崔云靜，張申華，楊艷華，朱小暉

(天門市第一人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，湖北 天門 431700)

腹腔鏡下保留盆腔自主神經(jīng)對子宮切除術(shù)患者的盆腔臟器保護(hù)作用

崔云靜，張申華，楊艷華，朱小暉

(天門市第一人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，湖北 天門 431700)

目的 研究腹腔鏡下保留盆腔自主神經(jīng)對子宮切除術(shù)患者的盆腔臟器保護(hù)作用。方法選取我院婦產(chǎn)科2014年3月至2015年3月收治的宮頸癌行子宮切除術(shù)患者98例為研究對象，按隨機表法分為觀察組與對照組，每組49例，觀察組接受腹腔鏡下保留盆腔自主神經(jīng)子宮切除術(shù)，對照組接受腹腔鏡下不保留盆腔自主神經(jīng)子宮切除術(shù)。比較兩組手術(shù)方式盆腔臟器保護(hù)作用。結(jié)果與對照組比較，觀察組術(shù)后排氣時間[(36.71±5.37)h vs (62.15±9.13)h]、術(shù)后排便時間[(74.29±9.15)h vs(108.18±11.83)h]、留置尿管時間[(7.25±1.72)d vs(16.09±3.47)d]、總住院時間[(5.16±0.57)d vs(7.84±1.02)d]均明顯低于對照組且差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，但觀察組手術(shù)時間較對照組長且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義[(326.34±17.25)min vs(274.25±22.16)min，P＜0.05]；觀察組的血便、腹瀉、便秘發(fā)生率明顯低于對照組且差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(2.04%vs 12.24%、4.08%vs 18.37%、6.12%vs 24.49%，P＜0.05)；觀察組的感覺喪失、尿失禁、儲尿排尿功能失調(diào)發(fā)生率也明顯低于對照組且差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(2.04%vs 16.33%、4.08%vs 20.41%、8.16%vs 24.49%，P＜0.05)。結(jié)論腹腔鏡下保留盆腔自主神經(jīng)子宮切除術(shù)有助于患者術(shù)后更好的恢復(fù)，更有利于保護(hù)盆腔臟器及其功能。

腹腔鏡；盆腔自主神經(jīng)；子宮切除術(shù)；保護(hù)

宮頸癌是女性惡性腫瘤中較常見的一種，當(dāng)前對于早期的宮頸癌患者多采用手術(shù)治療的方式[1]。傳統(tǒng)手術(shù)在切除子宮時需要廣泛清掃盆腔組織，會對盆腔臟器功能造成損傷，造成患者術(shù)后排便、排尿困難，影響患者生活質(zhì)量。近年來，有專家學(xué)者提出保留盆腔自主神經(jīng)的廣泛子宮切除術(shù)能夠更好的保留患者的直腸、膀胱等盆腔臟器功能，術(shù)后效果顯著[2]。本文以我院近年來收治的98例宮頸癌患者為研究對象，研究腹腔鏡下保留盆腔自主神經(jīng)的子宮切除術(shù)對盆腔臟器保護(hù)作用，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院2014年3月至2015年3月收治的宮頸癌行子宮切除術(shù)患者98例，所有患者均經(jīng)組織病理學(xué)證實。按隨機數(shù)表法將其隨機分為觀察組與對照組，每組49例，觀察組接受腹腔鏡下保留盆腔自主神經(jīng)子宮切除術(shù)，對照組接受腹腔鏡下不保留盆腔自主神經(jīng)子宮切除術(shù)。觀察組患者年齡5～66歲，平均(31.5±7.3)歲；宮頸鱗狀上皮癌33例，子宮內(nèi)膜中分化腺癌16例。對照組患者年齡6～67歲，平均(33.5±7.3)歲；宮頸鱗狀上皮癌35例，子宮內(nèi)膜中分化腺癌14例。所有患者及家屬在了解研究過程后均簽署知情同意書，術(shù)前均完善血常規(guī)、心電圖等檢查。兩組患者的一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 觀察組 手術(shù)方法具體如下[3]：麻醉后全身取平臥位，建立氣腹使用4孔法，首先清掃盆腔淋巴結(jié)，再進(jìn)行保留盆腔自主神經(jīng)的子宮切除術(shù)。暴露主韌帶，分離輸尿管，暴露輸尿管和子宮骶骨韌帶。鈍性分離韌帶表面的結(jié)締組織，暴露左腹下神經(jīng)束，切斷宮骶韌帶，注意保留保留輸尿管系膜及左腹下神經(jīng)束結(jié)構(gòu)。從根部切斷子宮動脈，膀胱淺靜脈，切除子宮深靜脈和周圍脂肪組織，保留盆腔內(nèi)臟神經(jīng)結(jié)構(gòu)。在輸尿管頂部將淺層膀胱宮頸韌帶切斷，鈍性分離陰道旁間隙，向?qū)m頸方向牽拉子宮深靜脈斷端，暴露膀胱中靜脈及下靜脈，切斷下腹下叢的子宮支，整體外推含有下腹下叢及膀胱支的神經(jīng)平面，于距離宮頸約4 cm處將剩余的主韌帶切斷，保留下腹下叢的膀胱支。于膀胱支內(nèi)側(cè)將深層膀胱宮頸韌帶的靜脈叢切斷，注意保留膀胱支的終末段。

1.2.2 對照組 在對宮骶韌帶、子宮主韌帶等子宮韌帶進(jìn)行分離，使子宮游離過程中不對伴行的盆腔神經(jīng)進(jìn)行特殊保護(hù)。其他手術(shù)方法與觀察組相同。

1.3 觀察指標(biāo)[4]比較手術(shù)相關(guān)指標(biāo)包括手術(shù)時間、留置尿管時間、術(shù)后排便時間、術(shù)后排氣時間、和術(shù)后總住院時間。隨訪半年后觀察并記錄兩組患者盆腔臟器障礙情況，比較兩組直腸功能障礙(腹瀉、便秘以及血便)及膀胱功能障礙(尿失禁、儲尿排尿功能失調(diào)、感覺喪失)的差異。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 觀察組患者術(shù)后排氣時間、術(shù)后排便時間、留置尿管時間、總住院時間均明顯低于對照組，但手術(shù)時間較對照組長，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

2.2 兩組患者治療后盆腔臟器障礙情況比較 觀察組患者的血便、腹瀉、便秘發(fā)生率明顯低于對照組，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；觀察組患者的感覺喪失、尿失禁、儲尿排尿功能失調(diào)發(fā)生率也明顯低于對照組，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表1 兩組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較(±s)

表1 兩組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較(±s)

組別觀察組(n=49)對照組(n=49) t值P值手術(shù)時間(min) 326.34±17.25 274.25±22.16 4.745＜0.05術(shù)后排氣時間(h) 36.71±5.37 62.15±9.13 5.395＜0.05術(shù)后排便時間(h) 74.29±9.15 108.18±11.83 5.847＜0.05留置尿管時間(d) 7.25±1.72 16.09±3.47 5.182＜0.05總住院時間(d) 5.16±0.57 7.84±1.02 5.164＜0.05

表2 兩組患者治療后的盆腔臟器障礙情況比較[例(%)]

3 討 論

目前，廣泛子宮切除術(shù)及盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)是治療早期宮頸癌的主要方式，傳統(tǒng)手術(shù)會對宮體、宮頸、宮頸周圍組織以及部分陰道進(jìn)行廣泛切除，手術(shù)范圍廣，術(shù)中對患者盆腔組織造成較大傷害，例如行廣泛子宮切除術(shù)會損害膀胱交感神經(jīng)與副交感神經(jīng)，引起患者膀胱壁彈性肌肉纖維持續(xù)性降低，導(dǎo)致括約肌松弛，影響膀胱收縮，從而出現(xiàn)尿潴留癥狀[5-6]。同時，傳統(tǒng)手術(shù)方式會造成常常出現(xiàn)直腸或者膀胱功能障礙，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，宮頸癌早期診斷及治療水平不斷提高，患者5年生存率不斷提升。近幾年，盆腔自主神經(jīng)損傷引起的盆腔器官功能障礙日益受到臨床重視，因此很多研究人員和醫(yī)務(wù)人員提出在廣泛子宮切除術(shù)中保留盆腔神經(jīng)功能，以期能夠改善患者的術(shù)后生活質(zhì)量[7-8]。

保留盆腔神經(jīng)手術(shù)有效保留了盆腔神經(jīng)，較好地保護(hù)了盆腔組織，同時不影響治愈率[9]。臨床中，術(shù)后排便及排氣時間可反映宮頸癌患者術(shù)后近期直腸功能狀況，術(shù)后留置尿管時間是膀胱功能是否恢復(fù)的一個重要客觀指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后排氣時間、術(shù)后排便時間、留置尿管時間及住院時間均明顯低于對照組(P＜0.05)，表明觀察組術(shù)后直腸膀胱功能恢復(fù)良好，有利于患者早期恢復(fù)。通過6個月的隨訪發(fā)現(xiàn)，觀察組血便、腹瀉、便秘發(fā)生率均明顯低于對照組(P＜0.05)；同時，觀察組感覺喪失、尿失禁、儲尿排尿功能失調(diào)發(fā)生率也明顯低于對照組(P＜0.05)。這與鄭虹等[10]的臨床研究結(jié)果基本一致。由此可見，盆腔神經(jīng)保留操作對于患者盆腔組織保護(hù)和恢復(fù)具有積極作用，有助于提高患者的生活質(zhì)量。但觀察組手術(shù)時間較對照組長，主要原因與手術(shù)方式有關(guān)，在手術(shù)過程中，為預(yù)防切割和損傷神經(jīng)及周圍組織，需要精心的手術(shù)操作。盡管目前腹腔鏡技術(shù)發(fā)展較為完善成熟，能夠提高骨盆神經(jīng)的分辨率，但由于盆腔自主神經(jīng)手術(shù)操作增加了術(shù)者手術(shù)難度，從而延長了手術(shù)時間[10]。

綜上所述，腹腔鏡下保留盆腔自主神經(jīng)子宮切除術(shù)不影響治愈率，同時能夠?qū)ε枨慌K器起到更好的保護(hù)作用，值得臨床推廣。

[1]陳小寧,盧文瓊,關(guān)寶星,等.腹腔鏡子宮切除術(shù)四種術(shù)式適應(yīng)證的選擇[J].海南醫(yī)學(xué),2010,21(23):176-177.

[2]余麗金.腹腔鏡結(jié)合陰式全子宮切除術(shù)48例臨床分析[J].海南醫(yī)學(xué)志,2013,24(17):2578-2579.

[3]盧艷,姚德生.腹腔鏡下保留盆腔自主神經(jīng)廣泛性子宮切除術(shù)的研究進(jìn)展[J].海南醫(yī)學(xué),2011,22(16):120-125.

[4]陳瑤.腹腔鏡下保留盆腔神經(jīng)的根治性子宮切除術(shù)與傳統(tǒng)廣泛性全子宮切除術(shù)的療效比較[J].大連醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2015,1(2): 49-52.

[5]于曉強,任輝.腹腔鏡聯(lián)合經(jīng)肛門脫出吻合術(shù)在治療低位及超低位直腸癌中的應(yīng)用[A].中國轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)和整合醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)交流會(上海站)論文匯編,2015:1.

[6]Izzard AS,Rizzoni D,Agabiti-Rosei E,et al.Small artery structure and hypertension:adaptive changes and target organ damage[J].J Hypertens,2011,23(2):247-250.

[7]Zhang Y,Li W,Yan T,et al.Early detection of lesions of dorsal artery of foot in patient with type 2 diabetes mellitus by high-frequency ultrasonography[J].J Huazhong Univ Sci Technolog Med Sci,2011, 29(3):387-390.

[8]Nicolls MR,Haskins K,Flores SC.OXidant stress,immune dysregulation,and vascular function in type I diabetes[J].Antioxid Redox Signal,2012,9(7):879-889.

[9]Gokce N,Vita JA,Mc Donnell M,et al.Effect of medical and surgical weight loss on endothelial vasomotor function in obese patients [J].Am J Cardiol,2011,95(2):266-268.

[10]鄭虹,施如霞,蔣鵬程.腹腔鏡下保留盆腔自主神經(jīng)根治性子宮切除術(shù)的臨床研究[J].實用臨床醫(yī)藥雜志,2013,17(24):68-71.

[11]Lteif AA,Han K,Mather KJ.Obesity,insulin resistance,and the metabolic syndrome:determinants of endothelial dysfunction in whites and blacks[J].Circulation,2013,112(1):32-38.

Protective effect of preservation of pelvic autonomic nerves in laparoscopic radical hysterectomy on pelvic organs of patients.

CUI Yun-jing,ZHANG Shen-hua,YANG Yan-hua,ZHU Xiao-hui.Department of Gynaecology and Obstetrics, Tianmen First People's Hospital,Tianmen 431700,Hubei,CHINA

Objective To study the protective effect of preserving pelvic autonomic nerves in laparoscopic radical hysterectomy on pelvic organs of patients.MethodsNinety-eight patients with cervical carcinoma undergoing cervical hysterectomy in the Department of Gynaecology and Obstetrics in our hospital from March 2014 to March 2015 were randomly assigned into observation group(n=49)and control group(n=49),which received laparoscopic radical hysterectomy with preservation of pelvic autonomic nerves and laparoscopic radical hysterectomy without preservation of pelvic autonomic nerves.Protective effects on pelvic organs were compared between the two groups.ResultsCompared with the control group,the postoperative discharge time[(36.71±5.37)h vs(62.15±9.13)h],defecation time [(74.29±9.15)h vs(108.18±11.83)h],indwelling catheter time[(7.25±1.72)d vs(16.09±3.47)d]and length of hospital stay[(5.16±0.57)d vs(7.84±1.02)d]in the observation group were significantly shorter(P＜0.05),but the operation time was significantly longer[(326.34±17.25)min vs(274.25±22.16)min,P＜0.05].The incidences of bloody stools,diarrhea, and constipation in the observation group were significantly lower than those in the control group(2.04%vs 12.24%, 4.08%vs 18.37%,6.12%vs 24.49%,P＜0.05),and the incidences of sensory loss,incontinence,voiding urine storage dys-function were also significantly lower(2.04%vs 16.33%,4.08%vs 20.41%,8.16%vs 24.49%,P＜0.05).ConclusionLaparoscopic radical hysterectomy with preservation of pelvic autonomic nerves results in better recovery and is conducive to the protection of the pelvic organs and their functions.

Laparoscopy;Pelvic autonomic nerves;Hysterectomy;Protection

R713.4+2

A

1003—6350（2016）04—0580—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.04.022

2015-7-14)

崔云靜。E-mail：714104734@qq.com