陳益珊，陳少虹，賴文妹

(普寧市普寧華僑醫(yī)院婦科，廣東 普寧 515300)

輸卵管妊娠腹腔鏡下保守性手術(shù)后持續(xù)性異位妊娠19例臨床分析

陳益珊，陳少虹，賴文妹

(普寧市普寧華僑醫(yī)院婦科，廣東 普寧 515300)

目的 分析輸卵管妊娠腹腔鏡下保守性手術(shù)后持續(xù)性異位妊娠(PEP)的相關(guān)影響因素。方法回顧性分析250例輸卵管妊娠腹腔鏡下保守性手術(shù)患者的臨床資料，采用病例對照的方法，根據(jù)術(shù)后是否發(fā)生PEP將患者分為PEP組及非PEP組，比較兩組患者臨床資料的差異。結(jié)果本組250例患者中有19例發(fā)生術(shù)后PEP(7.6%)，單因素分析結(jié)果顯示，患者的停經(jīng)時間、術(shù)前血人絨毛膜促性腺激素(β-HCG)、術(shù)中是否使用甲氨蝶呤、術(shù)中是否清除妊娠的黃體、大于1 cm的組織標(biāo)本是否灌袋取出與患者PEP的發(fā)生密切相關(guān)(P＜0.05)，而PEP與患者的年齡、包塊的直徑無明顯關(guān)系(P＞0.05)。結(jié)論了解PEP的高危因素，嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，提高手術(shù)技巧，能夠降低PEP的發(fā)生率。

輸卵管妊娠保守性手術(shù)；持續(xù)性異位妊娠；因素

近年來，在異位妊娠的治療中傳統(tǒng)的開腹手術(shù)幾乎被腹腔鏡手術(shù)所替代，而在輸卵管妊娠治療中，腹腔鏡保守性手術(shù)具有對機(jī)體創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)較快等優(yōu)點(diǎn)，尤其重要的是可以保留輸卵管，不破壞患者的生育功能，因而臨床應(yīng)用愈加廣泛。但是臨床上也不斷有報道指出持續(xù)性異位妊娠(Persistent ectopic pregnancy，PEP)是腹腔鏡保守性手術(shù)治療后最棘手的問題，而如何避免發(fā)生PEP是目前研究的重要內(nèi)容。本研究回顧性分析了250例腹腔鏡下輸卵管妊娠保守性手術(shù)患者的臨床資料，并進(jìn)行臨床對照研究，通過分析PEP發(fā)生的原因以期望為臨床PEP的防治提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年1月至2014年12月期間我院因輸卵管妊娠行腹腔鏡下保守性手術(shù)的250例患者，年齡22～35歲，平均(27.8±6.4歲)；停經(jīng)時間34～72 d，平均(47.8±12.7)d；異位妊娠部位為輸卵管壺腹部或傘端部，患者均有生育要求，符合手術(shù)適應(yīng)證(患側(cè)輸卵管未發(fā)生破裂，包塊直徑在3 cm以下)，所有患者均被明確告知術(shù)后PEP的風(fēng)險。

1.2 手術(shù)方法 氣管插管全身麻醉，常規(guī)建立CO2氣腹，胚胎組織均可以被肉眼所見到，手術(shù)結(jié)束前盆腔沖洗徹底，術(shù)后送檢病理檢查被證實(shí)為輸卵管妊娠。32例患者采用輸卵管胚胎吸除/擠出術(shù)，從傘端將胚胎組織取出或擠出，其余218例患者進(jìn)行輸卵管切開取胚胎術(shù)治療。黃體清除術(shù)：一般情況下，妊娠黃體位于妊娠輸卵管的同側(cè)卵巢表面，將其剔除后采用電凝止血。標(biāo)本的取出可用勺狀鉗夾直接經(jīng)Trocar取出輸卵管包塊直徑＜1 cm的組織，而對于1 cm以下的組織則采用自制標(biāo)本袋取出。術(shù)中通過腰穿針將稀釋后的甲氨蝶呤(MTX)注射于輸卵管肌層內(nèi)(妊娠物種植處)。

1.3 觀察指標(biāo) 根據(jù)術(shù)后是否發(fā)生PEP將患者分為PEP組及非PEP組，比較兩組患者年齡、停經(jīng)時間、術(shù)前血β-HCG、包塊的直徑、術(shù)中是否使用甲氨蝶呤、術(shù)中是否清除妊娠黃體、大于1 cm的組織標(biāo)本是否灌袋取出等臨床資料的差異。

1.4 術(shù)后PEP的診斷標(biāo)準(zhǔn) 保守治療異位妊娠的過程中胚胎被不完全的去除或殺死，殘留的滋養(yǎng)葉細(xì)胞功能仍可持續(xù)的予以保留，術(shù)后血β-HCG水平出現(xiàn)下降緩慢或上升，應(yīng)用MTX治療者或者術(shù)后2周內(nèi)因再次出現(xiàn)下腹痛和內(nèi)出血征象需要接受二次手術(shù)治療者。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，率的比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

本組250例患者中有19例發(fā)生術(shù)后PEP(7.6%)，231例(92.4%)患者未發(fā)生PEP，兩組患者在停經(jīng)時間、術(shù)前血β-HCG、術(shù)中是否使用甲氨蝶呤、術(shù)中是否清除妊娠黃體、大于1 cm的組織標(biāo)本是否灌袋取出等方面比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 各有關(guān)因素與PEP發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討 論

輸卵管妊娠是最常見的異位妊娠，是孕產(chǎn)婦的主要死亡原因之一[1]，近年來其發(fā)病率在未育年輕婦女者中逐年增高。隨著現(xiàn)代微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展和微創(chuàng)觀念的深入人心，腹腔鏡手術(shù)已在國內(nèi)普遍開展，腹腔鏡保守手術(shù)由于具有微創(chuàng)、快捷、高效、術(shù)后恢復(fù)快以及無明顯疤痕等優(yōu)點(diǎn)成為治療輸卵管妊娠的首要選擇。對于有生育要求的年輕婦女，腹腔鏡保守治療獲得了廣泛應(yīng)用[2，3]。但在腹腔鏡保守性手術(shù)治療過程中可能發(fā)生異位妊娠組織的殘留，導(dǎo)致腹腔鏡下輸卵管妊娠保守性手術(shù)后最常見的并發(fā)癥PEP的發(fā)生[4-5]。PEP的發(fā)生在嚴(yán)重時可對患者的生命造成威脅，腹腔鏡手術(shù)治療異位妊娠導(dǎo)致PEP的發(fā)生率為3%～20%[6]。我們的觀察對象中，輸卵管異位妊娠腹腔鏡保守性手術(shù)治療后PEP的發(fā)生率為7.6%，與上述數(shù)據(jù)相符合。

總結(jié)輸卵管妊娠保守性手術(shù)后PEP的相關(guān)影響因素，對于防治該疾病具有重要的臨床意義[7]。本研究結(jié)果顯示PEP組患者術(shù)前血β-HCG水平＞2 000 IU/L的比例明顯高于非PEP組，與古嶺梅等[8]的報道相一致。其原因在于滋養(yǎng)細(xì)胞侵蝕漿膜層及肌層等的機(jī)會與術(shù)前血β-HCG水平有關(guān)，腹腔鏡保守性手術(shù)的不足在于難以完全清除所有的滋養(yǎng)細(xì)胞的，少數(shù)殘留的滋養(yǎng)細(xì)胞如果發(fā)生持續(xù)的生長則可能導(dǎo)致發(fā)生PEP[9]。研究對象中，術(shù)中清除妊娠黃體的患者其PEP的發(fā)生率也明顯降低，孕早期受精卵滋養(yǎng)層形成時β-HCG開始被微量的分泌，以維持月經(jīng)黃體，妊娠黃體形成后對雌激素、孕酮的產(chǎn)生起到進(jìn)一步的促進(jìn)作用，從而使妊娠得到維特[10]。孕酮是保障妊娠得以維持的最主要的激素，β-HCG與LH一樣也具有促黃體的作用，并使之轉(zhuǎn)化為妊娠黃體，胚胎的合體滋養(yǎng)細(xì)胞又被妊娠黃體分泌的17-羥孕酮反過來作用，形成的這一循環(huán)一直持續(xù)至孕酮被植入的胎盤自身分泌(孕8周左右)，因此，妊娠黃體切除則可將此循環(huán)予以阻斷[11]。甲氨蝶呤具有滋養(yǎng)細(xì)胞高度敏感的特性，可使滋養(yǎng)細(xì)胞壞死、溶解，術(shù)中應(yīng)用可以起到抑制胚胎滋養(yǎng)細(xì)胞分裂的作用。我們的研究也表明術(shù)中應(yīng)用MTX的患者其PEP的發(fā)生率也明顯降低。一般認(rèn)為行腹腔鏡保守手術(shù)時應(yīng)徹底清理妊娠物，特別要注意對著床部位進(jìn)行徹底清理。本研究中，PEP組患者直徑≤1 cm的組織標(biāo)本未灌袋取出的比例明顯高于非PEP組，PEP病灶多位于子宮直腸陷窩、子宮膀胱反折處，其位于盆腔取標(biāo)本側(cè)而并非術(shù)側(cè)輸卵管上，因而取標(biāo)本方法不當(dāng)可引起在腹腔內(nèi)再次種植滋養(yǎng)細(xì)胞，從而引起繼發(fā)的腹腔妊娠。因此我們在行腹腔鏡輸卵管異位妊娠手術(shù)時應(yīng)注意保持組織標(biāo)本完整，盡量采取將標(biāo)本放入標(biāo)本袋的方式取出標(biāo)本，而不應(yīng)直接將標(biāo)本從Trocar孔直接取出，避免妊娠物在去除標(biāo)本的過程中在腹腔散落。避免將妊娠物暴露在勺狀鉗外，以防止其經(jīng)Trocar擠壓被排入腹腔，導(dǎo)致發(fā)生術(shù)后PEP。此外，必須重視對取出組織標(biāo)本后存放標(biāo)本位置的沖洗，因?yàn)樾g(shù)者一般習(xí)慣性的將組織標(biāo)本安放于子宮膀胱返折腹膜處，然后再將其放置標(biāo)本袋并取出，妊娠物容易在鉗夾翻動裝入標(biāo)本袋的過程中發(fā)生脫落、種植的情況。

本研究表明PEP組停經(jīng)時間＜40 d的患者比例明顯高于非PEP組，分析其原因可能在于停經(jīng)＜40 d時，因病灶較小不容易完全被肉眼清晰看到，術(shù)中較難準(zhǔn)確地判斷病灶位置，使其難以完全取出，故容易發(fā)生PEP。研究結(jié)果表明，腹腔鏡輸卵管異位妊娠保守手術(shù)術(shù)后PEP的發(fā)生與停經(jīng)時間、術(shù)前血β-HCG、術(shù)中是否使用甲氨蝶呤、術(shù)中是否清除妊娠黃體、≥1cm的組織標(biāo)本是否采用灌袋取出密切相關(guān)，而與患者的年齡、包塊直徑?jīng)]有密切關(guān)系。

綜上所述，患者的停經(jīng)時間、術(shù)前血β-HCG、術(shù)中是否使用甲氨蝶呤、術(shù)中是否清除妊娠的黃體、≥1 cm的組織標(biāo)本、是否灌袋取出與術(shù)后PEP的發(fā)生密切相關(guān)術(shù)。為減少腹腔鏡保守性手術(shù)后PEP的發(fā)生率，我們應(yīng)嚴(yán)格掌握異位妊娠保守性手術(shù)的手術(shù)指征，并盡量于術(shù)中使用甲氨蝶呤，術(shù)中對妊娠黃體進(jìn)行清除，將≥1 cm的組織標(biāo)本予灌袋取出。

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1003—6350（2016）04—0639—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.04.043

2015-08-04)

陳益珊。E-mail：chenyishan00@163.com