岳劼，肖占祥，戚悠飛，陳浩，劉颯華，呂云福

(海南省人民醫(yī)院血管外科1、普通外科2，海南 ?？?570311)

Stanford B型主動脈夾層術(shù)中“煙囪”技術(shù)重建左鎖骨下動脈11例

岳劼1，肖占祥1，戚悠飛1，陳浩1，劉颯華1，呂云福2

(海南省人民醫(yī)院血管外科1、普通外科2，海南 ?？?570311)

目的 評價術(shù)中“煙囪”技術(shù)重建左鎖骨下動脈技術(shù)在Stanford B型主動脈夾層腔內(nèi)治療效果及預(yù)后。方法回顧性分析2010年1月至2016年1月于海南省人民醫(yī)院血管外科采用“煙囪”技術(shù)重建左鎖骨下動脈結(jié)合腔內(nèi)隔絕術(shù)（TEVAR）治療的11例患者資料。結(jié)果11例胸主動脈覆膜支架及左鎖骨下動脈球囊擴(kuò)張支架均植入成功。術(shù)后隨訪12個月，治療效果滿意，無一例嚴(yán)重并發(fā)癥，無一例死亡。結(jié)論裸支架“煙囪”技術(shù)可以為主動脈夾層伴左鎖骨下動脈破口患者提供腔內(nèi)隔絕術(shù)治療機(jī)會，完全封堵漏口，重建血流。短期隨訪療效滿意，遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步隨訪觀察。

主動脈夾層；左鎖骨下動脈；煙囪技術(shù)；胸主動脈腔內(nèi)隔絕術(shù)

胸主動脈腔內(nèi)隔絕術(shù)(TEVAR)是Stanford B型胸主動脈夾層的首選治療方式，為了保證完全封閉近端破口，要求近端錨定區(qū)不能少于15 mm，但是當(dāng)主動脈夾層累及左鎖骨下動脈(leftsubclavian artery，LSA)時則不可避免的要涉及封堵LSA，隨著TEVAR術(shù)的普及，封堵LSA的相關(guān)并發(fā)癥也屢見不鮮，特別是當(dāng)左椎動脈優(yōu)勢時，易發(fā)生急性腦梗塞，造成災(zāi)難性后果，其次出現(xiàn)左上肢缺血，上肢長期麻木、頭暈也多見報道[1-4]。因此，盡量重建LSA的血流目前已是共識，重建LSA的方式包括外科手術(shù)轉(zhuǎn)流和介入“煙囪”技術(shù)，外科手術(shù)行頸動脈-鎖骨下動脈轉(zhuǎn)流術(shù)創(chuàng)傷較大，出血多[5-6]。使用介入引導(dǎo)下“煙囪”技術(shù)是操作最簡單、創(chuàng)傷最小的有效方法。我科2010年1月至2016年1月期間采用“煙囪”技術(shù)結(jié)合TEVAR治療Sanford B型主動脈夾層患者共11例，療效滿意，報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2010年1月至2016年1月于海南省人民醫(yī)院血管外科采用“煙囪”技術(shù)重建左鎖骨下動脈結(jié)合腔內(nèi)隔絕術(shù)(TEVAR)治療的11例患者的臨床資料。11例Stanford B型主動脈夾層中男性10例，女性1例；發(fā)病至入院時間6～36 h，平均(12±8)h；合并高血壓病10例，糖尿病3例，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病l例，左側(cè)胸腔積液9例。主要臨床表現(xiàn)為突發(fā)劇烈胸、背、腹部疼痛，部分伴有大汗、胸悶、咳嗽。術(shù)前心功能(NYHA分級)Ⅲ級2例，其余正常。腎功能不全1例。左下肢感覺運(yùn)動功能異常1例。術(shù)前經(jīng)CT血管造影(CTA)Stanford B型主動脈夾層，同時通過心臟多普勒超聲排除主動脈瓣病變及心包填塞等。術(shù)前評估夾層近段破口距離左鎖骨下動脈距離均＜1.5 cm。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備及評估

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 患者住院后臥床、吸氧、心電監(jiān)護(hù)，控制收縮壓100～120 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，調(diào)節(jié)心率(60～80次/min)，保持大便通暢，疼痛劇烈者給予鎮(zhèn)靜處理。

1.2.2 影像評估 常規(guī)行主動脈CTA檢查，明確主動脈夾層診斷及分型，評估主動脈破口的部位、累及范圍及主動脈分支血管受累情況。本組患者夾層近段破口距離左鎖骨下動脈距離均＜1.5 cm或累及左鎖骨下動脈。

1.3 手術(shù)器材 常規(guī)導(dǎo)管包括5 F豬尾巴導(dǎo)管、單彎導(dǎo)管。導(dǎo)絲包括泥鰍導(dǎo)絲、硬導(dǎo)絲和超硬導(dǎo)絲，覆膜支架采用先健AnkuraI，“煙囪”支架采用Cordis公司球囊擴(kuò)張支架(10 mm×40 mm)。

1.4 方法 (1)左橈動脈常規(guī)Sedinger法置6F鞘，穿刺置5F豬尾導(dǎo)管至升主動脈并造影。(2)右腹股溝切口顯露股動脈，常規(guī)Sedinger法穿刺股動脈置5F鞘，預(yù)置ProGlide血管縫合器，并固定。金標(biāo)導(dǎo)管于主動脈弓，造影并定位，引入Lunderquist導(dǎo)絲，撤出鞘管，穿刺點(diǎn)加壓止血。(3)取大動脈覆膜支架套件肝素鹽水處理，沿導(dǎo)絲推進(jìn)至弓降部，左前斜位45°造影(20 mL/s，30mL)確定瘤體及鎖骨下動脈開口位置，調(diào)整支架位置(mark位于左鎖骨下動脈開口近端)，邊造影邊釋放，撤推送器。(4)再次造影顯示支架位置滿意，無內(nèi)漏，左鎖骨下動脈及椎動脈顯影延遲。(5)0.035導(dǎo)絲配合單彎導(dǎo)管通過長鞘從支架與主動脈弓背側(cè)血管壁間間隙穿出，隨后輸送裸支架(Cordis，10 mm×40 mm)，近端定位在大動脈覆膜支架頭端后釋放，然后上8 mm球囊進(jìn)入支架內(nèi)進(jìn)行擴(kuò)張。再次造影顯示左鎖骨下動脈顯影良好。(6)再次造影。證實(shí)支架位置合適及無內(nèi)漏后撤除股動脈與肱動脈導(dǎo)絲和導(dǎo)管，閉合器閉合股動脈。具體操作過程見圖1。

1.5 隨訪方式 所有患者術(shù)后獲隨訪24個月。主要以CTA方式觀察覆膜支架及“煙囪”支架位置、主動脈真腔開放和假腔閉合狀況、左鎖骨下動脈通暢狀況；癥狀觀察包括有否眩暈、左手肌力與橈動脈搏動情況。

圖1 “煙囪”技術(shù)重建左鎖骨下動脈結(jié)合腔內(nèi)隔絕術(shù)(TEVAR)具體操作過程

2 結(jié) 果

11例患者均植入胸主動脈大支架及煙囪支架各一枚，術(shù)后無一例死亡，無一例出現(xiàn)腦梗。2例術(shù)后出現(xiàn)一過性眩暈癥狀，予對癥處理明顯好轉(zhuǎn)。11例患者左手肌力均正常，橈動脈搏動好。術(shù)后造影2例患者出現(xiàn)少量Ⅰ型內(nèi)漏，3個月后復(fù)查CTA內(nèi)漏消失。術(shù)后12個月隨訪CTA顯示11例患者主動脈覆膜支架和“煙囪”支架位置良好，真腔擴(kuò)大，假腔閉合或血栓機(jī)化；9例左鎖骨下動脈、左椎動脈支架完全通暢。2例患者煙囪支架出現(xiàn)血栓及閉塞，但患者無明顯不適，未予處理。

3 討 論

主動脈夾層是最常見的主動脈災(zāi)難性病變，患者多伴有高血壓及動脈硬化的基礎(chǔ)病變，主要受累主動脈中膜，當(dāng)血壓急劇升高時，引起動脈內(nèi)膜撕裂，并沿中層結(jié)構(gòu)撕裂至主動脈遠(yuǎn)端，嚴(yán)重者可累及股動脈以遠(yuǎn)。根據(jù)流體力學(xué)原理，主動脈弓部所受血流橫向剪切力最大，所以其破口部位多位于左鎖骨下動脈(LSA)開口處。臨床上經(jīng)常遇到弓部病變復(fù)雜的Stanford B型主動脈夾層，夾層常常累及LSA，如要保證大支架近段的錨定段距離，則不可避免的涉及覆蓋LSA的問題。LSA供應(yīng)左上肢及左椎動脈血流，由于左椎動脈可由顱內(nèi)Willis環(huán)將來自頸總動脈的血流供應(yīng)至左上肢[7-8]，被封閉后一般不會出現(xiàn)劇痛、壞死等左上肢急性缺血癥狀。大多數(shù)患者僅表現(xiàn)為橈動脈搏動減弱或消失，以及左上肢低血壓。但隨著封堵LSA治療的病例增多，臨床上發(fā)現(xiàn)相當(dāng)一部分患者均有不同程度的“盜血”表現(xiàn)，如左上肢無力、肌力下降，特別是對于高齡、有過腦梗病史、Willis環(huán)循環(huán)較差的患者，嚴(yán)重時會出現(xiàn)眩暈、視物不清等腦缺血癥狀。少數(shù)患者甚至?xí)霈F(xiàn)嚴(yán)重的中風(fēng)、癱瘓甚至死亡，造成災(zāi)難性后果[9-10]。

因此，越來越多的學(xué)者認(rèn)為對于此類患者應(yīng)該盡量重建LSA的血流，傳統(tǒng)重建LSA的方式為外科手術(shù)行頸動脈-鎖骨下動脈轉(zhuǎn)流術(shù)，創(chuàng)傷較大，出血多，需全麻操作。增加了患者術(shù)中風(fēng)險。而介入引導(dǎo)左鎖骨下動脈“煙囪”技術(shù)，操作簡便、創(chuàng)傷小，并且為全腔內(nèi)操作，局麻即可完成。手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率明顯低。在本組11例患者無一例死亡或嚴(yán)重腦中風(fēng)發(fā)生。

對于何種患者采用“煙囪”技術(shù)，我們認(rèn)為，首選必須進(jìn)行嚴(yán)格的CTA、頸動脈彩超評估，對于特殊病例還需要完善經(jīng)顱多普勒檢查。對于術(shù)前提示左椎動脈優(yōu)勢的病例，首選重建LSA,對右椎動脈優(yōu)勢患者，可術(shù)中先放置大動脈支架，如患者出現(xiàn)術(shù)中眩暈、血壓下降等癥狀，可再經(jīng)主動脈壁與大支架的縫隙放置LSA煙囪支架作為補(bǔ)救手段。

“煙囪”技術(shù)能夠有效解決近端錨定區(qū)不足問題。并保持重要分支動脈通暢。但該技術(shù)也存在一些問題：一是“煙囪”支架行走于主動脈支架錨定區(qū)內(nèi)，因?yàn)槿藶樵斐闪酥鲃用}支架與主動脈壁間隙增大，本身就可能引起內(nèi)漏。因此，國內(nèi)有學(xué)者認(rèn)為使用覆膜支架作為煙囪支架能進(jìn)一步降低I型內(nèi)漏(因支架型血管與自體血管無法緊密帖合而形成內(nèi)漏)的發(fā)生率。但對此，也有學(xué)者研究認(rèn)為，覆膜支架輸送鞘直徑更大，在放置過程中可能引起腦缺血發(fā)生，所以覆膜支架優(yōu)勢并不明顯[5，7，10]。而本組患者使用的煙囪支架均為裸支架，我們認(rèn)為，單純裸支架煙囪導(dǎo)致I型內(nèi)漏風(fēng)險不大，結(jié)合本組患者，術(shù)后造影提示2例患者出現(xiàn)I型內(nèi)漏，量較少，3個月后復(fù)查消失。證明單純使用裸支架煙囪是安全可靠的。二是對于主動脈支架和煙囪支架的釋放順序，各家研究不一，景在平等[11]認(rèn)為先釋放裸支架更能保證腦血管血運(yùn)，Criado等[12]則認(rèn)為先釋放主動脈支架在釋放煙囪支架定位更準(zhǔn)確，內(nèi)漏發(fā)生率更少，本組研究中，先放置主動脈支架再放置煙囪支架5例，其中2例患者為術(shù)后出現(xiàn)腦缺血癥狀后2期(7～14 d)再放置的煙囪支架，我們認(rèn)為兩種釋放順序差別不大，2期經(jīng)主動脈與大支架縫隙放置煙囪支架也是完全可行的。

本組患者有2例患者術(shù)后12個月復(fù)查CTA發(fā)現(xiàn)煙囪支架出現(xiàn)血栓及閉塞，但患者無明顯不適，我們認(rèn)為，術(shù)后需常規(guī)圍手術(shù)期抗凝，術(shù)后常規(guī)服用氯吡格雷1年。支架內(nèi)逐步形成的慢性閉塞，因?yàn)閭?cè)支循環(huán)有了充足的代償時間，一般不會對患者造成嚴(yán)重影響[13-14]。

綜上所述，主動脈腔內(nèi)隔絕術(shù)結(jié)合煙囪技術(shù)治療Sanford B型主動脈夾層，擴(kuò)展了腔內(nèi)隔絕術(shù)的適應(yīng)范圍，對于弓部復(fù)雜病變的處理提供了更多的解決方案，避免了左鎖椎動脈缺血引起的相關(guān)并發(fā)癥，操作安全可靠，但對于其遠(yuǎn)期療效尚需要大樣本分析。

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R654.2

B

1003—6350（2016）18—3042—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.18.041

2016-06-17)

岳劼。E-mail：robbie_y@163.com