陳志偉 張鈺敏

(鄂東醫(yī)療集團(tuán)市中醫(yī)醫(yī)院推拿科，湖北 黃石 435000)

方曉明推拿綜合療法分期論治腰椎盤突出癥經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

陳志偉 張鈺敏△

(鄂東醫(yī)療集團(tuán)市中醫(yī)醫(yī)院推拿科，湖北 黃石 435000)

腰椎間盤突出癥是臨床常見病、多發(fā)病，中醫(yī)療法特別是推拿療法是治療腰椎間盤突出癥的主要方法之一，但是臨床中發(fā)現(xiàn)該病在不同的階段若使用同一種推拿手法，輕則無(wú)效，重則加重癥狀，貽誤最佳治療時(shí)機(jī)。方曉明主任通過多年的臨床觀察，對(duì)治療此病有自己獨(dú)特的見解。同時(shí)結(jié)合本科首創(chuàng)的倒懸推拿療法分期論治腰椎間盤突出癥，效果顯著。

椎間盤移位；推拿；名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)；方曉明

方曉明主任系湖北省首屆中青年知名中醫(yī)，湖北省中醫(yī)藥學(xué)會(huì)推拿專業(yè)委員會(huì)副主任委員，黃石市名醫(yī)工作室傳承導(dǎo)師，從事推拿臨床工作30余年，運(yùn)用推拿治療頸椎病、腰椎間盤突出癥、消化功能紊亂、骨關(guān)節(jié)病、急慢性軟組織損傷等疾病頗有心得。腰椎間盤突出癥是指腰椎間盤發(fā)生退變以后，在外力作用下，纖維環(huán)部分或全部破裂，單獨(dú)或連同髓核、軟骨終板向外突出，刺激或壓迫竇椎神經(jīng)和神經(jīng)根引起的以腰腿疼痛為主要癥狀的一種疾病[1]。方主任認(rèn)為該病應(yīng)分為3個(gè)不同的階段即急性期、緩解期和恢復(fù)期,予以分期論治。方主任博采眾長(zhǎng)，同時(shí)結(jié)合我科首創(chuàng)的倒

懸推拿療法治療腰椎間盤突出癥，予以分期論治，效果顯著。筆者有幸從師侍學(xué)，獲益頗多，現(xiàn)將其經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 急性期

發(fā)病1周以內(nèi)。主要臨床表現(xiàn)以腰腿部疼痛為主，咳嗽、排便等腹壓增高時(shí)疼痛加劇，活動(dòng)受限明顯，不能轉(zhuǎn)側(cè)，甚至不能站立行走，難以入睡，生活質(zhì)量受到嚴(yán)重影響。病理分期為神經(jīng)根水腫階段，即突出的椎間盤壓迫硬脊膜或神經(jīng)根，引起充血、水腫。

1.1 治療原則 活血化瘀，消腫止痛。

1.2 治療方案

1.2.1 推拿治療 此期主要采用放松類推拿手法，慎用整復(fù)或調(diào)整類手法，進(jìn)行神經(jīng)根減壓，達(dá)到直腿抬高改善、椎旁疼痛消失或減輕、保護(hù)性脊柱側(cè)彎消失或減輕的目的。

1.2.2 中藥濕熱敷 采用我科自擬方舒筋湯，藥物組成：艾葉15 g，海桐皮15 g，伸筋草15 g，透骨草15 g，路路通15 g，乳香10 g，沒藥10 g，蘇木15 g，紅花15 g等。日1劑，現(xiàn)煎取汁1 000 mL，再用3條毛巾同藥汁煎煮15 min左右，將藥毛巾擰干不滴水為度，患者俯臥位，將藥毛巾置于患者腰骶部，溫度以患者耐受為度，連續(xù)濕熱敷2次，共20 min左右，每日1次。

1.2.3 刺絡(luò)拔罐 選好刺血施術(shù)部位，主要選擇淤滯擴(kuò)張的毛細(xì)血管或者患側(cè)委中穴、承山穴等。治療時(shí)先消毒皮膚,用三菱針或5號(hào)一次性注射針頭對(duì)準(zhǔn)施術(shù)部位,快速直刺入皮內(nèi)2～3 mm，出針,然后加拔火罐,使針口附近積血出盡，留罐約15 min。一般3 d行刺絡(luò)拔罐療法1次,或根據(jù)其淤血體征確定2次治療間隔時(shí)間。

1.2.4 其它 如果患者神經(jīng)根受壓伴神經(jīng)根水腫癥狀明顯，血常規(guī)示白細(xì)胞明顯升高，可以配合抗炎、擴(kuò)血管、脫水療法，同時(shí)可以運(yùn)用小劑量激素，以減輕椎管內(nèi)組織水腫達(dá)到減壓作用。連用3～5 d，注意激素逐漸減量。

1.2.5 調(diào)攝 急性期應(yīng)絕對(duì)平臥硬板床休息3 d左右，必要起床時(shí)佩戴腰圍，以緩解髓核對(duì)神經(jīng)根的壓迫，從而緩解疼痛。

通過對(duì)大興安嶺地區(qū)根河市境內(nèi)不同火燒強(qiáng)度林地的土壤黑炭進(jìn)行研究表明：不同火燒強(qiáng)度對(duì)土壤的干擾不同，與對(duì)照樣地相比火燒使天然林土壤黑碳含量及其在有機(jī)碳中的比例增加。經(jīng)過火燒的土壤有機(jī)碳和黑碳含量都出現(xiàn)不同程度的增加，尤其重度火燒后差異顯著。

方主任認(rèn)為，腰椎間盤突出癥急性期疼痛的主要原因是此期為神經(jīng)根水腫階段，即突出椎間盤壓迫硬脊膜和神經(jīng)根，引起充血、水腫。所以在急性期以活血化瘀、消腫止痛為治則，通過放松類手法緩解肌肉痙攣，減輕疼痛?！独礤壩摹分刑岢?“外治之理亦即內(nèi)治之理，外治之藥即內(nèi)治之藥?！狈街魅尾捎没钛?、祛風(fēng)通絡(luò)類中藥組成的舒筋湯進(jìn)行局部外敷，使藥物夠透過皮膚，直達(dá)病所，收到了顯著療效。中醫(yī)強(qiáng)調(diào)“不通則痛”，通過刺絡(luò)拔罐使瘀血去而新血生，氣血調(diào)和，脈絡(luò)通暢。同時(shí)通過抗炎、活血、脫水藥物可輔助消除神經(jīng)根周圍的炎性水腫，從而改善癥狀。

2 緩解期

發(fā)病后1～2周。癥見：腰腿部疼痛及活動(dòng)受限好轉(zhuǎn)，但不耐勞，不能久站、久坐、久行，生活質(zhì)量受到一定影響。病理分期為神經(jīng)根充血、水腫基本消失階段，但突出物與神經(jīng)根的位置尚未改變，神經(jīng)損傷尚未有效恢復(fù)。

2.1 治療原則 活血行氣，疏經(jīng)活絡(luò)。

2.2 治療方案

2.2.1 常規(guī)推拿療法 ①放松舒筋法：以腰背部及下肢為主，取穴(雙側(cè))：腎俞、大腸俞、關(guān)元俞、環(huán)跳、秩邊、委中、承山等穴位，采用按揉手法，每穴按揉持續(xù)時(shí)間約1 min，施術(shù)時(shí)力量要柔和、持久、滲透；②辨證循經(jīng)法：以督脈、足少明膽經(jīng)、足太陽(yáng)膀胱經(jīng)穴位為主，循經(jīng)取穴，辨證施術(shù)；③整復(fù)調(diào)整法：采用脊柱短杠桿調(diào)整法、倒懸旋扳法、腰椎定位扳法、腰椎旋轉(zhuǎn)扳法等整復(fù)調(diào)整手法理筋整復(fù)，糾正“骨錯(cuò)縫，筋出槽”，達(dá)到治療目的；④疏理放松法：以放松類手法為主，達(dá)到活血行氣、疏經(jīng)活絡(luò)的作用。2.2.2 倒懸推拿 予我科首創(chuàng)的倒懸推拿療法[2-3]。①倒懸牽引：患者取仰臥位，采用湖北健身醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的DKQ-Ⅳ多功能康復(fù)牽引床緩慢將人體倒懸，與地面成60 °時(shí)可稍作停頓，讓患者適應(yīng)倒懸牽引3～5 min，再緩慢將患者倒懸與地面成90 °，利用人體自身重力進(jìn)行腰椎牽引；②放松手法:用扌袞、揉、一指禪推法等手法放松腰肌、骶棘肌、臀大肌，反復(fù)操作3～5遍；③穴位點(diǎn)按:點(diǎn)按督脈及足太陽(yáng)膀胱經(jīng)、足少陽(yáng)膽經(jīng)穴位，重點(diǎn)彈撥腎俞、大腸俞、關(guān)元俞、環(huán)跳、秩邊、委中等穴位，反復(fù)操作3～5遍；④腰部運(yùn)動(dòng):作腰部左右旋轉(zhuǎn)、搖晃及腰部后伸手法，反復(fù)操作3～5遍；⑤左右旋扳:助手雙手固定患者腰臀部，操作者一手固定在突出節(jié)段或痛點(diǎn)處，另一手環(huán)抱患者肩關(guān)節(jié)，與助手反方向用力作左右旋扳，聽到腰骶部有彈響聲即停，不刻意追求彈響聲；⑥收尾手法:放松腰肌、骶棘肌及臀大肌，叩拍腰骶部，牽引床回位至60 °時(shí)，托住患者腰部，做腰部后挺伸；⑦治療完畢后囑患者佩戴腰圍臥床休息2 h。倒懸推拿手法每日1次，10 d為1個(gè)療程。2.2.3 中藥濕熱敷 此期可以配合中藥濕熱敷，方法同急性期。

2.2.4 調(diào)攝 囑患者睡硬板床，注意腰部保暖。

方主任認(rèn)為，在腰椎間盤突出癥緩解期，病理分期主要為神經(jīng)根充血、水腫基本消失階段，但突出物與神經(jīng)根的位置尚未改變，神經(jīng)損傷尚未恢復(fù)。調(diào)整脊柱的力學(xué)平衡成為治療的重點(diǎn)，故停用藥物抗炎、活血、脫水等治療，改以推拿為主，配合中藥濕熱敷為輔的治療方法，特別是我科首創(chuàng)的“倒懸推拿療法”是倒懸牽引與推拿手法的結(jié)合，在自身重力牽引下施以倒懸推拿手法治療腰椎間盤突出癥，可使椎間隙增大、椎間盤內(nèi)壓力減輕，從而使椎間盤內(nèi)形成負(fù)壓。同時(shí)在倒懸位實(shí)施旋轉(zhuǎn)扳法時(shí)可增加瞬時(shí)壓力，使椎間盤產(chǎn)生形變，致突出髓核改變?cè)瓉砦恢茫淖兺怀鑫锱c神經(jīng)根的位置關(guān)系，減輕神經(jīng)根受壓和粘連[4-5]，同時(shí)在自身重力牽引作用下實(shí)施手法能更好地緩解腰部肌肉痙攣，調(diào)整小關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)，從而調(diào)整腰椎的力學(xué)平衡[6]，故能較好的解決腰椎間盤突出癥患者的相關(guān)臨床癥狀。但是倒懸推拿治療腰椎間盤突出癥臨床上要嚴(yán)格控制適應(yīng)證和禁忌證，應(yīng)注意幾點(diǎn)：①原發(fā)或繼發(fā)性高血壓、冠心病及心律失常患者忌用該手法；②有血液系統(tǒng)疾病或有出血傾向的患者，如腦出血、血友病等應(yīng)禁用；③首次作倒懸牽引時(shí)，患者有顧慮及恐懼心理，應(yīng)做好患者思想工作，取得患者的配合，并做好保護(hù)安慰工作；④首次倒懸牽引時(shí)間不宜過長(zhǎng)，以后逐漸延長(zhǎng)牽引治療時(shí)間，但最長(zhǎng)每次治療時(shí)間不超過20 min。

3 恢復(fù)期

發(fā)病2周后。表現(xiàn)為腰腿疼痛癥狀基本消失，但患者自覺腰腿乏力，久站久坐久行受限情況得到進(jìn)一步緩解，可從事基本的日常生活工作，生活質(zhì)量得以有效改善。病理分期為神經(jīng)損傷基本恢復(fù)階段，但腰椎穩(wěn)定性欠佳，椎間盤關(guān)節(jié)位置發(fā)生變化，小關(guān)節(jié)錯(cuò)縫并紊亂。

3.1 治療原則 理筋整復(fù)，瘥后防復(fù)。

3.2 治療方案

3.2.1 推拿療法 ①理筋手法：患者俯臥位，用扌袞、揉、按手法在患者脊柱兩側(cè)膀胱經(jīng)、臀部及下肢后側(cè)及外側(cè)施術(shù)，以腰部為治療重點(diǎn)。然后醫(yī)者用雙手掌重疊用力，沿脊柱由上至下按壓腰骶部，反復(fù)2～3遍。用拇指或肘尖點(diǎn)壓雙側(cè)腰陽(yáng)關(guān)、腎俞、大腸俞、關(guān)元俞、居髎、環(huán)跳及阿是穴，然后在助手配合拔伸牽引的情況下，用拇指頂推或肘尖按壓患處。②旋轉(zhuǎn)側(cè)扳法：患者側(cè)臥位，醫(yī)者用斜扳法，左右各1次。然后患者再仰臥位，用強(qiáng)制直腿抬高以牽拉坐骨神經(jīng)?？刹捎醚坎溶E法，操作時(shí)醫(yī)者力度要輕，可選擇性使用。③整理手法：患者俯臥位，醫(yī)者用扌袞、揉、彈撥等手法沿腰部及患側(cè)坐骨神經(jīng)分布區(qū)施術(shù)，然后用擦法擦熱患處。

3.2.2 調(diào)攝 囑患者進(jìn)行腰背肌的功能鍛煉，主要有三點(diǎn)支撐法、五點(diǎn)支撐法、飛燕式及倒走練習(xí)，強(qiáng)度由小到大，以患者耐受為度。

方主任認(rèn)為，在腰椎間盤突出癥恢復(fù)期，主要為神經(jīng)損傷基本恢復(fù)階段，但腰椎穩(wěn)定性欠佳，椎間盤關(guān)節(jié)位置發(fā)生變化，小關(guān)節(jié)錯(cuò)縫及紊亂。治療以加強(qiáng)腰椎的穩(wěn)定性、增強(qiáng)腰背肌肌肉力量及防止復(fù)發(fā)為主。通過整復(fù)類手法調(diào)整腰椎小關(guān)節(jié)錯(cuò)縫及紊亂，同時(shí)囑患者進(jìn)行腰背肌訓(xùn)練，加強(qiáng)動(dòng)力平衡及對(duì)脊柱的支撐力量，在一定程度上代償靜力平衡失調(diào)對(duì)腰椎平衡的影響，從而起到防止復(fù)發(fā)的作用。

小 結(jié) 腰椎間盤突出癥屬中醫(yī)“腰痛”范疇。早在《內(nèi)經(jīng)》中就有對(duì)腰痛的描述，如《素問·刺腰痛論》中：“衡絡(luò)之脈令人腰痛，不可以俯仰，仰則恐仆，得之舉重傷腰……肉里之脈令人腰痛，不可以咳，咳則筋縮急?！薄夺t(yī)學(xué)心悟》載：“腰痛拘急，牽引腿足。”本病多因肝腎虧虛，風(fēng)寒濕邪侵襲肌表，流注經(jīng)絡(luò)，或因跌仆損傷，瘀血內(nèi)停，經(jīng)絡(luò)閉阻，氣血運(yùn)行不暢所致。近年來，中醫(yī)藥特別是推拿在治療腰椎間盤突出癥方面取得了一定進(jìn)展[7-9]，但是方主任在臨床中發(fā)現(xiàn)該病在不同的階段若使用同一種推拿手法，輕則無(wú)效，重則加重癥狀，因而必須認(rèn)清腰椎間盤突出癥的不同時(shí)期，采取分期論治，才能起到事半功倍的效果。

(指導(dǎo)老師：方曉明)

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(本文編輯：李珊珊)

10.3969/j.issn.1002-2619.2016.11.002

陳志偉(1983—)，男，主治醫(yī)師，碩士。主要從事針灸推拿防治脊柱相關(guān)疾病的臨床研究。

R681.533.1；R244.1

A

1002-2619(2016)11-1609-03

2016-04-18)

△ 通訊作者：鄂東醫(yī)療集團(tuán)市中醫(yī)醫(yī)院推拿科，湖北 黃石 435000