程永剛，李有懷，佘青，王磊，楊文強(qiáng)

(寶雞市中心醫(yī)院乳腺科，陜西 寶雞 721008)

乳房再造時(shí)機(jī)和階段對(duì)乳腺癌患者體象和生活質(zhì)量的影響

程永剛，李有懷，佘青，王磊，楊文強(qiáng)

(寶雞市中心醫(yī)院乳腺科，陜西 寶雞 721008)

目的 探討乳房再造時(shí)機(jī)和階段對(duì)行乳腺癌改良根治術(shù)患者體象和生活質(zhì)量的影響。方法對(duì)174例2011年1月至2015年1月在我院行乳房再造術(shù)患者進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，評(píng)價(jià)體象情況和生活質(zhì)量；利用多因素線性回歸分析體象和生活質(zhì)量的影響因素，并探討再造術(shù)時(shí)機(jī)和階段的交互作用的獨(dú)立影響。結(jié)果174例患者的平均年齡為49.20歲。72.41%的患者行即刻乳房再造術(shù)，27.59%進(jìn)行延期乳房再造；所有患者的平均BIS得分為(8.84±7.24)分，平均FACT-G和FACT-B得分為(77.75±15.54)分和(102.61±16.41)分。多因素線性回歸分析顯示，年齡、婚姻狀況、手術(shù)滿意度、化療是BIS得分的影響因素（P＜0.05）；文化程度、手術(shù)滿意度是FACT-G得分的影響因素(P＜0.05)；年齡、婚姻狀況、化療、再造術(shù)時(shí)機(jī)是FACT-B得分的影響因素(P＜0.05)；再造術(shù)時(shí)機(jī)和階段的交互作用是三者的共同影響因素。不同手術(shù)階段，即刻乳房再造組和延期乳房再造組BIS得分和FACT-B得分變化趨勢(shì)不同。結(jié)論結(jié)合乳腺癌患者乳房再造術(shù)時(shí)機(jī)和階段體象和生活質(zhì)量變化情況進(jìn)行心理干預(yù)，對(duì)于改善患者體象問(wèn)題，提高生活質(zhì)量具有重要意義。

乳房再造時(shí)機(jī)；體象；生活質(zhì)量；影響因素

體象是指對(duì)身體結(jié)構(gòu)和功能的自我感知；生活質(zhì)量是自身生理、家庭及心理等情況的綜合反映。目前，體象和生活質(zhì)量評(píng)價(jià)已成為衡量乳腺癌患者治療效果的重要組成部分。乳房再造術(shù)是指利用乳房假體置入或自體組織移植對(duì)部分或者完全缺損的乳房進(jìn)行再造，包括即刻乳房再造和延期乳房再造，其在乳腺癌治療當(dāng)中應(yīng)用的越來(lái)越普遍，受患者身體狀況和治療效果影響，乳房再造術(shù)的過(guò)程從幾個(gè)月到幾年不等，對(duì)患者體象、生活質(zhì)量影響巨大。因此，探討乳腺癌改良根治術(shù)后行乳房再造術(shù)患者體象和生活質(zhì)量的變化及影響因素，以及乳房再造術(shù)時(shí)機(jī)和階段對(duì)二者的影響具有重要意義，為改善患者預(yù)后奠定基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 收集2011年1月至2015年1月已確診為乳腺癌并且在我院接受乳房再造術(shù)的成年女性患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)確診為乳腺癌；②未患有嚴(yán)重精神系統(tǒng)疾病或存在認(rèn)知障礙；③均行乳房再造術(shù)；④自愿參加本次研究者。最終共174例患者納入研究。根據(jù)研究對(duì)象所處再造術(shù)過(guò)程不同劃分為4個(gè)階段。術(shù)前階段指已行乳房切除術(shù)，準(zhǔn)備行再造術(shù)階段；階段1指患者完成再造術(shù)初級(jí)階段(放置自身皮瓣、組織擴(kuò)張器等)；階段2指在上一個(gè)階段放置組織擴(kuò)張器者，換成自身組織或植入物；最后階段指改善乳房美觀階段，比如矯正外形和對(duì)稱性等。此分類方式參照Teo等[1]的研究。

1.2 研究方法

1.2.1 調(diào)查問(wèn)卷 自制調(diào)查問(wèn)卷包括社會(huì)人口學(xué)特征，如年齡、婚姻狀況、受教育情況；治療情況，如手術(shù)時(shí)間、手術(shù)方式、手術(shù)滿意度等。

1.2.2 生活質(zhì)量 本研究選用漢化版FACT-B (Functional Assessment of Cancer Therapy——Breast Quality of Life Instrument)量表[2-3]進(jìn)行生活質(zhì)量研究。該量表包括測(cè)量癌癥患者生活質(zhì)量共性模塊FACT-G(FACT-General)和一個(gè)乳腺癌特異模塊BCS (FACT-B)，具有較好的信效度，已在國(guó)內(nèi)廣泛應(yīng)用[3]。FACT-G(V4.0)由27個(gè)條目構(gòu)成，分為生理狀況7條、社會(huì)/家庭狀況7條、情感狀況6條和功能狀況7條，共4個(gè)部分；乳腺癌特異模塊包括9個(gè)條目。各條目分5個(gè)等級(jí)，計(jì)分0～4分?？偡衷礁撸钯|(zhì)量越好。

1.2.3 體象 由Hopwood等[4]制定的體象量表(Body image scale，BIS)，共包括10個(gè)條目，適用于任何癌癥患者。該量表經(jīng)大樣本的測(cè)試顯示有較好的信度(χ2=0.93)和臨床效度(區(qū)分效度，P＜0.001；對(duì)變化的敏感性，P＜0.001)。所有項(xiàng)目分4個(gè)等級(jí)，計(jì)分0～3分。總分0～30分，總分越高，體象問(wèn)題越嚴(yán)重。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析 研究數(shù)據(jù)主要使用SAS9.1.3進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。連續(xù)性資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)描述，離散性資料采用率或構(gòu)成比進(jìn)行描述。選用多因素線性回歸分析進(jìn)行影響因素篩選，假設(shè)檢驗(yàn)的顯著性水平設(shè)定在α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 研究對(duì)象的一般情況 本次研究共納入研究對(duì)象174例，均為女性。平均49.20歲，最大年齡為60歲；平均體重指數(shù)BMI為(23.58±6.21)kg/m2；72例文化程度為中學(xué)或中專，占41.38%；72.41%的研究對(duì)象已婚；83.33%的研究對(duì)象對(duì)手術(shù)表示滿意；進(jìn)行化療和放療的患者分別為135例和61例，占77.59%和35.06%；72.41%的患者行即刻乳房再造術(shù)，27.59%選擇延期乳房再造術(shù)；研究對(duì)象平均BIS得分為(8.84± 7.24)分，范圍為0～30；平均FACT-G和FACT-B得分為(77.75±15.54)分、(102.61±16.41)分，見表1。

表1 研究對(duì)象的一般情況和治療情況

2.2 體象和生活質(zhì)量的影響因素 多因素線性回歸分析顯示，年齡、婚姻狀況、手術(shù)滿意度、化療、再造術(shù)時(shí)機(jī)以及時(shí)機(jī)和階段的交互作用是BIS得分的影響因素(P＜0.05)。年齡越大，體象問(wèn)題越少(χ2=-0.273，P＜ 0.001)；對(duì)手術(shù)滿意者BIS得分顯著低于不滿意者(χ2=-0.179，P=0.009)；進(jìn)行化療的患者BIS得分顯著高于未進(jìn)行化療者(χ2=1.618，P＜0.001)；延期乳房再造組體象問(wèn)題顯著高于即刻乳房再造組(=2.354，P＜0.001)；此外，乳房再造時(shí)機(jī)和階段交互作用也對(duì)體象得分有顯著影響(χ2=5.041，P＜0.001)。文化程度、手術(shù)滿意度、再造術(shù)時(shí)機(jī)和階段的交互作用是FACT-G得分的影響因素(P＜0.05)。年齡、婚姻狀況、化療、再造術(shù)時(shí)機(jī)、再造術(shù)時(shí)機(jī)和階段的交互作用是FACT-B得分的影響因素(P＜0.05)，見表2。

2.3 乳房再造時(shí)機(jī)、階段與BIS得分的關(guān)系 由表3可以看出，即刻乳房再造組隨手術(shù)階段的完成，BIS得分呈上升趨勢(shì)；延期乳房再造組隨手術(shù)階段的完成，BIS得分呈下降趨勢(shì)。術(shù)前階段即刻乳房再造組BIS得分為(6.31±6.11)分，低于延期乳房再造組；即刻乳房再造組階段1和2以及最后階段BIS得分高于延期乳房再造組。延期乳房再造組，階段1、階段2和最后階段BIS得分顯著低于術(shù)前階段(4.39 vs 13.77，P＜0.01；4.73 vs 13.77，P＜0.01；2.84 vs.13.77，P＜0.001)。

表2 乳腺癌患者體象和生活質(zhì)量的影響因素分析

表3 乳房再造時(shí)機(jī)、階段與BIS得分的關(guān)系(±s)

表3 乳房再造時(shí)機(jī)、階段與BIS得分的關(guān)系(±s)

注：BIS得分是以術(shù)前準(zhǔn)備行延期乳房再造組為參照組；階段1和階段2延期乳房再造組者BIS得分顯著低于參照組(aP＜0.01)；完成階段2并進(jìn)入最后階段行延期乳房再造組者BIS得分顯著低于參照組(bP＜0.001)。

再造術(shù)階段 即刻乳房再造組 延期乳房再造組術(shù)前階段1階段2最后階段6.31±6.11 8.10±4.82 9.68±4.26 9.15±9.09 13.77±6.32 4.39±5.27a4.73±7.64a2.84±9.33b

2.4 乳房再造時(shí)機(jī)、階段與FACT-B得分的關(guān)系 再造術(shù)時(shí)機(jī)和階段的交互作用與FACT-B得分的關(guān)系見圖1。即刻乳房再造組FACT-B得分術(shù)后呈下降趨勢(shì)；從階段1開始，延期乳房再造組FACT-B得分呈下降趨勢(shì)。不同階段，再造術(shù)時(shí)機(jī)對(duì)FACT-B得分的影響不同；處于階段1時(shí)，延期再造術(shù)組得分顯著高于術(shù)前(P＜0.01)。

圖1 乳房再造時(shí)機(jī)和階段與QOL的關(guān)系

3 討 論

評(píng)估生活質(zhì)量和體象已成為乳腺癌臨床治療評(píng)價(jià)的重要組成部分，其不僅是患者的主觀感受，更會(huì)影響治療的依從性以及客觀效果，已成為重要的治療效果評(píng)估手段[5]。本研究通過(guò)對(duì)行乳腺癌根治術(shù)后進(jìn)行乳房再造術(shù)患者體象和生活質(zhì)量的監(jiān)測(cè)和評(píng)價(jià)，分析可能的影響因素并探討乳房再造術(shù)時(shí)機(jī)和階段與乳腺癌患者體象和生活質(zhì)量的關(guān)系。

本研究顯示，年齡、婚姻狀況、手術(shù)滿意度和化療是體象得分的影響因素。年齡越大以及已婚者，體象問(wèn)題越少，與國(guó)內(nèi)外研究結(jié)論一致[1，6]。隨著年齡的增長(zhǎng)，完成結(jié)婚生子等重要生活事件后，女性對(duì)自身形象的關(guān)注度下降。手術(shù)滿意度越高者，體象問(wèn)題越少。此外，患者受教育程度對(duì)體象的影響無(wú)顯著性，可見文化程度并不能影響患者對(duì)體象問(wèn)題的關(guān)注，給患者的困擾無(wú)差異。進(jìn)行化療的患者，體象問(wèn)題更嚴(yán)重，可能與化療的副作用有關(guān)。結(jié)果顯示，延期乳房再造術(shù)者體象得分顯著高于即刻乳房再造組者(χ2=2.354，P＜0.001)。即刻乳房再造組在恢復(fù)乳房感覺方面具有優(yōu)越性，對(duì)恢復(fù)乳房敏感神經(jīng)具有重要意義。

年齡、婚姻狀況、化療、文化程度、手術(shù)滿意度、再造術(shù)時(shí)機(jī)是生活質(zhì)量的影響因素?；疾∧挲g越大，生活質(zhì)量得分越高，這與國(guó)內(nèi)外研究結(jié)論一致[1，8-15]。年輕者對(duì)未來(lái)抱有美好幻想，因此患病后心理上更易受傷害；而年老者，家庭和經(jīng)濟(jì)狀況相對(duì)穩(wěn)定，更容易客觀的認(rèn)識(shí)和面對(duì)疾病。文化程度也是影響患者生活質(zhì)量的因素之一，不同知識(shí)層面的患者對(duì)乳腺癌的認(rèn)識(shí)有差異，受教育程度較高者對(duì)疾病的治療和預(yù)后有較客觀的認(rèn)識(shí)，能正確接受患者角色，有利于改善預(yù)后提高生活質(zhì)量[16-18]。因此，加強(qiáng)對(duì)患者的宣教，提供更多的社會(huì)支持是提高乳腺癌患者生活質(zhì)量的一項(xiàng)重要措施。延期乳房再造FACT-B得分低于即刻乳房再造，可能與保留皮膚的乳腺切除術(shù)對(duì)恢復(fù)皮膚感覺具有積極作用有關(guān)[6]。

進(jìn)一步分析顯示，再造術(shù)時(shí)機(jī)和階段交互作用對(duì)體象得分和生活質(zhì)量有顯著影響。在手術(shù)的不同階段，行即刻乳房再造術(shù)和延期乳房再造術(shù)患者的體象和FACT-B得分變化趨勢(shì)是不同的。術(shù)前行即刻乳房再造術(shù)患者BIS得分顯著低于行延期再造術(shù)患者，F(xiàn)ACT-B得分顯著高于后者；最后階段，行即刻乳房再造術(shù)患者BIS得分顯著高于后者，F(xiàn)ACT-B得分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究提示，采取延期乳房再造術(shù)的患者，隨著再造術(shù)階段的推進(jìn)，對(duì)自身體象的不滿意度顯著下降，與之前的研究結(jié)論一致[9-10]。行即刻再造術(shù)患者，隨著再造術(shù)階段的推進(jìn)，對(duì)自身體象的滿意度顯著下降，可能與該組患者對(duì)即刻再造術(shù)抱有過(guò)高或不切實(shí)際的期望，以至于隨著手術(shù)階段的推進(jìn)不滿情緒加劇。術(shù)前階段，延期乳房再造者生活質(zhì)量評(píng)分顯著低于即刻再造組；階段1時(shí)，延期乳房再造的患者生活質(zhì)量評(píng)價(jià)略好于即刻乳房再造組。選擇延期再造術(shù)者在術(shù)前獲得來(lái)自家人、朋友等社會(huì)支持較少，影響其對(duì)生活質(zhì)量的評(píng)價(jià)。自階段1開始正式治療后，其獲得的支持和關(guān)心增加，對(duì)生活質(zhì)量的評(píng)價(jià)也顯著提高。這一研究結(jié)果也提示，對(duì)于采取延期乳房再造術(shù)的患者，在完成根治術(shù)尚未進(jìn)行延期乳房再造術(shù)階段，應(yīng)給予適當(dāng)?shù)男睦砀深A(yù)和支持。

乳腺是女性極為重要的美學(xué)和性別特征，因惡性疾患造成乳腺缺失的患者對(duì)于乳房再造術(shù)的需求也越來(lái)越迫切。本研究初步探討了乳腺癌患者體象和生活質(zhì)量的影響因素，并分析了再造術(shù)時(shí)機(jī)和階段交互作用的影響。有助于全面了解患者體象和生活質(zhì)量的整體狀況，為臨床治療方案的評(píng)價(jià)與選擇提供參考，對(duì)指導(dǎo)臨床醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行更有針對(duì)性的心理干預(yù)有重要意義。

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Influencing of timing and stage of breast reconstruction on body image and quality of life of patients with breast cancer.

CHENG Yong-gang,LI You-huai,SHE Qing,WANG Lei,YANG Wen-qiang.Department of Breast,Baoji Central Hospital,Baoji 721008,Shaanxi,CHINA

ObjectiveTo explore the influence of timing and stage of breast reconstruction on body image and quality of life in patients with breast cancer.MethodsIn this cross-sectional study,the body image and quality of life of 174 patients,who admitted to our hospital from January 2011 to January 2015,were investigated through questionnaires.Multiple regression analyses were used to examine the influencing factors of body image and quality of life,and to explore the independent effect of the interaction of body image and quality of life with controlling for patient age, BMI,marriage,educated level,chemotherapy,radiation therapy,the degree of satisfaction of surgery and major complications.ResultsA total of 174 patients with a mean age of 49.20 years were enrolled in our study.Of these,patients with immediate reconstruction accounted for 72.41%,and the other 27.59%chose delayed reconstruction.The mean body image score,the mean scores of FACT-G and FACT-B were(8.84±7.24),(77.75±15.54)and(102.61±16.41),respectively.Age,marriage,the degree of satisfaction of surgery and chemotherapy were significantly associated with body image score(P＜0.05).The educated level and degree of satisfaction were associated with FACT-G score significantly(P＜0.05).Age,marriage,chemotherapy and timing of reconstruction were the influencing factors of FACT-B score(P＜0.05).The time and stage of breast reconstruction were significantly associated with both body image and quality of life.Different patterns were observed in body image scores(BIS)and FACT-B score across the reconstructive stages in patients who chose the immediate and delayed reconstruction.ConclusionIt is significant to maximize body image and quality of life of patients undergoing cancer-related breast reconstruction,with delivery of psychosocial treatment by considering their changes along with timing and stage of reconstruction.

Timing of breast reconstruction;Body image;Quality of life;Influencing factors

R737.9

A

1003—6350（2016）09—1441—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.09.023

2015-11-16)

程永剛。E-mail：315552457@qq.com