肖存書

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由兩案引出的對《傷寒論》106、107條之間的探析

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筆者在兩個醫(yī)案的親身治療經歷中，合理運用了經方桃核承氣湯和柴胡加龍骨牡蠣湯，效如桴鼓，遂以此而思之，從中探析漢代張仲景所著《傷寒論》106條、107條前后兩條條文之間病因病機之聯(lián)系、癥狀及用藥之異同、臨床應用等，感受到了中醫(yī)經典之博大精深，感悟到了中醫(yī)經典之魅力與底蘊，從中獲益良多，以此指導今后的臨床辨證。

《傷寒論》；桃核承氣湯；柴胡加龍骨牡蠣湯；病因病機

漢代張仲景所著《傷寒論》第106條曰:“太陽病不解,熱結膀胱,其人如狂,血自下,下者愈。其外不解者,尚未可攻,當先解其外;外解已,但少腹急結者,乃可攻之,宜桃核承氣湯”。第107 條曰:“傷寒八九日，下之，胸滿煩驚，小便不利，譫語，一身盡重，不可轉側者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之。”二者在《傷寒論》條文中一前一后，皆有精神方面的異常，筆者自覺其聯(lián)系頗密，恰逢醫(yī)案二則適用上述2方，由此而引出對此兩條條文之間的探析。

1　驗案2則

1.1案1筆者鄰里，女，40歲。2015年5月初診。訴近2年月經來潮前1周出現(xiàn)少腹硬滿刺痛并牽引腰部作痛，伴易怒煩躁不能自已，家人不敢搭言，稍有拂逆，便負氣出走。月經量一般，色暗有血塊，小腹拒按，痛經，面色白，四肢不溫，待月經后，諸癥狀明顯緩解，偶有月事未至，便狂怒不止，整月不能停息。平素性情稍顯怪異，時有碎碎念，偏急躁，做事風風火火，納可，眠差，常有惡夢，小便利，大便偏干，舌淡暗，舌體胖大，舌上痰涎欲滴，邊有瘀點，薄黃苔，脈細澀數(shù)。證屬下焦蓄血，治用桃核承氣湯加減。處方：桃仁 20 g，大黃10 g，桂枝 15 g，炙甘草10 g，芒硝(烊化)15 g，茯苓30 g，白術15 g，當歸15 g。囑下次月經前1周連服4劑，水煎服，芒硝烊化之，日1劑，早晚空腹分服。服后爛便，臭穢，少腹拘急疼痛等不適較前明顯緩解，稍有隱痛，情緒穩(wěn)定，2天后月經順暢，未見明顯痛經，自覺神清氣爽。后服用苓桂術甘湯3周以調理之。

按：本案要點在于患者經前腹痛、狂躁，經后諸癥皆減。與傷寒論106條中“其人如狂，血自下，下者愈”相符，其小便自利，未傷及氣分，辨證為下焦蓄血證，予桃核承氣湯加減治療。方中以桃仁為君，善活血消瘀，為斬關奪將之品，正如《神農本草經疏》所載:“除卒暴擊血，破癥瘕，通月水，止痛?！惫鹬χ胰蕼赝ㄒ曰钛?，且能平沖降逆下焦上犯心胸之穢濁之氣，大黃、芒硝、甘草合以調胃承氣湯泄熱逐瘀，輔以茯苓、白術健運脾氣，調理水津之正常運行，佐以當歸補血、兼助桃仁起活血之功。全方共奏活血化瘀、泄熱通腑之效。之后考慮患者長期瘀血阻滯，水津運行失司，影響脾氣運化，予苓桂術甘湯健脾蠲飲，調理中焦。

1.2案2筆者母親，女，51歲。2015年2月初診，訴近三年雙下眼瞼自覺跳動不止，右下眼瞼尤甚，每遇突發(fā)或不愉之事時癥狀加重，不能自已。伴口中酸苦，近之異味明顯，咽中長年干燥，自覺痰黏難咳，飲水不多，喜冷飲，納食不香。平素易驚，逢突發(fā)之事則心中怦怦然，逢不愉之事則左右難安、心煩不已，時有被筆者父親呵斥而驚懼不已，若逢欣愉之事則喜言若狂狀而不知自止。時有頭暈，遇風加重，常覺身體困重乏力，時有腰酸痛，睡時難以轉側，多夢，時有驚醒，大便偏干，夜尿頻急，異味重，4～6次/晚，舌質紅，苔白黃相間偏膩，脈弦澀。辨證屬少陽失樞、邪熱彌漫兼膽氣不足證，處方：柴胡10 g，黃芩20 g，黨參20 g，桂枝12 g，茯苓15 g，法半夏10 g，大黃10 g，煅龍骨(先煎)20 g，煅牡蠣20 g(先煎)，生姜10 g，大棗10 g，炮附子10 g，炙甘草10 g。上方水煎服，日1劑，早晚分服。連服5劑，下眼瞼跳動等癥大有緩解，后原方連服4周，下眼瞼跳動、口中酸苦、平素易驚等癥基本消失，但仍有腰酸痛、乏力、怕熱、喜冷飲，舌紅等表現(xiàn)，予長期服用杞菊地黃丸調理后皆有改善。

按：本案患者癥狀較多，初看較為凌亂，無從下手，然仔細拾掇，其有眼臉跳動，口酸苦，咽干，喜冷飲，口中異味，納一般，平素易驚，情緒易波動，睡時難以轉側，據(jù)傷寒論263條“少陽之為病，口苦，咽干，目眩也”、傷寒論107條“傷寒八九日，下之，胸滿煩驚，小便不利，譫語，一身盡重，不可轉側者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之”，故辨證屬少陽失樞、邪熱彌漫兼膽氣不足證，予柴胡加龍牡湯加減治療。方中以小柴胡湯清泄肝膽郁火，調暢三焦氣機，輔以大黃清泄陽明胃熱，配上龍骨、牡蠣安神定驚，桂枝、茯苓、半夏、生姜通陽化氣，淡附片溫補元陽，黨參、大棗、甘草固護中焦。全方配伍達和解少陽、溫膽安神、清泄胃熱之功。后考慮患者素體陰虛火旺，以杞菊地黃丸滋陰降火益腎、培本固元。

筆者經治上述兩案，案中前者為狂，后者為驚，皆有精神神志方面的異常，用方從傷寒論106條、107條取之，效果頗佳。自覺甚為有趣，故以此而思之作出以下個人探析。

2　傷寒論106、107條之間的探析

2.1病因病機之聯(lián)系傷寒論106條本有表證，或未及時發(fā)汗解表，或藥不及病、解表力量不足，致表邪不解，內陷于里化熱，與膀胱血分相結，形成太陽腑證之蓄血證。心主神志與血脈，血熱激蕩，形成晦惡之氣上沖心胸，故見“其人如狂”，因血熱初結，其勢尚弱，故未見發(fā)狂，而機體尚有自我調節(jié)之機轉，或月事下、或便血、或尿血等“血之下”之機轉，血熱自有出路則見“下者愈”，若尚有表證，當先解表，表解已，血蓄下焦，氣血凝聚，經脈阻滯，熱迫于血，故見“少腹急結”，當攻之，宜桃核承氣湯。傷寒論107條，外感病八九日，病程已屬綿長，正邪紛爭日久，勢均力敵，表證不顯，正氣耗傷，里氣不調，氣機紊亂，經絡阻滯，可能出現(xiàn)痞滿、腹脹、大便不暢等類似“內實證”表現(xiàn)， 故醫(yī)者見之遂以下法攻之，邪熱隨之內陷侵犯少陽經腑，少陽經脈循行胸脅，故見“胸滿”；少陽膽腑受邪，膽氣受損，故見煩驚，煩者，驚之甚也，突出驚之程度尤重，疾病傳變以少陽為主。太陽經表邪氣殘留存在，影響膀胱氣化，故見“小便不利”。邪熱侵犯陽明胃腸，胃失和降，邪熱隨胃氣上犯心神，故見“譫語”。三陽受邪，三焦氣血津液循行失司，氣機流轉不利，故見“一身盡重，不可轉側者”。其以胸滿煩驚為第一癥狀，驚之見煩，膽氣傷得厲害，以少陽病變?yōu)橹?，故以柴胡加龍骨牡蠣湯主之?/p>

二者皆因太陽表證未及時解除，化生邪熱，邪熱伺機入里，皆有上沖心神致神志異常等機理。其中106條為邪熱循經入腑與膀胱血分相結，形成下焦蓄血證，血熱之氣上沖而致“如狂”，此時太陽經表證已解，暫未傳及他經；107條為邪熱入里侵犯周身，形成表里俱病、虛實互見之變證，以侵犯少陽為主，邪熱彌漫三焦，傷及膽氣則“煩驚”，尚有在外之殘留表邪，在里陽明胃腸之部分受邪，上侵心神則“譫語”，致三陽同病，以少陽失樞、邪熱彌漫為主要病機。

2.2癥狀之異同一、從精神神志來看，前者見“如狂”，后者見“煩驚”、“譫語”，表面上看皆為精神異常、咋咋呼呼等表現(xiàn)，難以分辨，實則不然。桃核承氣湯證中為血熱互結，血脈通于心，血熱上行沖擾于心，心神被擾，故時有狂妄、罵人、煩躁等“如狂”表現(xiàn)，但其血與熱初結，以熱為主，故未見“發(fā)狂”，言語行為仍有理智，未達打罵親疏、登高棄衣等程度。而柴胡加龍骨湯證中為少陽受邪、邪熱彌漫、膽氣不利為主，兼有陽明邪熱，膽氣虛得厲害，易受驚嚇，稍有異動，則心怦怦然，蘆培峰[1]認為“煩”類似于現(xiàn)代醫(yī)學的“焦慮”，認為“驚”每與悸相連，指因害怕而心跳得厲害。其次，陽明熱邪上犯心神，則時有胡言亂語、語出無倫等表現(xiàn)。前者以狂妄煩躁為主，后者以易受驚嚇為主。二、從小便來看，106條為下焦蓄血，病及血分，未傷及膀胱氣分，膀胱氣化功能正常，故小便可。而107條為三陽受邪，太陽氣機不利，膀胱氣化失司，故小便不利，可見小便不暢、小便少等癥。三、從病位上看，106條言“少腹急結”，血熱互結于下焦，氣血阻滯，經脈拘急，故見少腹部拘急痞結不適，病位在下。107條以“胸滿”為第一癥狀，為少陽經循行胸脅，經氣不利，邪熱彌漫三焦所致，病位在上。

2.3方中桂枝、大黃之用藥特點桃核承氣湯與柴胡加龍骨牡蠣湯皆使用桂枝、大黃，其中桂枝在兩方中皆有通陽化氣、平沖降逆之功，前者少取桂枝通陽化氣之性，輔佐桃仁活血化瘀，氣得利，則血得活，合之共奏理氣活血之功，曾姣飛[2]認為“桂枝之用，通行血脈，以破瘀結”之說最切合方義。再者，106條病機為血熱互結于下焦，其為初結，其勢漸長，極易激蕩而滋生穢濁上沖之氣，桂枝能起平沖降逆之功，間接地治療“如狂”等精神癥狀；另外，桂枝與硝、黃同用，相反相成，桂枝得硝、黃則溫通而不助熱，硝、黃得桂枝則寒下而不涼遏。107條取桂枝通陽化氣配合茯苓、半夏以通調三焦水道，蠲化痰飲，另外，其為少陽邪熱彌漫，上沖心胸而煩驚，取桂枝以平沖降逆，除外，桂枝在方中可有透邪出表之功，輔以柴胡祛除殘存之表邪。正如《本草疏證》：“其用之道有六：曰和營、曰通陽、曰利水、曰下氣、曰行瘀、曰補中”。

大黃在兩方中皆有泄熱之義。桃核承氣湯以桃仁、桂枝合調胃承氣湯而成，其取大黃之泄熱之功，兼以其活血推陳致新之利，以散下焦之血熱之結，則邪熱與瘀血不得上擾心神，“如狂”等癥得解。其合以芒硝、甘草以成調胃承氣湯以泄熱為主，而非以通腑，當見微利，實乃因血熱初結，熱勢較盛，而尚未成腑實之證罷了。柴胡加龍骨牡蠣湯中以小柴胡湯為基底，清疏肝膽郁火，輔以大黃以泄陽明胃腸之熱邪，胃熱得清，則“譫語”等癥自除，另外，其可清三焦之郁熱，配合小柴胡湯以和解少陽、調達三焦之功。正如《神農本草經》云：“主下瘀血，血閉，寒熱，破癥瘕積聚、留飲宿食，蕩滌腸胃，推陳致新，通利水谷，調中化食，安和五臟。”

2.4臨床應用二者在臨床上皆廣泛用于精神神志方面的疾病，如癲癇、精神分裂癥、神經官能癥、強迫性神經癥、抑郁癥、焦慮癥、躁狂癥、失眠、更年期綜合征等[3，4]。桃核承氣湯除精神類疾病外，在臨床上外科、骨傷科、五官科、皮膚科均得到廣泛應用,在內科又涉及到心血管、泌尿、內分泌、消化、代謝、血液等學科方面的疾病[5]；柴胡加龍骨牡蠣湯在心臟疾病、非糜爛性胃食管反流病、尿道綜合征等疾病[6]的治療方面有很好的療效。這充分說明了經方臨床應用的廣泛性。

3　結語

《傷寒論》大篇幅地論述了太陽病，其以六經之首，主人體一身之表，為六經之藩籬，外邪侵犯，太陽首當其沖，故太陽病最為常見，兼證變證也最為多見。從傷寒論條文順序來看，106、107條一前一后，皆可用于神志異常類疾病的治療，筆者大膽猜測當年張仲景所遇桃核承氣湯證的患者與柴胡加龍骨牡蠣湯證的患者疾病發(fā)生發(fā)展、癥狀、用藥等頗有相似之處，故特以前后相照，以告示后人也。

[1]蘆培峰. 張仲景精神疾病論治述要[J]. 光明中醫(yī), 2007,22(11):6-8.

[2]曾姣飛. 淺析桃核承氣湯中桂枝的作用[J]. 光明中醫(yī), 2011,26(12):2571.

[3]丁德正. 桃核承氣湯在精神疾病中的應用[J]. 河南中醫(yī), 2008,28(3):21-22.

[4]蔣例芹, 張海瑩. 柴胡加龍骨牡蠣湯臨床應用[J]. 光明中醫(yī), 2009,24(4):724-725.

[5]儲全根. 近10年來桃核承氣湯臨床應用研究進展[J]. 安徽中醫(yī)學院學報, 2005,24(1):51-54.

[6]方文巖. 柴胡加龍骨牡蠣湯的臨床應用和研究進展[J]. 中醫(yī)藥臨床雜志, 2013,25(8):743-745.

廣州中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院(廣州 510000)

10.3969/j.issn.1003-8914.2016.16.011

1003-8914(2016)-16-2321-03

(本文校對：肖團有2015-12-07)