陳學(xué)武，姜靖雯，林海峰

(1海南省中醫(yī)院腫瘤科，海南 ?？?570203；2海南省農(nóng)墾總局醫(yī)院，海南 ?？?570000)

海南地區(qū)晚期非小細(xì)胞肺癌中醫(yī)證候分布規(guī)律研究

陳學(xué)武1，姜靖雯1，林海峰2

(1海南省中醫(yī)院腫瘤科，海南 海口 570203；2海南省農(nóng)墾總局醫(yī)院，海南 ?？?570000)

目的 探索海南地區(qū)晚期非小細(xì)胞肺癌中醫(yī)證候分型，為晚期非小細(xì)胞肺癌的中醫(yī)臨床治療的辨證分型提供參考。方法選取2010年1月至2014年12月在海南省中醫(yī)院門診或腫瘤科病房治療的240例晚期非小細(xì)胞肺癌患者，均海南地區(qū)常住人口，統(tǒng)計(jì)所有患者單一證候要素出現(xiàn)的頻率及頻數(shù)，并應(yīng)用聚類分析及主成分分析的方法對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行歸類分析處理，歸納出晚期非小細(xì)胞肺癌的證候類型。結(jié)果氣虛、痰濕、陰虛出現(xiàn)頻率分別為60.0%、42.5%、31.7%。兩證組合和三證組合分別占到40.8%和37.5%，晚期非小細(xì)胞肺癌可被歸為三大類證候組合，分別為脾虛痰濕、氣陰兩虛、痰熱內(nèi)蘊(yùn)伴血瘀?？人蕴刀?、食后腹脹、苔黃膩舌胖邊有齒痕、泄瀉便溏是診斷晚期非小細(xì)胞肺癌脾虛痰濕證的主要癥狀體征，貢獻(xiàn)度分別為19.258%、16.445%、10.200%、8.534%；咳喘無(wú)力舌紅苔少、口干咽燥、脈細(xì)數(shù)是診斷氣陰兩虛的主要癥狀體征，貢獻(xiàn)度分別為24.980%、16.257%、12.645%；咳嗽喘促、面色晦暗舌紫暗或有瘀斑瘀點(diǎn)、發(fā)熱口渴、脈沉遲脈細(xì)數(shù)是診斷痰熱內(nèi)蘊(yùn)伴血瘀的主要癥狀體征，貢獻(xiàn)度分別為22.560%、19.271%、9.440%、7.980%。結(jié)論氣虛、痰濕、陰虛是晚期非小細(xì)胞肺癌最常見的證候，兩證組合和三證組合最常見，脾虛痰濕、氣陰兩虛、痰熱內(nèi)蘊(yùn)伴血瘀是海南地區(qū)晚期非小細(xì)胞肺癌的常見證候分型。

晚期非小細(xì)胞肺癌；中醫(yī)證候；分型；聚類分析；主成分分析

近年來(lái)，非小細(xì)胞肺癌發(fā)病率和死亡率持續(xù)升高，半數(shù)以上的患者初診時(shí)已經(jīng)是晚期，中醫(yī)以個(gè)體化辨證論治、較好的臨床療效和較低的副作用發(fā)生率在晚期非小細(xì)胞肺癌的治療中占有舉足輕重的作用。辯證分型是中醫(yī)中藥治療的基礎(chǔ)和依據(jù)，目前有關(guān)肺癌中醫(yī)證候的分型尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，因此探究肺癌的中醫(yī)證候分布規(guī)律，制定統(tǒng)一的肺癌證候分型對(duì)于規(guī)范化晚期非小細(xì)胞肺癌臨床路徑具有重要意義。本研究分析晚期非小細(xì)胞肺癌的證候，進(jìn)一步探究其證候分布規(guī)律及不同癥狀在非小細(xì)胞肺癌證候診斷中的意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年1月至2014年12月在海南省中醫(yī)院門診或腫瘤科病房治療的240例晚期非小細(xì)胞肺癌患者，所有患者均為海南地區(qū)常住人口，其中男性164例，女性76例；年齡40～82歲，中位年齡62歲；鱗癌90例，腺癌150例；ⅢB期32例，Ⅳ期88例；周圍性肺癌110例，中央型肺癌130例；發(fā)生肝轉(zhuǎn)移38例，肺內(nèi)轉(zhuǎn)移44例，骨轉(zhuǎn)移74例，顱內(nèi)轉(zhuǎn)移28例，皮下轉(zhuǎn)移6例，鎖骨上淋巴結(jié)或頸部淋巴結(jié)或縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移共50例?？ㄊ显u(píng)分(KPS評(píng)分)在90以上24例，80～90分48例，70～80分98例，60～70分30例，60分以下40例。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn) ①有明確病例診斷、臨床分期和轉(zhuǎn)移部位的ⅢB期、Ⅳ期患者；②神志清楚，對(duì)答切題；③入選時(shí)所需觀察的臨床內(nèi)容記載完整；④未經(jīng)手術(shù)治療；⑤初治或放化療后2個(gè)月以上。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 參照非小細(xì)胞肺癌的TNM分期標(biāo)準(zhǔn)(第七版)[1]

1.3.2 中醫(yī)虛實(shí)辨證標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[2]中氣虛、血虛、陰虛、陽(yáng)虛、痰熱、痰濕、氣滯、血瘀、熱毒的辨證標(biāo)準(zhǔn)]擬定。

1.4 研究方法 由中醫(yī)腫瘤?？漆t(yī)生進(jìn)行調(diào)查，收集晚期非小細(xì)胞肺癌患者的臨床癥狀、舌苔、脈象等癥狀體征，首先對(duì)單一證候要素出現(xiàn)的頻率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，并初探其證候組合規(guī)律。其次，為進(jìn)一步明確其證候組合規(guī)律，對(duì)癥狀、舌苔、脈象進(jìn)行頻數(shù)統(tǒng)計(jì)，將出現(xiàn)頻率低于10%的癥狀體征刪除，共計(jì)有癥狀及體征44個(gè)進(jìn)入統(tǒng)計(jì)。本研究納入240例患者，符合樣本量大于或等于5倍變量的標(biāo)準(zhǔn)[3]。將上述44個(gè)癥狀體征進(jìn)行聚類分析和主成分分析，并進(jìn)行量化、賦值，轉(zhuǎn)化為二值變量，即有該臨床癥狀的變量賦值為2，無(wú)該臨床癥狀的變量賦值為1。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS20.0處理后，主要采用聚類分析、主成分分析統(tǒng)計(jì)方法。聚類分析采用系統(tǒng)聚類法，聚類參數(shù)選擇組間距離法。對(duì)已聚類后的每個(gè)類別分別做主成分分析，計(jì)算聚類后得到的每個(gè)證型中各癥狀對(duì)該證型的貢獻(xiàn)度，從而進(jìn)一步確立每個(gè)證型的主癥和次癥。

2 結(jié) 果

2.1 證候要素出現(xiàn)頻率 氣虛、痰濕、陰虛是晚期非小細(xì)胞肺癌最常見的證候，出現(xiàn)頻率分別為60.0%、42.5%、31.7%，見表1。

表1 證候頻率

2.2 證型組合統(tǒng)計(jì) 由于晚期非小細(xì)胞肺癌癥狀復(fù)雜性，單一證候少見，只有4.2%的患者表現(xiàn)為單一證候，兩證組合和三證組合最常見，分別占到40.8%和37.5%，四證及更多證組合次之，占17.5%

2.3 中醫(yī)癥狀頻數(shù)分布 表2顯示，出現(xiàn)頻率在10%以上的癥狀、體征頻數(shù)分布情況。共計(jì)有44個(gè)癥狀、體征進(jìn)入一下的聚類分析及主成分分析。

表2 240例晚期非小細(xì)胞肺癌中醫(yī)癥狀頻數(shù)分析結(jié)果[例（%）]

2.4 聚類分析結(jié)果 本研究聚類分析共得到3類。第一類：全身困倦，咳嗽痰多，面色萎黃，食后腹脹，食少納呆，泄瀉便溏，苔黃膩，苔滑膩，舌胖邊有齒痕。第二類：面色晄白，神疲乏力，咳喘無(wú)力，呼吸氣短，口干咽燥，自汗，舌紅，苔少，脈細(xì)數(shù)，脈虛細(xì)無(wú)力。第三類：面色晦暗，咳嗽喘促，發(fā)熱口渴，胸脅滿悶，唇指青紫，舌紫暗或有瘀斑瘀點(diǎn)，苔黃膩，脈澀或無(wú)脈，脈沉遲。根據(jù)上述癥狀，可以初步判斷經(jīng)過(guò)聚類分析，晚期非小細(xì)胞肺癌的證候群主要的組合是脾虛痰濕、氣陰兩虛、痰熱內(nèi)蘊(yùn)伴血瘀。

2.5 主成分分析結(jié)果

2.5.1 第一證型主成分分析結(jié)果 經(jīng)球形檢驗(yàn)，KMO統(tǒng)計(jì)值等于0.695，大于0.5，說(shuō)明各變量間的相關(guān)程度無(wú)太大差異；球形χ2值等于105，P=0.000，因此10個(gè)指標(biāo)間并非獨(dú)立，各變量間有較強(qiáng)的相關(guān)性，數(shù)據(jù)適合做適合進(jìn)行主成分分析。將第一類證型的9個(gè)變量經(jīng)主成分分析，取特征根＞1為提取標(biāo)準(zhǔn)，得到4類因子，并按最大方差旋轉(zhuǎn)法，迭代25次得因子負(fù)荷矩陣，并得到各變量在因子中的載荷，依據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義選取載荷值在(0.4)以上變量作為證型的組成；為區(qū)分主次癥，設(shè)立了提取有效因子信息量的50%以提取包含該證型信息量最多的因子，即因子1和因子2作為診斷該證型的主癥，余為次癥。以下第二、三、證型主成分分析結(jié)果均采用此分析方法。由表3可以看到，第一類證型的癥狀以特征根＞1為提取標(biāo)準(zhǔn)，共提取4個(gè)主成分，其對(duì)該證型的貢獻(xiàn)率為54.473%。由此得出第一證型主癥：咳嗽痰多，食后腹脹；次癥是苔黃膩，舌胖邊有齒痕、泄瀉便溏。

表3 第一類證型主成分分析結(jié)果

2.5.2 第二證型主成分分析結(jié)果 KMO統(tǒng)計(jì)值等于0.724，大于0.5，球形χ2值等于45，P=0.000，因此7個(gè)指標(biāo)間并非獨(dú)立，各變量間有較強(qiáng)的相關(guān)性，數(shù)據(jù)適合進(jìn)行主成分分析。由表4可以看到，第二證型的主癥是咳喘無(wú)力，舌紅，苔少；次癥是口干咽燥，脈細(xì)數(shù)。

表4 第二證型主成分分析結(jié)果

2.5.3 第三證型主成分分析結(jié)果 KMO統(tǒng)計(jì)值等于0.773，大于0.5，球形χ2值等于103，P=0.000，因此10個(gè)指標(biāo)間并非獨(dú)立，各變量間有較強(qiáng)的相關(guān)性，數(shù)據(jù)適合進(jìn)行主成分分析。表5顯示，第三證型的主癥是咳嗽喘促，面色晦暗，舌紫暗或有瘀斑瘀點(diǎn)；次癥是發(fā)熱口渴，脈沉遲，脈細(xì)數(shù)。

表5 第三證型主成分分析結(jié)果

3 討 論

非小細(xì)胞肺癌屬于中醫(yī)學(xué)“肺積”的范疇。大部分患者初診時(shí)分期屬晚期，中醫(yī)中藥是晚期非小細(xì)胞肺癌主要的治療手段之一，辯證論治是中醫(yī)治療的精髓，因此制定統(tǒng)一規(guī)范的中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn)就顯得格外重要。目前，有關(guān)晚期非小細(xì)胞肺癌中醫(yī)證候分型報(bào)道較多，但都是各家從不同角度，或是臨床經(jīng)驗(yàn)，或是流行病學(xué)調(diào)查，或是文獻(xiàn)系統(tǒng)評(píng)價(jià)，因此對(duì)于晚期非小細(xì)胞肺癌的證候分布多有不同的觀點(diǎn)。侯麗等[4]應(yīng)用因子分析的方法發(fā)現(xiàn)氣陰兩虛和痰瘀互阻是最常見的證候分型，李叢煌等[5]對(duì)283例晚期非小細(xì)胞肺癌患者的癥狀進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，認(rèn)為氣陰兩虛型、氣虛型、氣虛血瘀型、痰濕瘀阻型是最常見的辨證分型，而氣虛、血瘀則是最主要的證候要素。曹洋等[6]通過(guò)對(duì)120例晚期非小細(xì)胞肺癌的癥狀進(jìn)行證候評(píng)定和臟腑定位，發(fā)現(xiàn)脾虛證、痰證及血瘀證是最常見的證候，而肺和脾則是最常涉及的臟腑定位。韓燕等[7]通過(guò)對(duì)有關(guān)肺癌證候研究的文獻(xiàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，發(fā)現(xiàn)氣陰兩虛證、氣虛證、痰濕證是主要的證候類型，而氣虛、陰虛、痰濕是常見的證候要素。通過(guò)上述文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，我們可以發(fā)現(xiàn)大多數(shù)研究均發(fā)現(xiàn)氣虛、血瘀、陰虛是晚期非小細(xì)胞肺癌常見的證候要素。這與大多數(shù)的臨床經(jīng)驗(yàn)報(bào)道具有一致性。

本文采用回顧性研究，對(duì)240例海南地區(qū)晚期非小細(xì)胞肺癌患者的一般資料、癥狀、體征、舌苔脈象等進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，晚期非小細(xì)胞肺癌的發(fā)病率男性明顯高于女性，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。氣虛、痰濕、陰虛是最常見的證候，出現(xiàn)的頻率分別為60.0%、42.5%、31.7%。由于晚期腫瘤癥狀多樣性及病情復(fù)雜性，單一證候少見，兩證相兼及三證相兼最多見，分別占40.8%和37.5%。對(duì)比大部分文獻(xiàn)報(bào)道，海南地區(qū)晚期非小細(xì)胞肺癌痰濕證多見的原因可能與海南地區(qū)氣候濕熱、濕久成痰的地域特色相關(guān)。

為了進(jìn)一步探究各證候之間的組合規(guī)律，我們對(duì)240例患者出現(xiàn)的癥狀進(jìn)行聚類分析，通過(guò)聚類分析結(jié)果得到三大類證候組合，分別是脾虛痰濕、氣陰兩虛、痰熱內(nèi)蘊(yùn)伴血瘀。為了了解各個(gè)癥狀對(duì)于上述三大證候診斷的貢獻(xiàn)如何，我們對(duì)聚類分析的結(jié)果進(jìn)行了主成分分析，進(jìn)一步明確決定證候診斷的主要癥狀及次要癥狀。

在研究方法方面，通過(guò)聚類分析的方法可以將多個(gè)散在的但具有內(nèi)在關(guān)聯(lián)性的癥狀、體征聚為幾個(gè)證候群。通過(guò)主成分分析可以明確上述證候群中各個(gè)癥狀對(duì)于該證候診斷的貢獻(xiàn)度，確定診斷該證候的主要癥狀及次要癥狀，可以更方便地制定證候分型標(biāo)準(zhǔn)。但是，由于本研究病例收集局限于海南省，尚不能排除地區(qū)人群體質(zhì)的差異性，此外，由于本研究屬于回顧性研究，應(yīng)增加前瞻性研究的病例數(shù)增加此研究的可靠性。

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TCM syndrome classification in late-stage non-small-cell lung cancer in Hainan.

CHEN Xue-wu1,JIANG Jing-wen1,LIN Hai-feng2.1.Department of Oncology,Hainan Hospital of TCM,Haikou 570203,Hainan,CHINA;2. Hainan Provincial Nongken General Hospital,Haikou 570000,Hainan,CHINA

ObjectiveTo explore the TCM syndrome classification of late-stage non-small-cell lung cancer (NSCLC)in Hainan province so as to provide reference for clinical treatment.MethodsTwo hundred and forty patients with late-stage NSCLC treated in our hospital from Jan.2010 to Dec.2014 were enrolled in this study.The frequency of single Chinese medicine syndrome was collected.Cluster analysis and principal component analysis were applied to summarize the common syndromes of late-stage NSCLC in Hainan Province.ResultsThe frequency of Qi deficiency,phlegm,Yin deficiency was 60.0%,42.5%,31.7%,respectively.And 40.8%patients displayed two syndromes in combination,and 37.5%patients displayed three syndromes in combination.Late-stage NSCLC could be classified as three syndrome groups:spleen-deficiency with phlegm-stasis,Qi and Yin deficiency,phlegm-heat brewing in the lung combining blood stasis.Cough and sputum,abdominal distention after eating,yellow greasy fat tongue with scalloped edges,diarrhea and loose stools were the main symptoms and signs for the diagnosis of spleen phlegm of late-stage NSCLC,with the contribution of 19.258%,16.445%,10.200%,8.534%,respectively.Inability to cough and less red tongue,dry mouth and throat,rapid pulse were the main symptoms and signs for the diagnosis of Qi and Yin deficiency, with the contribution of 24.980%,16.257%,12.645%,respectively.Cough and breathlessness,dull dark purple tongue or ecchymosed petechiae,fever and thirst,delayed pulse were the main symptoms and signs for the diagnosis of phlegm-heat brewing in the lung combining blood stasis,with the contribution of 22.560%,19.271%,9.440%,7.980%, respectively.ConclusionQi deficiency,phlegm and Yin deficiency are the most common syndromes of the late-stage NSCLC in Hainan province.Most patients appeared two or three syndromes in combination.Spleen-deficiency with phlegm-stasis,Qi and Yin deficiency,phlegm-heat brewing in the lung combining blood stasis are the common syndrome classification of late-stage NSCLC.

Late-stage non-small-cell lung cancer;TCM syndrome;Classification;Cluster analysis;Principal component analysis

R734.2

A

1003—6350（2016）04—0564—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.04.017

2015-10-27)

海南省衛(wèi)生廳資助項(xiàng)目（編號(hào)：瓊衛(wèi)2010-37）

陳學(xué)武。E-mail：dahei_858812@163.com