徐鳳科，宋萬(wàn)立，包金鎖，陳偉，孫志剛

(內(nèi)蒙古民族大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，內(nèi)蒙古通遼028007)

老年分隔型慢性硬膜下血腫的神經(jīng)內(nèi)鏡治療

徐鳳科，宋萬(wàn)立，包金鎖，陳偉，孫志剛

(內(nèi)蒙古民族大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，內(nèi)蒙古通遼028007)

目的探討老年分隔型慢性硬膜下血腫神經(jīng)內(nèi)鏡的手術(shù)治療方法，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。方法選取2006年11月至2015年3月期間應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)鏡治療分隔型慢性硬膜下血腫患者6例，年齡65～81歲，術(shù)前行CT及MRI檢查明確診斷，2例選擇全麻，4例應(yīng)用局麻強(qiáng)化，內(nèi)鏡下清除血腫，打通纖維分隔。結(jié)果6例患者均痊愈，隨訪6個(gè)月～1年，無(wú)血腫復(fù)發(fā)。結(jié)論應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)鏡治療老年分隔型慢性硬膜下血腫，創(chuàng)傷小，效果好，值得推廣。

老年；慢性硬膜下血腫；分隔型；神經(jīng)內(nèi)鏡

慢性硬膜下血腫(Chorinc sbudrual hematoma，CSDH)是神經(jīng)外科常見(jiàn)疾病之一，老年人多發(fā)，普通人群的年發(fā)病率為1/10萬(wàn)～3/10萬(wàn)，而＞65歲的老年人中，年齡每增加1歲其發(fā)病率每年增加7/10萬(wàn)～13/10萬(wàn)[1]。根據(jù)血腫腔有無(wú)分隔分為分隔型和無(wú)分隔型，分隔型CSDH可行多個(gè)血腫腔分別鉆孔引流或開(kāi)顱包膜切除術(shù)，但手術(shù)創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多，筆者應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)鏡治療分隔型慢性硬膜下血腫，創(chuàng)傷小，效果良好。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2006年11月至2015年3月期間收治的分隔型CSDH患者6例，男性4例，女性2例，年齡65～81歲，平均69.3歲。臨床主要表現(xiàn)為慢性顱內(nèi)壓增高、局灶性神經(jīng)癥狀及精神、智力障礙等。均經(jīng)CT和MRI檢查證實(shí)單側(cè)幕上CSDH，血腫腔分隔3～5個(gè)，血腫量在90～170 ml。5例有明確的外傷史。

1.2 方法患者取仰臥位，因患者不能配合全麻2例，局麻強(qiáng)化4例，頭偏向健側(cè)，選取血腫最厚處切開(kāi)頭皮3 cm，鉆1孔，咬骨鉗略擴(kuò)大為“+”骨孔，利于內(nèi)鏡的操作，切開(kāi)硬膜后緩慢釋放少量硬膜下血腫，將30°內(nèi)鏡置入血腫腔，37℃生理鹽水連接內(nèi)鏡持續(xù)沖洗，可見(jiàn)內(nèi)鏡視野逐漸變清晰，血腫腔內(nèi)的血凝塊無(wú)法沖出的，用吸引器吸出，纖維分隔用內(nèi)鏡或?qū)Ｓ眉舻对殳?，并擴(kuò)大造瘺口，如有活動(dòng)出血可用電凝止血。內(nèi)鏡下見(jiàn)沖洗液變清亮后，8#引流管在內(nèi)鏡下置入分隔腔內(nèi)，退出內(nèi)鏡，注入生理鹽水排氣。引流管在頭皮下潛行后另戳孔引出，術(shù)后根據(jù)復(fù)查CT情況拔出引流管，一般引流時(shí)間2 d。

2 結(jié)果

6例患者均痊愈，3例拔管前復(fù)查CT有少量積氣和積液，術(shù)后8 d復(fù)查已基本吸收，1例患者因腦膨起不良，積液較多，術(shù)后復(fù)查逐漸減少，1個(gè)月后恢復(fù)正常。隨訪6個(gè)月～1年，5例獲得隨訪，無(wú)血腫復(fù)發(fā)。

3 討論

有研究表明，在創(chuàng)傷或血液、腦脊液等刺激因素作用下，硬腦膜邊界細(xì)胞可發(fā)生炎性反應(yīng)，形成與肉芽組織相類(lèi)似的外膜，部分可能形成分隔的纖維結(jié)締組織[2]。血腫外膜新生血管形成及再出血使分隔型CSDH逐漸擴(kuò)大。神經(jīng)內(nèi)鏡下見(jiàn)CSDH分隔較薄，一般厚1～3 mm，形成大小不等、互不相通的血腫腔。MRI是分隔型CSDH理想的檢查和診斷方法。本組6例患者均行MRI檢查，為確定CSDH的診斷、分隔的位置和數(shù)量提供幫助。

分隔型CSDH傳統(tǒng)的鉆孔引流不能打開(kāi)分隔，術(shù)后不能改善癥狀或血腫復(fù)發(fā)，可行多個(gè)血腫腔分別鉆孔引流或開(kāi)顱包膜切除術(shù)，但手術(shù)創(chuàng)傷大。Shiomi等[3]報(bào)道在神經(jīng)內(nèi)鏡輔助下徹底清除殘留血腫，清除纖維束，消除分隔，從而更大限度沖洗凈血腫腔內(nèi)纖維蛋白降解產(chǎn)物，可明顯降低術(shù)后CSDH復(fù)發(fā)率。國(guó)內(nèi)應(yīng)用軟性?xún)?nèi)鏡治療報(bào)道較多[4-6]。但軟性?xún)?nèi)鏡價(jià)格較昂貴，能開(kāi)展的醫(yī)院較少。本組應(yīng)用硬質(zhì)內(nèi)鏡治療6例患者痊愈，無(wú)血腫復(fù)發(fā)、張力性氣顱、顱內(nèi)感染等并發(fā)癥的發(fā)生。提示應(yīng)用硬質(zhì)內(nèi)鏡治療分隔型CSDH效果良好，與文獻(xiàn)報(bào)道相同[7-8]。

神經(jīng)內(nèi)鏡下治療老年分隔型CSDH，創(chuàng)傷小，手術(shù)時(shí)間短，并發(fā)癥少[9]。筆者體會(huì)：①選擇血腫最厚處為切口，空間較大，利于內(nèi)鏡操作，腦損傷的概率小。②剛置入內(nèi)鏡時(shí)內(nèi)鏡視野不清晰，不要冒然向深處前進(jìn)，以免誤傷橋靜脈、皮層或蛛網(wǎng)膜等結(jié)構(gòu)。待沖洗液清晰后，再向深部操作，打通分隔，清除殘留血腫。③內(nèi)鏡提供是二維圖像，影響深度的判斷，操作應(yīng)輕柔仔細(xì)，監(jiān)視器觀察下逐步探入，避免內(nèi)鏡鏡體引起的損傷。④老年患者常合并其他系統(tǒng)疾病，圍手術(shù)期要處理相關(guān)疾病，并要預(yù)防老年常見(jiàn)疾病的發(fā)生。⑤內(nèi)鏡下置入引流管，避免引流管誤入腦內(nèi)或蛛網(wǎng)膜下腔[10]。血腫腔排氣可利用連通器的原理，在引流管外端接20 ml注射器，拔出內(nèi)栓，向內(nèi)注入生理鹽水幫助排氣。

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R742.7

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1003—6350（2016）02—0289—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.02.039

2015-07-03)

包金鎖。E-mail：13624853631@163.com