕困；脾胃損傷，運(yùn)化失司，又可聚而成濕。脾運(yùn)失健，氣機(jī)郁滯，可致食積；土壅侮木，肝氣郁結(jié)，令人抑郁；氣機(jī)久郁，又可化熱。正氣不足，無力祛邪，致使?jié)?熱)、氣滯、食積等各種病理產(chǎn)物藏匿于人體遂成內(nèi)生之伏邪。伏邪如遇外感寒濕暑熱之邪，飲食不節(jié)(潔)，情志失調(diào)，病后體虛等誘因則發(fā)為本病。濕性重著膠滯，纏綿難愈，日久則脾病及腎，脾腎陽虛。本病病程較長，多屬本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜之證，本虛主要是脾氣虛、脾陽虛和腎陽虛；標(biāo)實(shí)主要是濕(熱)、氣滯和食積。正虛邪戀是本病的病機(jī)核心。

2固本透邪法在PI-IBS治療中的運(yùn)用

PI-IBS是正氣與伏邪相互交爭的過程，邪正雙方力量對比決定著病程的進(jìn)展。為截?cái)啾静〉陌l(fā)展與轉(zhuǎn)化，遏止其復(fù)發(fā)，筆者在臨床治療實(shí)踐中采用固本與透邪為主來組方治療，取得較好療效。根據(jù)疾病的不同階段、病機(jī)特點(diǎn)，遣方用藥各有側(cè)重，茲分述如下。

2.1扶正固其本

“邪之所湊，其氣必虛”，正虛是伏邪致病的前提和基礎(chǔ)。PI-IBS由先期外感濕熱、邪毒遺留潛伏，又由濕(熱)、氣滯等病理產(chǎn)物內(nèi)生，復(fù)因外邪、飲食、情志等因素誘發(fā)，均可導(dǎo)致脾胃損傷。脾虛是本病的重要病理環(huán)節(jié)，貫穿整個病程始終。同時(shí)，隨著病程發(fā)展，氣損及陽，腎陽亦虛，遂成五更泄瀉。因此，益氣健脾法是中醫(yī)藥治療本病正本清源之根本大法，是截?cái)嗖〕贪l(fā)展的關(guān)鍵措施。然臨證治脾，不可囿于久瀉必虛，應(yīng)從復(fù)雜多變的癥狀中明辨標(biāo)本緩急主次，靈活掌握攻補(bǔ)時(shí)機(jī)。根據(jù)病機(jī)側(cè)重不同，除了健脾之外，尚有運(yùn)脾、溫脾之不同：脾虛失健，運(yùn)化失司，濕邪內(nèi)生，當(dāng)行健脾以化濕，方如四君子湯之類；脾為濕困，氣化遏阻，清濁不分，當(dāng)行運(yùn)脾以勝濕，藥如蒼術(shù)、厚樸、藿香、白豆蔻之屬；脾陽虛弱，運(yùn)化無權(quán)，濕濁不化，當(dāng)行溫脾以燥濕，方如理中丸之類；脾病及腎，腎陽不振，脾失溫煦，則當(dāng)溫腎以暖脾，方如四神丸之類。唐旭東教授經(jīng)驗(yàn)：本病以脾虛為病機(jī)根本，脾腎陽虛為病機(jī)演變，當(dāng)癥狀以泄瀉為主時(shí)，首推健脾祛濕，選用參苓白術(shù)散，配伍車前子、滑石；脾陽虛弱選用炒白術(shù)，加用干姜、炮姜炭；脾腎陽虛配伍肉豆蔻或四神丸[2]。

2.2透邪達(dá)其外

透邪外達(dá)是伏邪治療的重要法則，而風(fēng)藥以其輕清升散透達(dá)之性成為“透法”具體運(yùn)用的重要措施。PI-IBS臨床治療中，筆者常根據(jù)風(fēng)藥的各自特性，采用“宣透” “滲透”之法[3]?！靶浮狈ㄡ槍鉁?、食積伏邪而設(shè)，適用于肝郁脾虛證。根據(jù)病癥側(cè)重不同，常用麻黃、桔梗宣肺氣，調(diào)節(jié)全身氣機(jī)升降出入；白蒺藜、薄荷疏肝氣，“土得木而達(dá)”；葛根、防風(fēng)升脾氣，使氣機(jī)流暢，恢復(fù)轉(zhuǎn)樞，清陽既升則水谷運(yùn)化正常；升麻、細(xì)辛散郁火，使抑遏于脾土之陽氣得以升散。對于脾胃氣滯，腹脹明顯者，配伍陳皮、木香辛散氣香，行氣健脾；大腸氣滯，食積不化者，配伍檳榔、枳實(shí)辛散苦泄，行氣導(dǎo)滯，配伍炙雞內(nèi)金、焦神曲寬中健脾，消食導(dǎo)滯；肝氣郁結(jié)，精神抑郁者，配伍合歡花、石菖蒲解郁安神?！皾B透”法針對濕(熱)伏邪而設(shè)，適用于濕蘊(yùn)腸腑證。常用蒼術(shù)祛風(fēng)燥濕，取風(fēng)能勝濕而止瀉之義，配伍藁本祛風(fēng)散寒除濕，可治寒濕泄瀉；配伍蒼耳草祛風(fēng)清熱除濕，擅長濕熱泄瀉。對于腸腑濕熱，瀉下急迫，身熱煩渴者，配伍黃連、秦皮清熱燥濕、解毒。徐景藩教授經(jīng)驗(yàn)：腸風(fēng)內(nèi)擾為本病發(fā)病之關(guān)鍵，治療倡用風(fēng)藥，認(rèn)為風(fēng)藥有“下者舉之”之效；又可升發(fā)肝膽之氣，令木疏土；再者風(fēng)能勝濕，俾濕去脾健，泄瀉自愈[4]。

2.3分期應(yīng)其治

筆者根據(jù)病程的不同階段，將PI-IBS分為三期論治，力求體現(xiàn)潛證期、緩解期固本防病，活動期透邪防變的主動性防治思想。潛證期：即患者尚未出現(xiàn)任何臨床表現(xiàn)階段，宜暢情志、調(diào)飲食、適寒溫，必要時(shí)于發(fā)病季節(jié)來臨之際先予藥物進(jìn)行預(yù)防性治療，如氣郁質(zhì)患者在早春予以疏肝理氣；痰濕質(zhì)患者在夏初予以運(yùn)脾化濕；濕熱質(zhì)患者在夏末予以清化濕熱；陽虛質(zhì)患者在初冬予以溫腎暖脾?；顒悠冢杭椿颊叱霈F(xiàn)腹痛、泄瀉階段，可見發(fā)作常和情緒有關(guān)，腹痛即瀉，瀉后痛減，急躁易怒，善嘆息，兩脅脹滿，脈弦等肝郁癥候；或見大便清稀，脘悶食少，舌苔白或白膩，脈濡緩等寒濕癥候；或見泄下急迫或不爽，肛門灼熱，口干口苦，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)等濕熱癥候。緩解期：此期患者雖無腹痛、泄瀉表現(xiàn)，但有神疲納呆，四肢倦怠，氣短懶言，大便時(shí)溏，常在勞累或受涼后發(fā)作，舌淡，邊有齒痕，苔白，脈虛弱等脾虛癥候；或見腹部冷痛，得溫痛減，形寒肢冷，腰膝酸軟，不思飲食，舌淡胖，苔白滑，脈沉細(xì)等脾腎陽虛癥候。

2.4緩圖求其效

內(nèi)傷伏邪致病，病程纏綿難愈。PI-IBS發(fā)病雖呈良性過程，但其癥狀常見反復(fù)或間隙發(fā)作，甚則嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。久瀉多虛，雖有內(nèi)濕，乃久積而成，非頃刻之病變，而緩積之邪不能速除，故臨床治療當(dāng)以緩消漸散之，不可急于求成，不可妄用補(bǔ)澀，在非潛證期治療時(shí)間要長。李振華教授經(jīng)驗(yàn)：久瀉的病機(jī)關(guān)鍵在于脾虛濕盛，其病程長，病機(jī)復(fù)雜，治療時(shí)應(yīng)注意有方有守，堅(jiān)持服藥，一般需1～3個月療程方能收到滿意療效。另外，李老認(rèn)為對患者的健康教育也至關(guān)重要，如泄瀉初愈，脾胃較弱，強(qiáng)調(diào)注意飲食調(diào)理，起居有時(shí)，情志舒暢，以便促使機(jī)體徹底康復(fù)[5]。簡而言之，臨床防治本病，平時(shí)要注重養(yǎng)生，益氣扶正，防病于先；欲病之際，先時(shí)而治，防微杜漸；發(fā)病時(shí)要及時(shí)治療，透邪外達(dá)，防止傳變。

3驗(yàn)案舉隅

患者，女，51歲，2014年10月29日初診。因“慢性腹痛、腹瀉3年，加重半月”就診?；颊?年前曾有“急性胃腸炎”病史，當(dāng)時(shí)因飲食不慎而致脘腹絞痛，嘔吐，水樣瀉，伴發(fā)熱，予抗菌補(bǔ)液治療1天后自行改為“黃連素”口服，3天后癥狀緩解，停藥。此后，每因情緒抑郁惱怒或進(jìn)食油膩之品而致腹痛、腹瀉復(fù)發(fā)或加重。期間曾作結(jié)腸鏡檢查未見明顯異常；多次查大便常規(guī)及培養(yǎng)均正常；腹部B型超聲檢查未見異常。平素腹脹腸鳴，得矢氣則舒。半月前因家庭瑣事爭吵后出現(xiàn)排黃色稀便3～6次/天，偶有黏液便，未見膿血，排便前臍周腹痛，便后緩解。刻下癥：面色萎黃，倦怠乏力，食欲不振，口苦，舌淡紅，苔薄膩，脈弦而緩?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷：腸易激綜合征；中醫(yī)診斷：泄瀉；證型：脾虛肝郁，濕熱壅滯。治法：扶脾抑肝，清透濕熱。處方：黨參10 g、炒白術(shù)10 g、茯苓15 g、炒蒼術(shù)10 g、黃連3 g、黃芩10 g、蒼耳草15 g、炒防風(fēng)10 g、白芍15 g、甘草5 g、煨葛根15 g、陳皮10 g、煨木香5 g、焦山楂15 g，7劑，每天1劑，水煎服。

2014年11月5日二診：腹痛緩解，大便次數(shù)減至1～2次，呈糊狀，無黏液膿血，減黃連、黃芩、蒼耳草，加炒山藥15 g、炒白扁豆15 g、炒薏苡仁30 g，守方治療45天。腹痛未作，大便成形，膿血未見，后改用補(bǔ)脾益腸丸鞏固治療3個月。隨訪至今，未見復(fù)發(fā)。

按本例脾虛、肝郁、濕熱俱見，屬本虛標(biāo)實(shí)之證。處方取參苓白術(shù)散意以固本健脾，滲濕止瀉；取葛根芩連湯意以清解里熱，燥濕止利；取痛瀉要方意以補(bǔ)脾瀉肝，調(diào)氣止瀉。方中運(yùn)用宣透藥葛根、防風(fēng)升發(fā)清陽，葛根鼓舞脾胃清陽之氣上行而奏止瀉之效，防風(fēng)又能散肝舒脾，流暢氣機(jī)。運(yùn)用滲透藥蒼術(shù)祛風(fēng)燥濕，與風(fēng)藥蒼耳草配伍，祛風(fēng)清熱，意在“風(fēng)能勝濕”；與黃連、黃芩配伍，寒溫并用，透解脾土郁濕。本例初診補(bǔ)中寓透，使氣滯得消，濕郁得化；再診扶正為主，酌用葛根、防風(fēng)，恢復(fù)轉(zhuǎn)樞；平時(shí)堅(jiān)持固本緩圖，以求全效。

參考文獻(xiàn)

[1]楊儉勤，唐旭東.中醫(yī)藥治療感染后腸易激綜合征思路探討[J].中華中醫(yī)藥雜志，2010，25(4)：560.

[2]蘇敏，王鳳云，唐旭東.唐旭東教授應(yīng)用腸安Ⅰ號方治療腹瀉型腸易激綜合征的臨床經(jīng)驗(yàn)[J].中華中醫(yī)藥雜志，2015，30(3)：764-765.

[3]李軍.基于“臟腑風(fēng)濕”理論的潰瘍性結(jié)腸炎從痹辨治思路[J].江蘇中醫(yī)藥，2014，46(3)：9.

[4]陸為民，徐丹華，周曉波，等.徐景藩教授論治腹瀉型腸易激綜合征的經(jīng)驗(yàn)[J].江蘇中醫(yī)藥，2012，44(11)：2-3.

[5]李鄭生.國醫(yī)大師李振華教授治療久瀉經(jīng)驗(yàn)[J].中醫(yī)研究，2012，25(11)：52.

(本文編輯： 韓虹娟)

(收稿日期：2015-06-10)

【中圖分類號】R259

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

doi:10.3969/j.issn.1674-1749.2016.05.023

作者簡介：李軍(1973- )，本科，副主任中醫(yī)師。研究方向：中西醫(yī)結(jié)合消化病診治。E-mail：lj-hyj@163.com