古建輝，李云濤，張國云

(1.成都市第三人民醫(yī)院 重慶醫(yī)科大學附屬成都第二臨床學院普外科，四川 成都 610031; 2.文山市人民醫(yī)普外科，云南 文山 663000)

·臨床經(jīng)驗·

腹腔鏡與開腹肝部分切除術(shù)治療肝細胞癌臨床療效比較

古建輝1，李云濤1，張國云2

(1.成都市第三人民醫(yī)院 重慶醫(yī)科大學附屬成都第二臨床學院普外科，四川 成都 610031; 2.文山市人民醫(yī)普外科，云南 文山 663000)

目的 探討腹腔鏡與開腹肝部分切除術(shù)治療肝細胞癌的臨床療效及安全性。方法選取2008年1月至2013年6月成都市第三人民醫(yī)院收治手術(shù)治療的原發(fā)性肝細胞癌患者84例為研究對象，其中腹腔鏡下肝癌肝部分切除術(shù)者41例(腹腔鏡組)，開腹肝癌肝部分切除術(shù)者43例(開腹組)，比較兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間、手術(shù)費用及術(shù)后生存率。結(jié)果腹腔鏡組手術(shù)時間明顯長于開腹組[(88.54±28.32)min vs(59.24± 19.52)min]，住院時間明顯短于開腹組[(13.23±3.65)d vs(17.21±6.45)d]，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；而術(shù)中失血量[(502.66±105.32)mL vs(479.63±112.16)mL]、肝門阻斷時間[(22.36±10.32)min vs(19.36±11.45)min]、住院費用[(3.45±0.21)萬元vs(3.39±0.23)萬元]和并發(fā)癥(9.8%vs 9.3%)比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；腹腔鏡組1年和2年生存率為88.1%和76.1%，開腹組為90.0%和72.5%，兩組1年和2年生存率比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；腹腔鏡組中位生存時間為50.2個月，開腹為46.5個月，兩組患者中位生存時間比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。結(jié)論腹腔鏡治療原發(fā)性肝細胞癌創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，但手術(shù)時間較長。

腹腔鏡；開腹手術(shù)；肝細胞癌；臨床療效；安全性

肝癌是常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤之一，流行病學數(shù)據(jù)顯示，每年全球新發(fā)肝癌患者數(shù)十萬例，肝癌已成為威脅人類健康的重要疾病之一[1-2]。肝癌惡性程度較高，且發(fā)病隱匿，早期不易診斷。目前對于早期肝癌仍以手術(shù)治療為主，肝部分切除術(shù)是治療早期肝癌的重要手術(shù)方式[3]。傳統(tǒng)的開腹肝癌肝部分切除術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷較大，疼痛明顯，患者術(shù)后恢復(fù)較慢。近年來隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展及腹腔鏡下各種器械的進步，腹腔鏡下肝部分切除術(shù)逐漸受到重視并被逐步應(yīng)用與臨床。但目前對其臨床療效及安全性仍存在一定的爭議，因此筆者對我院近年來行腹腔鏡下肝癌部分肝切除術(shù)的臨床資料進行整理并與開腹肝癌肝部分切除術(shù)進行比較，現(xiàn)將結(jié)果報道如下：

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準 納入標準：(1)年齡大于18周歲；(2)影像學或病理學確診為肝細胞癌；(3)肝功能分級Child A或B級；(4)病灶位于肝臟邊緣或表面；(5)病變僅限于1或2個肝段內(nèi)。排除標準：(1)肝細胞癌診斷不明確者；(2)腫瘤直徑超過5 cm；(3)肝轉(zhuǎn)移癌；(4)肝臟良性腫瘤。

1.2 一般資料 根據(jù)納入與排除標準，選取2008年1月至2013年6月我院收治并行手術(shù)治療的原發(fā)性肝細胞癌患者84例，其中腹腔鏡下肝癌肝部分切除術(shù)者41例(腹腔鏡組)，開腹肝部分切除術(shù)者43例(開腹組)，兩組患者的臨床基線資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者的臨床基線資料比較

1.3 治療方法 (1)腹腔鏡組：氣管插管全麻下，患者取頭高腳低仰臥位，手術(shù)過程中依據(jù)腫瘤所在部位對患者體位進行適當調(diào)整。建立氣腹，壓力控制在12～16 mmHg。首先經(jīng)臍部置入Trocar并放置腹腔鏡，對全腹進行觀察，判斷是否存在粘連、觀察肝臟占位性病變所在的部位及大小。然后先用超聲刀分離肝周圍韌帶，充分暴露肝臟，用超聲刀在肝表面做預(yù)切線，切緣距腫瘤2 cm以上，用超聲刀切肝。肝內(nèi)小的膽管和血管可直接凝閉并離斷，大的膽管和血管用鈦夾夾閉后離斷。切除的標本裝入收集袋經(jīng)臍部或劍突下切口適當擴大后取出。肝臟創(chuàng)面確切止血，常規(guī)留置腹腔引流管[4]。(2)開腹組：常規(guī)全麻下進行肝癌根治手術(shù)。

1.4 觀察指標 觀察記錄兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、肝門阻斷時間、術(shù)后住院時間、住院費用及術(shù)后并發(fā)癥。同時術(shù)后通過門診和電話對患者進行隨訪，觀察兩組患者因肝癌而死亡的時間。

2 結(jié) 果

2.1 近期臨床療效 腹腔鏡組手術(shù)時間明顯長于開腹組，住院時間明顯短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；而兩組患者的術(shù)中失血量、肝門阻斷時間、住院費用和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表2。

表2 兩組患者的近期臨床療效比較(±s)

表2 兩組患者的近期臨床療效比較(±s)

組別腹腔鏡(n=41)開腹(n=43) t/χ2值P值手術(shù)時間(min) 88.54±28.32 59.24±19.52 5.54＜0.001失血量(mL) 502.66±105.32 479.63±112.16 0.97 0.34肝門阻斷時間(min) 22.36±10.32 19.36±11.45 1.26 0.21住院時間(d) 13.23±3.65 17.21±6.45 3.46 0.001住院費用(×105元) 3.45±0.21 3.39±0.23 1.25 0.22并發(fā)癥[例(%)]4(9.8) 4(9.3%) 0.01 0.95

2.3 生存率比較 腹腔鏡組1年和2年生存率為88.1%和76.1%；開腹組為90.0%和72.5%，兩組1年和2年生存率差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；腹腔鏡組中位生存時間為50.2個月，開腹為46.5個月，兩組患者中位生存時間差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見圖1。

圖1 兩組患者生存曲線分析(月)

3 討 論

乙型和丙型肝炎病毒感染是誘發(fā)肝癌發(fā)生的重要原因之一。我國是乙型肝炎大國，乙型肝炎病毒表面抗原(HbsAg)陽性患者接近1億人[5]。因此，我國肝癌的發(fā)病率顯著高于歐美等西方發(fā)達國家。晚期發(fā)生血型轉(zhuǎn)移的肝癌患者無法通過手術(shù)達到根治，而早期肝癌患者有望通過手術(shù)達到治愈。美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(National Comprehensive Cancer Network，NCCN)肝細胞癌診療指南建議對早期肝癌患者進行肝部分切除手術(shù)治療。早期肝癌包括腫瘤直徑＜5 cm的單發(fā)病灶；多個腫瘤病灶，但均≤3 cm，且未侵犯大血管者。對早期肝癌性肝部分切除術(shù)較為安全，圍手術(shù)期死亡率小于5%。同時大宗臨床回顧性病例分析報道顯示，早期肝癌手術(shù)后5年生存率可達到50%以上[6]。

既往肝癌行肝部分切除術(shù)大多采用傳統(tǒng)開腹手術(shù)進行，手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后臥床時間長、恢復(fù)慢、術(shù)后下肢靜脈血栓、墜積性肺炎發(fā)生率較高[7]。近年來隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展以及鏡下手術(shù)器械的不斷改進，腹腔鏡肝部分切除術(shù)被逐漸重視并應(yīng)用于臨床[8]。在某些外科領(lǐng)域如膽囊切除術(shù)、闌尾切除術(shù)及結(jié)直腸癌手術(shù)中，腹腔鏡技術(shù)以被廣泛應(yīng)用和接受，其臨床療效及安全性不差于開腹手術(shù)，但其創(chuàng)傷更小，術(shù)后恢復(fù)更快[9]。自20世紀90年代開始，腹腔鏡被首次應(yīng)用于肝部分切除術(shù)，距今已有20余年的歷史。其臨床療效及安全性逐漸被廣大醫(yī)生所接受，腹腔鏡肝部分切除術(shù)已成為治療早期肝癌的重要手段[10-11]。黃玉斌等[12]對廣西醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院2002-2010年8年間的腹腔鏡肝部分切除手術(shù)患者進行分析，研究結(jié)果顯示位于肝臟邊緣、右肝表面或左肝外葉、左半肝、肝右葉下段的良惡性病灶，阻斷肝門血流后行腹腔鏡肝部分切除或行解剖性肝部分切除術(shù)是可行和安全的，且具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的特點。與傳統(tǒng)開腹肝部分切除術(shù)相比除手術(shù)時間稍長外，阻斷肝門時間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥及兩年生存率差異無統(tǒng)計學意義，而在住院時間和總住院費用方面開腹組明顯高于腹腔鏡組。在本研究中，我們納入了84例肝癌患者，腹腔鏡肝部分切除術(shù)41例，傳統(tǒng)開腹手術(shù)43例，研究結(jié)果顯示，腹腔鏡性肝癌肝部分切除術(shù)安全可靠，無圍手術(shù)期死亡病例。同時其近期臨床療效如出血量、術(shù)后并發(fā)癥等發(fā)生率與開腹手術(shù)差異無統(tǒng)計學意義，但手術(shù)時間較開腹手術(shù)長，但患者術(shù)后恢復(fù)較快，住院時間較短。同時我們對兩組患者進行了術(shù)后隨訪，結(jié)果發(fā)現(xiàn)腹腔鏡組與開腹組患者術(shù)后1、2年生存率及中位生存時間差異無統(tǒng)計學意義。結(jié)果說明腹腔鏡與開腹手術(shù)比較，近期和遠期臨床療效均不差與開腹手術(shù)，且患者術(shù)后恢復(fù)較快，并可以顯著縮短住院時間。

但本研究納入患者例數(shù)相對較少，且為回顧性病例對照研究，容易受到病例選擇等信息偏倚的影響，結(jié)果的穩(wěn)定性有待進一步研究。因此，建議有條件的醫(yī)療單位應(yīng)進行大規(guī)模的前瞻性臨床隨機對照研究，對腹腔鏡與開腹肝部分切除術(shù)治療早期肝癌的臨床療效及安全性進行進一步的深入探討。

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Clinical comparative study of laparoscopic hepatectomy versus open hepatectomy for the treatment of hepatocellular carcinoma.

GU Jian-hui1,LI Yun-tao1,ZHANG Guo-yun2.1.Department of General Surgery,the Third People's Hospital of Chengdu,Chengdu 610031,Sichuan,CHINA;2.Department of General Surgery,Wenshan People's Hospital,Wenshan 663000,Sichuan,CHINA

ObjectiveTo evaluate the clinical efficacy and safety of laparoscopic versus open hepatectomy in the treatment of hepatocellular carcinoma(HCC).MethodsEighty-four patients of primary HCC,who admitted to the Third People's Hospital of Chengdu from January 2008 to June 2013,were analyzed in this study.Of these,41 patientswere treated by laparoscopic hepatectomy(laparoscopic hepatectomy group),and other 43 patients were treated by open hepatectomy(open hepatectomy group).The operation time,blood loss,length of hospital stay,hospitalization expenses,complications and median survival time of the two groups were compared.ResultsThe operation time of laparoscopic hepatectomy group was significantly longer than open hepatectomy group[(88.54±28.32)min vs(59.24±19.52)min,P＜0.05],while the length of hospital stay in laparoscopic hepatectomy group was significantly shorter than open hepatectomy group[(13.23±3.65)days vs(17.21±6.45)days,P＜0.05].The blood loss[(502.66±105.32)mL vs(479.63±112.16)mL], pringle's manoeuver time[(22.36±10.32)min vs(19.36±11.45)min],hospitalization expenses[(3.45±0.21)×105￥vs (3.39±0.23)×105￥]and complication incidence(9.8%vs 9.3%)of the two groups had no significant differences(P＞0.05).The 1-year and 2-year survival rates in the laparoscopic hepatectomy group and open hepatectomy group were respectively 88.1%and 76.1%versus 90.0%and 72.5%,with no significant difference(P＞0.05).The median survival time of the laparoscopic hepatectomy group and open hepatectomy group were respectively 50.2 months and 46.5 months, with no significant difference(P＞0.05).ConclusionLaparoscopic hepatectomy had the advantages of minimal trauma and rapid postoperative recovery,but the operation time was relatively long for the treatment of HCC.

Laparoscope;Open surgery;Hepatocellular carcinoma;Clinical efficacy;Safety

R735.7

A

1003—6350（2016）09—1426—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.09.018

2015-11-03)

云南省文山市科研基金項目資助(編號：2014WS017)

李云濤。E-mail:lijiaojie30619@126.com