葛二豪綜述 李紅燕審校

(1.新疆醫(yī)科大學，新疆 烏魯木齊 830001；2.新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)內科，新疆 烏魯木齊 830001)

磁敏感加權成像在腦卒中二級預防患者再出血中的臨床應用

葛二豪1綜述 李紅燕2審校

(1.新疆醫(yī)科大學，新疆 烏魯木齊 830001；2.新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)內科，新疆 烏魯木齊 830001)

磁敏感加權成像(SWI)是一項新的神經(jīng)影像技術，因其對順磁性物質有很高敏感性而在臨床中廣泛應用。本文就磁敏感加權成像的基本原理、應用、對腦微出血(CMBs)的敏感性及其在腦卒中二級預防患者中的預測價值進行綜述。

磁敏感加權成像；腦卒中；再出血；二級預防；預測

腦卒中二級預防患者再次腦出血時其致殘率和致死率均較首次卒中有明顯的升高，以往我們在對腦卒中二級預防患者行抗血小板或抗凝治療時，會定期行電子計算機斷層掃描(computed tomography，CT)或常規(guī)磁共振(magnetic resonance imaging，MRI)檢查，了解顱內有無出血灶，以指導治療方案，結果仍有腦出血(intracerebral hemorrhage，ICH)的發(fā)生，影響患者的預后，嚴重時將導致病情加重甚至死亡?，F(xiàn)在隨著影像技術的進步，腦微出血(cerebral microbleeds，CMBs)的發(fā)現(xiàn)被認為是腦小血管水平病變的標志，與未來ICH的發(fā)生有關[1]。磁敏感加權成像(susceptibility weighted imaging，SWI)是近年來新開發(fā)的磁共振對比增強成像技術，它對順磁性的物質非常敏感，可充分顯示CMBs，對預測腦卒中二級預防患者的預后有很大的臨床價值，本文就此做一綜述。

1 磁敏感加權成像(SWI)

SWI是近年來新開發(fā)的磁共振對比增強成像技術，最早由Haacke等[2]于1997年提出并于2002年申請專利，最初稱作“高分辨率血氧水平依賴靜脈成像”。近年來隨著高場磁共振儀的應用及相關技術的不斷改進，SWI在顯示ICH、梗死區(qū)域伴小的出血灶、甚至是CMBs方面都比CT[3]和常規(guī)MRI序列[4]更敏感，目前主要應用在神經(jīng)影像方面[5]。

1.1 SWI的基本原理 SWI是通過采集強度信息和相位信息并經(jīng)過軟件后處理，將處理過的相位信息疊加到強度信息上，得到最終的SWI圖像[6]。它可發(fā)現(xiàn)組織間磁敏感特性的差異，并能準確測量鐵含量和發(fā)現(xiàn)其他能夠改變局部組織間磁敏感性的物質(如：鈣)[7]。

1.2 SWI的應用 SWI是一個將相位信息后處理的高空間分辨率的3D梯度回波MRI成像技術，它對順磁性的血液物質(如：去氧血紅蛋白、細胞內的高鐵血紅蛋白、含鐵血黃素等)非常敏感，在探測靜脈血管內去氧血紅蛋白、血管外的血液產(chǎn)物方面具有獨特的優(yōu)勢，對一些物質(如：含鐵物質、空氣、某些形式的鈣化)的存在也非常敏感[8]。近幾年來隨著3.0TMRI的普遍使用，SWI在診斷腦外傷、腦腫瘤、腦血管畸形、某些神經(jīng)變性疾病、腦血管病等方面具有較高的應用前景，也為腦血管病的治療及預后提供了重要的輔助信息。

2 腦微出血(CMBs)

CMBs最初是由Fazekas等[9]和Tanaka等[10]提出，經(jīng)尸檢證實是局部出血后沉積在小動脈周圍的含鐵血黃素，反映了微觀的滲血過程[11-12]。在腦卒中史患者中的發(fā)生率較高，其中在缺血性卒中患者中的比例為22.9%～43.6%[13-14]，在自發(fā)性腦出血患者中的比例為51.8%～82.5%[15-16]。病理學研究發(fā)現(xiàn)：在CMBs病灶中或周圍發(fā)現(xiàn)了廣泛的小動脈和微動脈的玻璃樣變、淀粉樣血管病變、微動脈瘤也能被發(fā)現(xiàn)，與原發(fā)性腦出血的病理過程基本相同[17]。

3 SWI檢測CMBs的敏感性和可靠性

CMBs在影像學上表現(xiàn)為：均勻一致、直徑為2～10 mm、圓形或卵圓形低信號影，病灶周圍無水腫，但需排除蒼白球鈣化、血管畸形、小血管的流空信號、氣體等所致低信號影[18-19]，目前檢測CMBs的MRI影像主要有：2D的梯度回波序列T2加權像(Gradient-echo T2-weighted imaging，GRE-T2*WI)和SWI[20]。

3.1 SWI檢測CMBs的敏感性 CMBs的存在被認為與缺血性卒中出血轉化和再發(fā)腦出血有關，增加了抗栓治療出血的風險，為了準確的辨別哪些患者伴有CMBs，Vernooij等[21]共納入了200例年齡69.7～96.7歲的老年人，在1.5T的MRI下同時行SWI和GRE-T2*WI兩種序列掃描，記錄CMBs的數(shù)量和部位，發(fā)現(xiàn)SWI序列(35.5%)檢測的CMBs比GRE-T2*WI序列(21%)多，兩種序列發(fā)現(xiàn)CMBs的位置一致，且SWI發(fā)現(xiàn)的CMBs比GRE-T2*WI發(fā)現(xiàn)的更形象化(見圖1)。而另一項為了比較在高血壓患者中磁共振多回波采集重度T2*WI三維梯度回波(ESWAN)序列、SWI序列和GRE-T2*WI序列在顯示CMBs方面差異性的研究，共納入了273例患者，在3.0T磁共振下行以上三種序列掃描，對CMBs灶的數(shù)目、分布、位置進行記錄。結果顯示：應用GRE-T2*WI序列發(fā)現(xiàn)54(19.8%)名CMBs患者，應用SWI序列發(fā)現(xiàn)83例(30.4%)CMBs患者，應用ESWAN序列發(fā)現(xiàn)88例(32.2%)CMBs患者；應用ESWAN序列、SWI序列比GRE-T2*WI序列能發(fā)現(xiàn)更多的CMBs灶，而ESWAN和SWI序列對CMBs灶的發(fā)現(xiàn)大致相同；在GRE-T2*WI序列所發(fā)現(xiàn)的CMBs灶(范圍1～11個，中位數(shù)3)在ESWAN和SWI序列掃描中都可檢測到，且其可以檢測到更多的CMBs灶(范圍1～15個。中位數(shù)8個；范圍1～17個，中位數(shù)8個)，ESWAN、SWI序列所檢測到的CMBs數(shù)相當[22]。

圖1 SWI(A)序列和GRE-T2*WI(B)序列均顯示：CMBs分布在皮層和丘腦，位置大致相同，SWI序列顯示的CMBs數(shù)量比GRE-T2*WI多，且更形象化。

3.2 SWI檢測CMBs可靠性 另一項為了比較SWI與GRE-T2*WI序列對檢測CMBs可靠性的研究，納入了9例經(jīng)確診為腦淀粉樣血管病(CAA)的患者[平均年齡(71±8.3)歲]，同時行SWI和GRE-T2*WI序列檢測，由3個觀察者記錄CMBs的數(shù)量，分別是神經(jīng)科專家、影像學專家和滿一年的影像學的住院醫(yī)師。3個觀察者在SWI序列共發(fā)現(xiàn)1 432個腦葉CMBs灶，在GRE-T2*WI序列共發(fā)現(xiàn)1 146個腦葉CMBs灶。用組內相關系數(shù)(ICC)來評估觀察者之間的一致性，對于ICC為0.4～0.6認為一致性一般，0.6～0.8認為一致性較好，＞0.8認為有高度的一致性[23]。得出結論：CMBs數(shù)量的組間一致性在SWI序列(ICC=0.87)是更好的比GRE-T2*WI(ICC=0.52)，SWI在探測CMBs數(shù)量方面比 GRE-T2*WI更 可 靠[24]。 CMBs最 初 是 在GRE-T2*WI序列上發(fā)現(xiàn)的，后隨著影像技術的發(fā)展，SWI采用較長的回波時間、高空間分辨率、完全流動補償、三維梯度回波掃描，利用組織間磁敏感性的差異產(chǎn)生圖像對比[25]，在探測CMBs方面比GRE-T2*WI序列更敏感和可靠，在探測CMBs數(shù)量時應首選SWI序列[24]。

4 CMBs在腦卒中二級預防患者中的臨床意義

實質上CMBs并不代表急性或慢性腦出血，代表的是血液降解產(chǎn)物(如含鐵血黃素)的沉積，反映了一種有出血傾向的狀態(tài)，CMBs的存在對腦卒中二級預防的治療策略提出了挑戰(zhàn)。

4.1 CMBs對腦卒中二級預防患者發(fā)生ICH的預測意義 目前研究認為CMBs反映了微小血管壁發(fā)生病變，具有易于出血的傾向，可能具有預測未來ICH發(fā)生的能力[26]。在對21例腦梗死或短暫腦缺血發(fā)作(TIA)患者的長期隨訪(平均5.5年)中發(fā)現(xiàn)8例CMBs陽性患者中1例發(fā)生了ICH(12.5%)，而13例CMBs陰性患者均未發(fā)生ICH，指出CMBs是ICH發(fā)生的獨立高危因素[27]，同時伴CMBs的腦梗死或TIA患者后期發(fā)生ICH的可能性是無CMBs的3倍，包括發(fā)生出血轉化[34]。而另一項大樣本的前瞻研究中共納入768例卒中史或TIA史患者(90例ICH、123例TIA、555例腦梗死)，得出了更高的結論：伴CMBs發(fā)生ICH是不伴CMBs發(fā)生ICH的12.1倍[28]，而在既往有腦出血史的患者中，CMBs的存在也增加了ICH再發(fā)的風險，特別是腦深部的出血?？梢姴徽搶τ谀X梗死、TIA史患者還是腦出血史患者，CMBs的存在均與ICH再發(fā)生是正相關的[29-30]。Charidimou等[31]納入10個團隊共3 067個缺血性腦卒中或TIA患者，行系統(tǒng)回顧研究和Meta分析得出：CMBs增加了腦卒中的復發(fā)，特別是對于ICH的發(fā)生。且CMBs分布位置與ICH發(fā)生部位在基底結區(qū)或丘腦是一致的[32]，有力的證明了CMBs與ICH再發(fā)的相關性。當腦卒中二級預防患者伴有CMBs時，其未來發(fā)生ICH的可能性會更大，對出血部位也有一定的預測價值。

4.2 CMBs對腦卒中二級預防患者治療的指導意義 對于臨床醫(yī)生來說，伴CMBs的腦卒中二級預防患者使用抗血小板藥物的風險與獲益是我們特別關注的，對于伴CMBs的腦卒中二級預防患者，我們會糾結到底要不要用抗血小板藥物，應用的強度是什么。Soo等[33]納入了908例卒中史患者，行常規(guī)的抗血小板治療(93%服用阿司匹林)，平均隨訪26個月，結果顯示：CMBs與抗血小板藥物相關的ICH發(fā)生是正相關的，且CMBs的數(shù)量也與抗血小板藥物相關的ICH發(fā)生是正相關的，沒有CMBs病灶者ICH發(fā)生率為0.6%，1個CMBs病灶者ICH發(fā)生率為1.9%，2～4個CMBs病灶者ICH發(fā)生率為4.6%，而≥5個CMBs病灶者ICH發(fā)生率則為7.6%。此外，卒中后再發(fā)ICH的病死率也與CMBs數(shù)量相關，當CMBs數(shù)量≥5個時，ICH相關的死亡風險(3.8%)已超過抗血小板治療所帶來的潛在獲益(2.5%～6%)。所以當腦內CMBs數(shù)量≥5個時，應用抗血小板藥物時應格外謹慎，并且該研究人群來自亞洲人群，可能對于我國在研究CMBs與ICH相關性方面更有指導意義。

而抗凝治療也是腦卒中二級預防中的基石之一，為了研究在接受抗凝治療患者中CMBs存在與再發(fā)ICH的關系，一項Meta分析納入了5 277例卒中史患者(ICH：1 460例，腦梗死或TIA：3 817例)，發(fā)現(xiàn)CMBs在華法林相關的ICH患者中比自發(fā)ICH患者更普遍，CMBs的存在顯著增加了再發(fā)ICH的風險[34]?？梢娫谀X卒中二級預防患者中CMBs的存在，無論是抗血小板和抗凝治療都可能增加再發(fā)ICH的風險，監(jiān)測CMBs的數(shù)量和分布，對研究其治療和預后有重要的臨床意義。

綜上所述，SWI作為一種新的MRI檢查手段，對CMBs非常敏感，而CMBs作為腦小血管病變的影像學特征之一，其有轉歸為ICH的可能，是ICH發(fā)生的獨立高危因素。CMBs可能成為影響卒中二級預防治療、預后的一個可監(jiān)測指標。展望以后可在卒中二級預防患者中常規(guī)行SWI檢查，監(jiān)測CMBs的數(shù)量和分布，以期對ICH發(fā)生進行預測，指導二級預防治療方案，以平衡腦卒中二級預防的益處和出血風險，使腦卒中患者獲益。

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R743.3

A

1003—6350（2016）18—3023—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.18.034

2015-12-06)

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李紅燕。E-mail：lhyxxy@126.com