郝霽萍，高宇勤，馮占斌，袁博

(西安市第九醫(yī)院影像二科1、心血管內(nèi)科2，陜西 西安 710054)

肱動脈介入治療后遲發(fā)假性動脈瘤三例治療體會

郝霽萍1，高宇勤2，馮占斌2，袁博2

(西安市第九醫(yī)院影像二科1、心血管內(nèi)科2，陜西 西安 710054)

血管成形術；經(jīng)皮冠狀動脈；肱動脈；假性動脈瘤

近年來經(jīng)皮橈動脈穿刺成為冠心病介入治療的主要途徑，但是部分橈動脈太細，而且容易痙攣，并且術后容易出現(xiàn)橈動脈閉塞，而原來股動脈術后并發(fā)癥更多，所以經(jīng)肱動脈途徑就越來越受到關注。經(jīng)肱動脈穿刺簡單，血管直徑粗，而且術后不用平臥制動，患者容易接受，但是隨著手術量增多，不可避免并發(fā)癥也增多，肱動脈假性動脈瘤容易出現(xiàn)并發(fā)癥，但是臨床對于此并發(fā)癥的處理經(jīng)驗不多，我們根據(jù)我院救治三例患者診療情況，進行經(jīng)驗總結，以期望給醫(yī)療同仁一些啟發(fā)。

1 病例簡介

三例患者均為男性，年齡范圍45～60歲，體型均偏胖，均因“反復發(fā)作性胸痛數(shù)月”入院。三例入院時間分別為2011年9月12日、2012年3月3日、2015年7月21日。既往都具有高血壓病史，手術前血壓基本穩(wěn)定在130～140/70～90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。入院后診斷為：冠心病，不穩(wěn)定心絞痛。入院后行冠狀動脈造影檢查。術中因為橈動脈穿刺失敗而且患者都不愿意穿刺股動脈，遂行穿刺肱動脈方案，三例病例中，一例穿刺兩針見血，兩例一針見血，回血良好，進導絲順暢，置入6F血管鞘。均順利完成冠脈造影術，兩例行冠脈內(nèi)支架植入術。撤出鞘后用紗布局部加壓包扎壓迫穿刺部位止血，順利完成手術。三例患者血常規(guī)及凝血功能正常，術中術后患者無明顯不適。12 h后移除肱動脈壓迫紗布，觀察穿刺點無明顯出血，局部皮膚、皮下無明顯腫脹，無疼痛。術后第3～4天三例患者均訴右上臂突然腫脹疼痛，其中一例患者堅持了一晚上，當出現(xiàn)拇指、食指、中指麻木并運動障礙時才報告醫(yī)生。三例均查肱動脈彩超示“右側(cè)肘部肱動脈外可見大小20～42 mm×10～39 mm的不規(guī)則異常混合性包塊回聲，彩色多普勒顯示：包塊內(nèi)可見紅藍相間的渦流，脈沖多普勒檢測為高速動脈血流200～300 cm/s (圖1)，診斷為“右側(cè)肘部肱動脈假性動脈瘤形成”考慮介入穿刺所致。兩例動脈瘤較小，沒有出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙，予超聲引導下肱動脈假性動脈瘤入口處壓迫止血，血腫未再增大，局部疼痛減輕，3 d后復查超聲，血腫仍在，血腫內(nèi)未檢測高速血流信號，無血液進出假腔，肱動脈血流正常。第三例患者因為出現(xiàn)右手拇指、食指、中指麻木，運動障礙，曾經(jīng)試圖在超聲引導下壓迫治療，但是患者疼痛難忍，麻木加重，食指、中指難以屈伸、大拇指不能內(nèi)收，考慮到難以壓迫，同時血腫已經(jīng)壓迫神經(jīng)，而且血腫難以短期吸收，為避免造成神經(jīng)永久性損傷，遂聯(lián)系血管外科行血管修補術+血腫清除術+正中神經(jīng)松解術。術中見肱動脈一破口，長約0.2 cm，破口內(nèi)可見血栓形成，取出兩端血栓，肱動脈外可見42 mm×39 mm瘤體，壓迫正中神經(jīng)，縫合肱動脈破口，反復放血檢查無遺漏，清除血腫，松解正中神經(jīng)，術畢返回病房。半個月后切口愈合正常，予拆線，出院時右手拇指、食指、中指運動恢復，但是感覺仍有一定程度減退，復查肱動脈彩超示正常(圖2)，半年后電話回訪，完全恢復正常。

圖1 未治療前的穿刺局部肱動脈超聲多普勒血流圖

圖2 治療后穿刺部位局部肱動脈超聲多普勒血流圖

2 討 論

經(jīng)橈動脈行冠脈造影并支架植入術是治療冠心病的一個重要介入路徑[1]。但是有部分患者橈動脈穿刺失敗，而患者不愿意行股動脈穿刺(股動脈穿刺血管并發(fā)癥多，患者需要平臥12 h以上，患者一般難以耐受)時經(jīng)肱動脈途徑是一種不錯的選擇，但是肱動脈壓迫較橈動脈壓迫難，而且目前沒有專用的壓迫器，故較橈動脈穿刺更易出現(xiàn)假性動脈瘤(是指動脈血液通過動脈壁破口進入血管周圍組織并形成一個或多個腔隙，收縮期動脈血液經(jīng)過動脈與瘤腔的通道流入瘤腔，舒張期血流回到動脈內(nèi)[2])和血腫。經(jīng)肱動脈途徑引起假性動脈瘤的發(fā)生與術者穿刺技巧及術后護理有很大關系。從三例經(jīng)肱動脈穿刺行冠脈介入手術出現(xiàn)假性動脈瘤病例診療過程中，我們體會如下：(1)肱動脈穿刺針不能穿透動脈管壁后壁，所以需要緩慢進針見血停止再進導絲；(2)穿刺點需要在肘橫紋上1～2 cm且穿刺面在正面，不要偏側(cè)面，否則難以壓迫，我科三例出現(xiàn)假性動脈瘤患者中一例就是穿刺點偏內(nèi)側(cè)，致使壓迫不穩(wěn)固；(3)避免過早解除加壓包扎，一般加壓包扎12～16 h，加壓程度既能止血又能觸及到橈動脈搏動為恰當，加壓時最好用夾板固定肘關節(jié)，以免患者不自主曲肘導致加壓松解，術后4 h后逐漸減壓，每小時解壓一次；(4)術后患者出現(xiàn)肘部劇烈疼痛時，需要快速檢查超聲，如果延誤時間，可能造成壓迫神經(jīng)致使神經(jīng)不可復性損傷，嚴重者可致血擴散進入前臂骨筋膜室，造成骨筋膜綜合征，我科一例患者就是因為醫(yī)生的疏忽致使動脈瘤壓迫正中神經(jīng)；(5)出現(xiàn)假性動脈瘤后，結合國外經(jīng)驗[3]，我們的經(jīng)驗是在超聲引導下，壓迫瘤蒂30 min以上直至進入動脈瘤的血流信號消失后加壓包扎；(6)如果瘤體過大，壓迫神經(jīng)，我們建議行外科手術縫合創(chuàng)口、清除血腫，松解壓迫神經(jīng)為妥當。

[1]Rafie IM,Uddin MM,Ossei-Gerning N,et al.Patients undergoing PCI from the femoral route by default radial operators are at high risk of vascular access-site complications[J].Euro Intervention, 2014,9(10):1189-1194.

[2]Badr S,Kitabata H,Torguson R,et al.Incidence and correlates in the development of iatrogenic femoral pseudoaneurysm after percutaneous coronary interventions[J].J Interv Cardiol,2014,27(2): 212-216.

[3]Webber GW,Jang J,Gustavson S,et al.Contemporary management of postcatheterization pseudoaneurysms[J].Circulation,2007,115 (20):2666-2647.

R732.2+1

B

1003—6350（2016）09—1507—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.09.047

2015-11-13)

高宇勤。E-mail：gaoyuqin1234567@aliyun.com。