李華英，黃守國

(?？谑腥嗣襻t(yī)院中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬?？卺t(yī)院婦產(chǎn)科，海南 ?？?570208)

LEEP刀療法和微波療法治療慢性宮頸炎有效性的Meta分析

李華英，黃守國

(?？谑腥嗣襻t(yī)院中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬海口醫(yī)院婦產(chǎn)科，海南 ?？?570208)

目的 評價LEEP刀療法與微波療法在治療慢性宮頸炎中的療效。方法依據(jù)循證醫(yī)學(xué)原則，采用Cochrane系統(tǒng)評價方法，檢索2000-2015年期間Cochrane圖書館、PubMed、CNKI、中國醫(yī)藥文獻數(shù)據(jù)庫(CBM)、萬方和重慶維普等數(shù)據(jù)庫中公開發(fā)表的文獻，將LEEP刀療法與微波療法在治療慢性宮頸炎的隨機對照試驗(RCTs)納入研究。采用RevMan5.0和R軟件進行Meta分析。結(jié)果①共納入7篇符合要求的RCTs文獻，共計1 052例患者(LEEP刀組522例，微波組530例)。②所納入的研究根據(jù)隨機方法、分配隱藏、盲法、失訪、基線比較和等級描述等進行質(zhì)量評估，結(jié)果質(zhì)量均達到B。Meta分析結(jié)果：LEEP刀療法組的總有效率高于微波療法組(RR=1.06，95% CI：1.00～1.10，P=0.01)；LEEP刀療法組和微波療法組在輕度和中度慢性宮頸炎的亞組中總有效率上并沒有明顯差別（輕度RR=1.00，95%CI：0.97～1.04，P=0.93；中度RR=1.07，95%CI：0.99～11.08，P=0.12)；在重度的亞組中，LEEP刀療法組的總有效率高于微波療法組(重度RR=1.10，95%CI：1.04～1.16，P=0.002)；LEEP刀療法組的手術(shù)中出血量低于微波療法組（WMD=-2.47，95%CI：-2.74～-2.20，P＜0.000 01）；LEEP刀療法組的陰道流液時間短于微波療法組（WMD=-2.00，95%CI：-2.22～-1.78，P＜0.000 01）。結(jié)論LEEP刀療法在治療慢性宮頸炎的總有效率和圍手術(shù)期指標均優(yōu)于微波療法。

LEEP；微波；慢性宮頸炎；Meta分析

慢性宮頸炎是一種常見的婦科疾病，通常是由于急性宮頸炎未完全治愈導(dǎo)致的慢性炎癥。慢性宮頸炎的病原體包括鏈球菌、葡萄球菌、厭氧菌及大腸埃希菌等。臨床表現(xiàn)包括白帶增多、陰道出血、不孕等，對患者的生活質(zhì)量造成較大影響[1]。同時研究發(fā)現(xiàn)，慢性宮頸炎還是宮頸癌的一個誘因，因此及時有效地采取治療措施對預(yù)防宮頸癌意義重大[2-3]。

目前，慢性宮頸炎的治療通常采用手術(shù)治療、藥物治療或兩者相結(jié)合的方法[4-7]，在臨床上運用最廣泛的手術(shù)治療是微波療法與LEEP刀療法。微波療法治療慢性宮頸炎的基本原理是利用微波照射宮頸病變組織，組織吸收微波后自身產(chǎn)生熱量致高熱而發(fā)生凝固變性，隨后壞死脫落。微波治療可以有效的消除宮頸淺表病變組織，但術(shù)后陰道流血流液時間較長[8]。

LEEP刀療法是近年來研究較熱的治療宮頸病變的療法，其原理是利用電極產(chǎn)生高頻電波，病變宮頸組織自行吸收高頻電波產(chǎn)生高熱，使細胞破裂而達到治療目的[2，9]。LEEP刀可以切除距宮頸病變組織5 mm范圍內(nèi)的組織，術(shù)后送病理檢驗，因而可以在治療慢性宮頸炎的基礎(chǔ)上同時檢查出早期宮頸癌前病變，這使得LEEP刀療法備受臨床工作者青睞[10-11]。

近年來微波療法和LEEP刀療法被廣泛應(yīng)用于臨床，眾多描述這兩種療法的RCTs文獻中，在治療不同病情的慢性宮頸炎效果上還存在爭議，目前仍沒有指導(dǎo)性的研究系統(tǒng)性分析這兩種療法的優(yōu)劣。本文系統(tǒng)檢索了國內(nèi)外相關(guān)研究的文獻，采用Meta分析方法，以期為臨床實踐提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索策略 采用自由詞和主題詞檢索PubMed、Embase、Cochrane、CNKI、CBM、萬方、知網(wǎng)和重慶維普數(shù)據(jù)庫，最后用Google Scholar補充檢索可能遺漏的文獻。檢索國內(nèi)外公開發(fā)表的LEEP刀與微波治療慢性宮頸炎的隨機對照研究的文獻。檢索時間范圍：2000年1月至2015年5月；最后一次檢索時間為2015年5月10日。檢索采用的MESH主題詞為”Uterine Cervicitis/surgery"[Majr]。英文自由檢索詞為“LEEP”、“Loop Eelectrosurgical Excision Procedure”、“chronic cervicitis”、“microwave”及其同義詞，中文檢索詞為“利普刀”、“宮頸電環(huán)切術(shù)”、”微波”、“慢性宮頸炎”及其同義詞。檢索完成后獲取文獻全文。

1.2 文獻納入排除標準

1.2.1 納入標準 (1)研究設(shè)計：2000-2015年間的前瞻性隨機對照臨床試驗(Randomized controlled trials，RCTs)文獻，已經(jīng)公開發(fā)表的可檢索全文的，無論是否采用盲法均納入，要求時間和地點明確，數(shù)據(jù)詳細。(2)研究對象：根據(jù)國際公認的慢性宮頸炎診斷標準[12]確診的各類型慢性宮頸炎病例。病例按照病情嚴重程度劃分為輕度，中度和重度。(3)干預(yù)措施：LEEP刀治療組對比微波治療組方案。(4)結(jié)局指標：①治愈，宮頸光滑，無糜爛面，肥大縮?。虎谟行?，糜爛面基本消失，但宮口見肉芽組織，直徑＜1 cm；③無效，治療前后糜爛面積、程度無變化；④手術(shù)時間；⑤術(shù)中出血量；⑥術(shù)后陰道排液時間；⑦術(shù)后陰道流血時間。

1.2.2 排除標準 (1)非前瞻性研究等；(2)研究設(shè)計不符合規(guī)范(半隨機/假隨機分組、分組中未同時包含LEEP組和微波組等)；(3)研究對象及干預(yù)措施不符合入選標準；(4)樣本與已經(jīng)納入研究的樣本重復(fù)；(4)文獻質(zhì)量較差(QS＜30%)；(5)未給出原始臨床數(shù)據(jù)、數(shù)據(jù)不全或不能從中推導(dǎo)出基本數(shù)據(jù)，無法利用原始數(shù)據(jù)進行Meta分析；(6)個案報道、綜述性文獻等；符合以上任意1條者均予以排除。

1.3 資料提取與質(zhì)量評價 由兩名評價者獨立根據(jù)預(yù)定的納入及排除標準篩選文獻并提取數(shù)據(jù)，如存在分歧則通過討論或征求第三方意見解決。提取的數(shù)據(jù)資料包括：作者、出版年、研究對象的年齡、研究設(shè)計、樣本量、治療效果(治愈量、有效量、無效量)、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后陰道流液時間、術(shù)后陰道流血時間。根據(jù)Cochrane系統(tǒng)評價體系中關(guān)于評價文獻質(zhì)量的隨機方法、盲法、分配隱藏、失訪、基線情況和等級的描述對納入文獻進行質(zhì)量評價，分為3個等級：A級(低度偏倚)，即所有的評價指標均正確；B級(中度偏倚)，即上述評價標準中有一項或多于一項的指標未描述；C級(高度偏倚)，即上述評價標準中有一項或多于一項的指標使用錯誤或未使用。資料的提取與質(zhì)量評價均由兩名評價者背靠背進行。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5.3統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。輸入數(shù)據(jù)時實行雙人核對以確保準確無誤。對數(shù)據(jù)進行定量合，首先進行異質(zhì)性檢驗，試驗間異質(zhì)性采用χ2檢驗(檢驗水準為α=0.05)，當結(jié)果不存在異質(zhì)性時，采用固定效應(yīng)模型分析(P＞0.05，I2＜50%)；存在異質(zhì)性時，可采用隨機效應(yīng)模型分析(P＜0.05，I2＞50%)。本文分析對象包括計數(shù)資料與計量資料，計數(shù)資料選取相對危險度(RR)及其95%可信區(qū)間(95%CI)表示，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。計量資料選用加權(quán)均數(shù)差(WMD)及其95%可信區(qū)間(95%CI)表示，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 文獻檢索結(jié)果 初檢到287篇中文文獻，其中萬方數(shù)據(jù)庫112篇，CNKI 104篇，維普71篇，篩除重復(fù)檢索到的文獻113篇，初篩后得到的文獻174篇。均為中文文獻[13-19]。7項研究共收集1 058例病例，其中利普刀組(LEEP組)528例，微波組530例。文獻檢索流程見圖1。各項納入研究的文獻的疾病特征見表1。

圖1 文獻檢索流程圖

2.2 文獻質(zhì)量評價 納入的7篇文獻中均提及隨機分組方法，有兩篇具體應(yīng)用了隨機數(shù)字表。7篇文獻均無失訪，但是否使用分配隱藏及盲法均未提及?；颊咭缽男院茫囼灲M和對照組的基線相似性均較好，質(zhì)量分級均為B級。納入研究的質(zhì)量評價見表2。

表1 納入研究文獻的一般特征

表2 納入研究的文獻質(zhì)量評價表

2.3 分析發(fā)表偏倚 納入研究的7篇文獻描述的總有效率進行發(fā)表偏倚分析，繪制了漏斗圖進行分析，如圖2所示，漏斗圖底部出現(xiàn)一個角落的缺失而表現(xiàn)為不對稱，可定性地認為存在發(fā)表偏倚。采用R軟件采用Begg法進行檢驗(Kendall′s tau=0.714 3，P= 0.030 2)，P＜0.1表明發(fā)表存在偏倚。

圖2 文獻發(fā)表偏倚分析漏斗圖

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 總有效率 納入的7項研究均比較了LEEP刀療法與微波療法手術(shù)治療慢性宮頸炎的有效率。異質(zhì)性檢驗(P=0.002，I2=72%)發(fā)現(xiàn)具有明顯的異質(zhì)性。采用隨機效應(yīng)模型合并的RR值為1.06[95% CI(1.00，1.10)，P=0.01]，微波療法組干預(yù)無效發(fā)生風險較LEEP刀療法組高6%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，具體分析如圖3所示。按照慢性宮頸炎的病情嚴重程度(輕度、中度和重度)進行亞組分析(見圖4)，結(jié)果顯示各個亞組間存在的中等程度異質(zhì)性(I2=39%，P=0.04)，分別未輕度(I2=0%，P=0.99)、中度(I2=45%，P=0.09)、重度(I2=0%，P=0.45)。采用隨機效應(yīng)模型合并的各亞組RR值，分別為輕度(1.00；95%CI0.97，1.04，P=0.93)、中度(1.07，95%CI 0.99，1.08)，P=0.12)、重度(1.10，95% CI 1.04，1.16，P=0.002)。在輕度和中度的亞組中差異無統(tǒng)計學(xué)意義，表明LEEP刀療法組和微波療法組在輕度和中度的亞組中總有效率上并沒有明顯差別。在重度的亞組中，微波療法組的干預(yù)無效風險較LEEP刀組高10%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

圖3 LEEP刀療法組（實驗組）與微波療法組（對照組）治療慢性宮頸炎總有效率分析森林圖

圖4 LEEP刀療法組（實驗組）和微波療法（對照組）按照病情嚴重程度（輕度，中度，重度）進行亞組分析森林圖

2.4.2 圍手術(shù)期指標 納入的7篇研究中共有5項研究記錄了手術(shù)中出血量，異質(zhì)性檢驗(I2=99%，P＜0.000 01)具有不可忽視的異質(zhì)性。因此，用敏感性分析處理其異質(zhì)性。從納入研究中剔除研究間異質(zhì)性較大的文獻(馮雪梅[16]、段凌云[15])后重新進行Meta分析。異質(zhì)性檢驗(I2=0%，P=0.45)沒有觀察到異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型合并的加權(quán)均數(shù)差(WMD)值為-2.47[95%CI(-2.74，-2.20)，P＜0.000 01]，表明LEEP刀療法組的手術(shù)中出血量的均數(shù)小于微波療法組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，具體分析如圖5所示；共有6項研究記錄了陰道流液時間，異質(zhì)性檢驗(I2=96%，P＜ 0.00 001)具有不可忽視的異質(zhì)性。因此，采用敏感性分析的方法處理其異質(zhì)性。從納入研究中剔除研究間異質(zhì)性較大的文獻(馮雪梅[16]、譚電英[18])后重新進行Meta分析。異質(zhì)性檢驗(I2=14%，P=0.32)表明有輕度異質(zhì)性，采用隨機效應(yīng)模型合并的加權(quán)均數(shù)差(WMD)值為-2.00[95%CI(-2.22，-1.78)，P＜0.000 01]，表明LEEP刀療法組的術(shù)后陰道流液時間的均數(shù)小于微波療法組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，具體分析如圖6所示；共有5項研究記錄了手術(shù)時間，異質(zhì)性檢驗(I2=99%，P＜0.000 01)異質(zhì)性過于明顯。存在明顯的臨床異質(zhì)性、方法學(xué)異質(zhì)性，放棄行Meta分析。

圖5 剔除異質(zhì)性較大的文獻后，LEEP刀療法組（實驗組）和微波療法（對照組）手術(shù)中出血量分析森林圖

圖6 剔除異質(zhì)性較大的文獻后，LEEP刀療法組（實驗組）和微波療法（對照組）手術(shù)后陰道流液時間分析森林圖

3 討 論

慢性宮頸炎是常見婦科病癥，是宮頸癌病變發(fā)生的危險因素之一，目前臨床上使用最廣泛的是微波療法與LEEP刀療法。微波療法利用微波照射宮頸病變組織使之凝固變性從而壞死脫落，可以有效的消除宮頸淺表病變組織。LEEP刀療法利用電極產(chǎn)生高頻電波，作用于病變宮頸組織使細胞破裂而達到治療目的。

本研究定量分析LEEP刀療法和微波療法在治療慢性宮頸炎的有效率和圍手術(shù)期的各項指標。Meta分析納入的7項研究中LEEP刀療法組的總有效率高于微波療法組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。按照慢性宮頸炎病情嚴重程度(輕度、中度和重度)進行亞組分析，兩種療法在輕度和中度亞組中總有效率無明顯差異；在重度亞組中LEEP刀療法組總有效率高于微波療法組。對圍手術(shù)期指標(術(shù)中出血量和陰道流液時間)的分析表明LEEP刀療法組較微波療法組減少了術(shù)中出血量和術(shù)后陰道流液時間。

此外，納入研究的5篇文獻中的圍手術(shù)期指標(手術(shù)時間)存在臨床異質(zhì)性和方法學(xué)異質(zhì)性，放棄行Meta分析。由于實施操作的術(shù)者不同，技術(shù)熟練度不一致；所使用的治療器械及控制的治療功率和所切除的病變范圍不盡相同，對操作的效率影響較大；各文獻的質(zhì)量不高，均未使用盲法和分配隱藏，術(shù)者與數(shù)據(jù)記錄者對干預(yù)措施及測量結(jié)局存在一定的主觀性。以上都可能導(dǎo)致各研究間手術(shù)時間可信區(qū)間重合程度小，各研究間手術(shù)時間存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性大的原因。我們僅定性分析，比較5篇文獻中記錄的平均手術(shù)時間，LEEP刀治療組均短于微波組。

值得注意的是，納入研究的文獻總體質(zhì)量較差，存在選擇偏倚和方法學(xué)偏倚：(1)選擇偏倚，只有兩篇文獻是采用真正的隨機分配方案，7篇納入文獻均未提及分配隱藏；(2)方法學(xué)偏倚(對患者和結(jié)果評估者未實施盲法)，盡管對治療效果的判斷標準是統(tǒng)一的，但判斷治療的有效性及圍手術(shù)期指標是測量者的主觀判斷，可能會得出傾向性的“主觀”結(jié)果，發(fā)生測量偏倚；各文獻中手術(shù)切除宮頸病變組織范圍不一致，導(dǎo)致了偏倚。實驗設(shè)計的漏斗圖分析出現(xiàn)偏倚，關(guān)鍵的原因可能是沒有統(tǒng)計學(xué)意義的小樣本試驗沒有被發(fā)表。

近年來國內(nèi)眾多專家關(guān)于這兩種方法在治療慢性宮頸炎的療效上進行大量大樣本的RCTs研究。這類研究得出了較為一致的結(jié)論：LEEP刀療法在治療慢性宮頸炎的總有效率和圍手術(shù)期的各項指標均優(yōu)于微波療法，這與我們定量研究得出的結(jié)論是一致的。然而，各文獻對這兩種療法在中度慢性宮頸炎的治療優(yōu)劣上報道結(jié)論不一致(如馮雪梅等[16])。我們的研究最終得出的結(jié)論是LEEP刀療法與微波療法在輕中度慢性宮頸炎中的療效無明顯差別，LEEP刀療法只在重度慢性宮頸炎中的療效優(yōu)于微波療法。合理的解釋是：輕中度慢性宮頸炎中病變的面積較窄及深度較淺，因此，微波治療時，不需要灼燒過寬過深的宮頸組織，從而縮短了手術(shù)時間，減少了術(shù)中出血量；同時未超出微波治療可及范圍，治療有效率得到保障，和術(shù)后陰道流血流液量復(fù)發(fā)率得以降低；并且，術(shù)后灼燒后結(jié)痂面積較小，脫痂后陰道流血流液時間變短。

總之，本研究只定量的比較了LEEP刀療法和微波療法在慢性宮頸炎中的近期療效，但是沒有對這兩種療法的遠期療效進行比較。有文獻報道LEEP刀術(shù)雖然具有手術(shù)時間短、出血少、療效好等優(yōu)點，但是有可能由于切除組織過深，而導(dǎo)致術(shù)后宮頸瘢痕愈合使宮頸口縮窄；另LEEP刀術(shù)后，可能會增加隨后的妊娠分娩并發(fā)癥等，導(dǎo)致LEEP刀療法遠期療效較差[20-21]。因此，我們的研究僅作為初步的參考，仍需要更多高質(zhì)量的大樣本RCTs研究對這兩種方法的近遠期療效進行對比分析研究，得出更有價值的結(jié)論。

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Effectiveness of LEEP therapy and microwave therapy in the treatment of chronic cervicitis:a meta-analysis.

LI Hua-ying,HUANG Shou-guo.Department of Gynaecology and Obstetrics,Haikou People's Hospital,the Affiliated Haikou Hospital,Xiangya School of Medicine,Central South University,Haikou 570208,Hainan,CHINA

ObjectiveTo evaluate the effectiveness of microwave therapy and loop eelectrosurgical excision procedure(LEEP)therapy in the treatment of chronic cervicitis.MethodsFollowing the principles of evidence-based medicine and Cochrane systematic review method,we searched the Cochrane library,PubMed,CNKI,Chinese Biomedical literature database(CBM),Wang Fang digital library and Chongqing VIP library for published literatures between 2000 and 2015.All randomized controlled trials(RCTs)that compared LEEP therapy with microwave therapy in the treatment of chronic cervicitis were included.We employed RevMan5.3 and R software to perform the meta-analysis.ResultsA total of 7 RCTs were included,including 1 052 patients(522 patients in LEEP group and 530 patients in microwave group).Meta-analysis suggested that the overall effective rate of LEEP therapy was higher than that of microwave therapy(RR=1.06,95%CI 1.00～1.10,P=0.01).LEEP therapy and microwave therapy showed no statistically significant difference in the treatment of mild and moderate chronic cervicitis(mild:RR=1.00,95%CI:0.97～1.04,P=0.93; moderate:RR=1.07,95%CI:0.99～11.08,P=0.12).In the severe chronic cervicitis subgroup,the effective rate of LEEP therapy was higher than that of microwave therapy(RR=1.10,95%CI:1.04～1.16,P=0.002).Vaginal bleeding in LEEP therapy was less than that in microwave therapy(WMD=-2.47,95%CI:-2.74～-2.20,P＜0.000 01).The time of vaginal drainage in LEEP therapy was shorter than that in microwave therapy(WMD=-2.00,95%CI:-2.22～-1.78,P＜0.000 01).ConclusionFrom the perspective of the overall effective rate and preoperative period indicators,the LEEP therapy is superior to microwave therapy in the treatment of chronic cervicitis.

Loop eelectrosurgical excision procedure(LEEP);Microwave;Chronic cervicitis;Meta-analysis

R711.32

A

1003—6350（2016）04—0660—05

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.04.052

2015-07-09)

黃守國。E-mail：shouguohuang@126.com