葉冠軍，楊愛玲，孔振芳，朱飛虹，周　琴，卓亞娟

(1.浙江省寧波市第二醫(yī)院，浙江寧波　315010；2.浙江省寧波市鄞州區(qū)第三醫(yī)院，浙江寧波　315191)

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賽丁格PICC置管兩種擴皮角度對滲液影響的研究

葉冠軍1，楊愛玲1，孔振芳1，朱飛虹1，周琴1，卓亞娟2

(1.浙江省寧波市第二醫(yī)院，浙江寧波315010；2.浙江省寧波市鄞州區(qū)第三醫(yī)院，浙江寧波315191)

摘要：目的探討B(tài)超引導(dǎo)下賽丁格PICC 置管減少滲液的最佳擴皮角度。

選擇需行PICC置管的568例患者，按患者住院號末位數(shù)的奇偶性分為縱向擴皮組和橫向擴皮組。兩組均采用B超引導(dǎo)下改良賽丁格技術(shù)行上臂中段PICC穿刺，使用擴皮刀沿導(dǎo)絲方向做切口?？v向擴皮組：刀刃向上與皮膚縱向擴2 mm切口；橫向擴皮組：刀刃與皮膚橫向擴2 mm切口。比較兩組患者穿刺點滲液發(fā)生情況及首次滲液發(fā)生時間、滲液持續(xù)時間。

縱向擴皮組發(fā)生滲液2例(0.7%)，橫向擴皮組發(fā)生滲液10例(3.5%)，x2=5.22，P=0.02。兩組擴皮方法首次滲液時間均在3～7 d內(nèi)，無明顯差異。滲液持續(xù)時間，縱向擴皮組2例7～14 d內(nèi)停止；橫向擴皮組3例7～14 d內(nèi)停止，4例持續(xù)時間超過1月，3例因固定不當(dāng)發(fā)生導(dǎo)管外滑不能繼續(xù)使用。

縱向擴皮角度可降低穿刺點滲液的發(fā)生率，縮短滲液持續(xù)時間。

關(guān)鍵詞：經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管；塞丁格技術(shù)；擴皮；穿刺點滲液

doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2016.02.018

經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central catheters，PICC)在早期血管保護(hù)上體現(xiàn)了其強大功用，很受臨床歡迎。寧波市第二醫(yī)院2007年開展PICC，2010年成立護(hù)理?？崎T診[1]，開始應(yīng)用肘上臂段超聲引導(dǎo)下賽丁格技術(shù)，穿刺成功率大幅增加，但同時也因在送擴張器之前需要對皮膚作切口，置管后出現(xiàn)滲血滲液的概率也隨之增加。2013年該院的PICC工作由兩名專科護(hù)士專職從事，負(fù)責(zé)全院PICC置管、門診的維護(hù)及導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的會診和隨訪工作，兩人在送擴張器之前對皮膚作切口的角度不一，發(fā)現(xiàn)發(fā)生滲液的例數(shù)有所不同。因出現(xiàn)滲液并發(fā)癥的原因很多[2]，在排除其他原因[3]前提下，探討B(tài)超引導(dǎo)下賽丁格PICC 置管減少滲液的最佳擴皮角度，提升PICC置管后的品質(zhì)，2014 年11月至2015年3月，筆者對縱向擴皮和橫向擴皮兩種擴皮角度對穿刺點滲液的影響進(jìn)行了研究，現(xiàn)報告如下。

1對象與方法

1.1對象納入標(biāo)準(zhǔn)：血常規(guī)、白蛋白、凝血功能正?；颊撸哉Z交流能力正常，愿意參加此項研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有嚴(yán)重心肺疾病，服用阿司匹林等抗凝藥物，有心理疾病、精神疾病史及家族史，瘢痕體質(zhì)、全身浮腫者。2014年11月至2015年3月PICC 置管室超聲引導(dǎo)下改良賽丁格技術(shù)行PICC置管、符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者568例，按患者住院號末位數(shù)的奇偶性分為縱向擴皮組(280例)和橫向擴皮組(288例)?？v向擴皮組男168例、女112例；年齡22～76歲，平均年齡(52.4±5.2)歲；穿刺部位：左手貴要靜脈置管62例，左手肱靜脈置管17例，右手貴要靜脈置管166例，右手肱靜脈置管35例。橫向擴皮組男117例、女171例；年齡28～75歲，平均年齡(49.7±6.5)歲；穿刺部位：左手貴要靜脈置管77例，左手肱靜脈置管21例，右手貴要靜脈置管152例，右手肱靜脈置管38例。兩組患者均一次性順利將微血管鞘送入血管，其一般資料、穿刺部位等比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。

1.2方法

1.2.1材料PICC導(dǎo)管采用某公司的三向瓣膜單腔管，型號4 Fr，賽丁格型號4.5 Fr，紗布及透明敷貼為敷料包內(nèi)自帶。

1.2.2置管者兩名PICC專科護(hù)士專職穿刺，均為主管護(hù)師，學(xué)歷本科，擁有PICC穿刺證書，PICC工作經(jīng)驗5年。

1.2.3置管方法置管均嚴(yán)格遵循美國輸液護(hù)士協(xié)會(INS)有關(guān)PICC操作規(guī)程及我國《輸液治療護(hù)理實踐指南與實施細(xì)則》制定的超聲引導(dǎo)下結(jié)合賽丁格技術(shù)行PICC置管流程進(jìn)行。兩種角度擴皮后均用無紡布壓迫創(chuàng)口30 s，將微血管鞘穿入導(dǎo)絲，用推及旋轉(zhuǎn)的動作一次性順利送入血管。置管成功后，均用3 cm×4 cm(18層)無紡布壓迫止血，10 cm×12 cm敷貼外固定，置管后24～48 h常規(guī)換藥。

1.2.4擴皮方法

1.2.4.1縱向擴皮組細(xì)針穿刺成功置入導(dǎo)絲后，操作者豎握擴皮刀(血管鞘套件中配備，11號)刀柄，將刀背緊貼導(dǎo)絲，刀刃向上與皮膚縱向，將刀尖沿導(dǎo)絲進(jìn)入皮膚的角度約20°刺入皮膚擴皮，進(jìn)深約2 mm。

1.2.4.2橫向擴皮組細(xì)針穿刺成功置入導(dǎo)絲后，操作者平持?jǐn)U皮刀刀柄，將擴皮刀平置在導(dǎo)絲上與皮膚橫向，將刀尖沿導(dǎo)絲進(jìn)入皮膚的角度約20°刺入皮膚擴皮，進(jìn)深約2 mm。

1.2.5評價指標(biāo)由置管的PICC?？谱o(hù)士觀察并記錄，采集兩組患者的穿刺點滲液情況、首次滲液時間、滲液持續(xù)時間。以PICC穿刺口淡黃色或無色透明液體溢出為滲液。

1.2.6統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，兩組數(shù)據(jù)計量資料用t檢驗，計數(shù)資料采用x2檢驗，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2結(jié)果

2.1兩組患者PICC置管后穿刺點滲液情況見表1。

表1　兩組患者PICC置管后穿刺點滲液情況比較

注：兩組百分率比較，x2=5.22,P=0.02

2.2兩組患者首次滲液時間及滲液持續(xù)時間兩組首次滲液時間均在3～7 d內(nèi)，無明顯差異。滲液持續(xù)時間，縱向擴皮組2例7～14 d內(nèi)停止；橫向擴皮組3例7～14 d內(nèi)停止，4例持續(xù)時間超過1月，3例因固定不當(dāng)發(fā)生導(dǎo)管外滑不能繼續(xù)使用，未能進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。

3討論

3.1縱向擴皮較橫向擴皮穿刺滲液發(fā)生率低真皮及皮下組織內(nèi)有豐富的毛細(xì)血管，并分為深淺兩層血管網(wǎng)，相鄰血管網(wǎng)之間有縱向的交通支相連，分布于真皮乳頭層的血管與表皮是縱向相向的。淺淋巴管位于皮下，與淺靜脈伴行，上肢前臂尺側(cè)淋巴管數(shù)量較多，循貴要靜脈方向行進(jìn)，表皮的厚度約為0.1 mm，真皮厚度可達(dá)0.4～2.4 mm[4]。擴皮的范圍2 mm已突破真皮層。皮膚的這些解剖特征決定了兩組擴皮方法損傷到淺靜脈及淺淋巴管的概率，縱向擴皮解剖刀背對導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲上方與導(dǎo)絲平行縱向刺入，深度為2 mm以擴大穿刺部位，損傷到淺靜脈和淺淋巴管的概率較低。從研究結(jié)果數(shù)據(jù)統(tǒng)計來看，縱向擴皮組發(fā)生滲液率明顯小于橫向擴皮組，兩種擴皮方法滲液發(fā)生率的比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義?？梢娍v向擴皮對皮膚結(jié)構(gòu)的損傷小于橫向擴皮。

3.2橫向擴皮較縱向擴皮滲液持續(xù)時間長研究資料顯示橫向擴皮組發(fā)生滲液持續(xù)時間長于縱向擴皮組，橫向擴皮組4例滲液持續(xù)時間超過1月，堅持換藥至治療結(jié)束。皮膚內(nèi)部彈力纖維的走向有一定的規(guī)律，常和皮膚的自然紋理一致[5]。橫向擴皮時，切口與皮紋方向垂直，切斷淺血管及淺淋巴管的概率增加，易致滲血滲液，其中也會有較多的彈力纖維被切斷，使切口的分裂增大，置管后皮膚張力也大，切口愈合慢，易致滲液的持續(xù)時間延長。而縱向擴皮時，手術(shù)切口順著皮紋方向進(jìn)行，則切開后創(chuàng)口裂開小，易愈合。

3.3對PICC置管擴皮技術(shù)的進(jìn)一步思索運用賽丁格技術(shù)進(jìn)行上臂PICC置管是一項實用、安全的置管方法，其在臨床的應(yīng)用提升了穿刺成功率，但發(fā)生滲血滲液概率相應(yīng)增加，對兩種擴皮角度發(fā)生滲血比較的研究頗多，本研究發(fā)現(xiàn)縱向擴皮也有案例發(fā)生滲液，說明縱向擴皮的方式也存在損傷淋巴管的情況，皮紋的生長存在個體差異性，擴皮的角度或方法對臨床工作者來說還需要個性化的選擇，這需要進(jìn)一步的研究和品質(zhì)提升[6]。結(jié)合文獻(xiàn)和本研究的結(jié)果，縱向擴皮的方法臨床應(yīng)用效果更好，這不僅可以減輕患者的痛苦及費用，也可減少臨床護(hù)士的頻繁換藥工作，在PICC領(lǐng)域還要不斷總結(jié)經(jīng)驗，只有這樣才能更好地提升置管者的信心和患者的信任度。

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中圖分類號：R471

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1671-9875(2016)02-0152-02

通信作者：楊愛玲，浙江省寧波市第二醫(yī)院

收稿日期：2015-10-27

作者簡介：葉冠軍(1982-)，女，本科，主管護(hù)師.