廖兵，余湘寧，石宏斌，沈文翔，鐘煥

(南寧市第一人民醫(yī)院腎內(nèi)科，廣西 南寧 530022)

合并2型糖尿病的維持性血液透析患者左心室舒張功能特點(diǎn)分析

廖兵，余湘寧，石宏斌，沈文翔，鐘煥

(南寧市第一人民醫(yī)院腎內(nèi)科，廣西 南寧 530022)

目的 探討合并2型糖尿病的血液透析患者的左室舒張功能變化特點(diǎn)。方法選擇接受規(guī)律透析的終末期腎病(ESRD)患者105例，根據(jù)有無(wú)2型糖尿病，將患者分為合并糖尿病組37例和非糖尿病組68例。對(duì)兩組患者進(jìn)行常規(guī)和組織多普勒顯像(TDI)超聲心動(dòng)檢查，觀察兩組左室舒張功能的區(qū)別。結(jié)果常規(guī)超聲心動(dòng)圖結(jié)果顯示，合并糖尿病組患者的左心房?jī)?nèi)徑(LAD)為(42.1±6.0)mm，而非糖尿病組為(39.8±7.3)mm，P=0.022；合并糖尿病組的室間隔舒張末期厚度(IVSd)為(15.1±4.2)mm，而非糖尿病組為(13.5±4.8)mm，兩組比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.017＜0.05)，提示合并2型糖尿病組患者左心房?jī)?nèi)徑較大，舒張期室間隔變厚。TDI顯示，合并2型糖尿病組的二尖瓣舒張?jiān)缙谂c瓣環(huán)運(yùn)動(dòng)峰值速度比值(E/e′)為(13.2±4.3)，非糖尿病組為(11.9±4.3)，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；兩組的二尖瓣環(huán)舒張?jiān)缙诜逯邓俣?e′)分別為(7.0±2.1)cm/s和(7.6±1.8)cm/s；兩組的二尖瓣瓣環(huán)運(yùn)動(dòng)峰值早期和晚期速度比值(e′/a′)分別為(0.66±0.43)和(0.79±0.32)，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論與非糖尿病組比較，合并2型糖尿病的維持性血液透析患者的左室舒張功能不全更為嚴(yán)重。

血液透析；糖尿??；舒張功能不全；超聲心動(dòng)圖

糖尿病腎病是終末期腎病(End-stage renal disease，ESRD)進(jìn)入維持性血液透析的常見病因[1]，而且死亡率明顯高于非糖尿病腎病，這可能是糖尿病患者更易發(fā)生左心室肥厚、冠心病等心血管疾病所致。臨床中ESRD患者的心功能不全主要表現(xiàn)為舒張功能障礙，但是研究發(fā)現(xiàn)，常規(guī)心臟超聲檢查會(huì)低估維持性血液患者左心室舒張功能不全的發(fā)病率。組織多普勒顯像(Tissue Doppler imaging，TDI)作為一種新的檢測(cè)手段，可以敏感、全面地綜合評(píng)價(jià)心室整體功能表現(xiàn)，為臨床定量評(píng)價(jià)心功能提供一種新的手段[2]，但是國(guó)內(nèi)對(duì)合并糖尿病的維持性血透患者左心室舒張功能不全的研究報(bào)道較少。本研究旨在通過聯(lián)合常規(guī)多普勒超聲心動(dòng)圖和TDI檢測(cè)維持性血液透析患者左心室結(jié)構(gòu)與功能變化，觀察合并2型糖尿病的維持性血液透析患者與非糖尿病的維持性血液透析患者左室舒張功能的異同，為臨床診斷和決策提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年1月至2014年12月間在本院血透室接受規(guī)律血液透析的患者共105例，排除透析時(shí)間小于1年以及患有房顫、充血性心力衰竭、心臟瓣膜疾病以及不規(guī)律透析的患者。根據(jù)有無(wú)2型糖尿病，將患者分為合并糖尿病組37例和非糖尿病組68例。所有入選患者均簽署知情同意書，均接受常規(guī)透析每周2～3次，每次4 h，采用費(fèi)森尤斯4008B透析機(jī)。

1.2 觀察指標(biāo)

1.2.1 生化指標(biāo) 收集患者年齡、性別、原發(fā)疾病等臨床信息。留取患者透析前靜脈血標(biāo)本，檢測(cè)生化指標(biāo)包括血肌酐、尿素氮、尿酸、鈣、磷、糖化血紅蛋白、總膽固醇、甘油三脂等。

1.2.2 心臟結(jié)構(gòu)及功能檢測(cè) 采用美國(guó)飛利浦iE33彩色多普勒超聲診斷儀，測(cè)量?jī)山M患者左心房?jī)?nèi)徑(LAd)、左心室舒張末期內(nèi)徑(LVDd)、左心室收縮末期內(nèi)徑(LVESd)；左心室后壁厚度(LVPWd)、舒張末期室間隔厚度(IVSd)、左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、等容舒張時(shí)間(IRT)、二尖瓣前向血流E峰與A峰比值(E/A)。組織多普勒顯像(TDI)檢測(cè)二尖瓣血流舒張?jiān)缙谂c瓣環(huán)運(yùn)動(dòng)峰值速度比值(E/e′)、二尖瓣瓣環(huán)運(yùn)動(dòng)峰值早期和晚期速度比值(e′/a′)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，組間計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者的一般臨床資料比較 合并2型糖尿病的ESRD患者與非糖尿病的ESRD患者的年齡、性別、血壓、血肌酐及鈣磷水平等指標(biāo)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；與非糖尿病組比較，合并2型糖尿病組患者的甘油三脂水平及糖化血紅蛋白均較高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者的一般臨床資料(±s)

表1 兩組患者的一般臨床資料(±s)

注：1 mmHg=0.133 kPa。

組別P3-合并2型糖尿病組(n=37)非糖尿病組(n=68) t(χ2)值P值年齡(歲) 60.5±9.7 59.8±10.6 0.826 0.470男/女(例) 22/15 40/28 1.412 0.376收縮壓(mmHg) 154±17 152±21 0.811 0.502舒張壓(mmHg) 85±8 89±10 1.804 0.137 TC (mmol/L) 4.97±0.99 4.75±1.05 0.779 0.417 TG (mmol/L) 2.30±1.09 1.95±0.76 4.127 0.032 HbA1c (%) 8.2±1.2 5.1±0.7 7.022 0.011 Hb (gl/L) 106±20 112±17 2.815 0.095 Scr (μmol/L) 780±236 735±198 0.703 0.635 BUN (mmol/L) 25±5.8 28±5.2 2.013 0.263 Ca2+(mmol/L) 2.25±0.21 2.35±0.19 0.847 0.448 (mmol/L) 1.89±0.20 1.88±0.17 0.571 0.837

2.2 常規(guī)超聲心動(dòng)圖結(jié)果比較 常規(guī)超聲心動(dòng)圖結(jié)果顯示，與非糖尿病組比較，合并2型糖尿病的維持性血液透析患者LAd變大，IVSd變厚，組間比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，而LVPWd、LVEDd、LVESd、IVSd、LVEF和IVRT、E/A在兩組間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表2。

表2 兩組患者常規(guī)超聲心動(dòng)圖結(jié)果比較(±s)

表2 兩組患者常規(guī)超聲心動(dòng)圖結(jié)果比較(±s)

組別合并2型糖尿病組(n=37)非糖尿組(n=68) t值P值LAD(mm) 42.1±6.0 39.8±7.3 4.817 0.022 LVPWd(mm) 11.8±2.3 10.8±3.2 1.858 0.171 LVEDd(mm) 49.5±5.2 49.0±5.9 0.799 0.432 LVESd(mm) 29.6±7.0 29.6±5.0 0.451 0.864 IVSd(mm) 15.1±4.2 13.5±4.8 6.886 0.017 LVEF(%) 64±8 63±10 3.253 0.081 E/A 0.87±0.33 0.89±0.72 2.371 0.134 IVRT(ms) 110±19 104±25 2.210 0.099

2.3 TDI檢測(cè)結(jié)果比較 TDI結(jié)果顯示，與非糖尿病組比較，合并2型糖尿病的維持性血液透析患者e′和e′/a′降低，而E/e′升高，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者的TDI結(jié)果比較(±s)

表3 兩組患者的TDI結(jié)果比較(±s)

組別e′(cm/s)a′(cm/s)e′/a′E/e′合并2型糖尿病組(n=37)非糖尿組(n=68) t值P值7.0±2.1 7.6±1.8 4.821 0.029 10.1±3.8 10.2±2.8 1.981 0.157 0.66±0.43 0.79±0.32 4.597 0.031 13.2±4.3 11.9±4.3 3.364 0.043

3 討 論

心血管疾病是造成維持性血液透析患者死亡的最主要原因[3]。在大多數(shù)ESRD患者中，心臟收縮功能常正常，而近75%的患者存在左心室肥厚。研究發(fā)現(xiàn)左室舒張功能不全是預(yù)測(cè)患者死亡風(fēng)險(xiǎn)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[4]。最近研究發(fā)現(xiàn)，即使在輕中度腎功能不全的患者中，也存在著不同程度的左心功能不全[5]，而且隨著病程的進(jìn)展逐漸加重[6]，合并2型糖尿病的維持性透析患者其心血管事件發(fā)生率和死亡率更高，因?yàn)樘悄虿』颊咝募〔∽冊(cè)缙谥饕且允鎻埞δ懿蝗珵橹?，并進(jìn)而引起收縮功能障礙，但很多糖尿病患者左心室舒張功能障礙并不能在病變?cè)缙诒辉\斷[7]。因此，對(duì)維持性血液透析患者心血管疾病的早期診斷及早期干預(yù)就顯得至關(guān)重要，而且左心房容積指數(shù)是糖尿病患者左心室舒張功能不全的一個(gè)獨(dú)立預(yù)測(cè)因素[7]。超聲心動(dòng)圖作為一種臨床常用的無(wú)創(chuàng)檢測(cè)手段，是診斷CKD患者心血管疾病最主要的手段。本研究通過采用常規(guī)超聲心動(dòng)圖和TDI檢測(cè)，探討合并2型糖尿病維持性血液透析患者的心臟結(jié)構(gòu)和功能改變的特點(diǎn)。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)合并2型糖尿病維持性血透患者存在著明顯的左室舒張功能不全。常規(guī)超聲心動(dòng)圖發(fā)現(xiàn)與非糖尿病組相比，合并2型糖尿病的ESRD患者的LVPWd、LVEDd、E/A等均無(wú)顯著差異，僅左心房?jī)?nèi)徑增大和室間隔舒張末期厚度變厚，部分結(jié)果與國(guó)內(nèi)相關(guān)報(bào)道相符[8]。而利用TDI，發(fā)現(xiàn)合并糖尿病的ESRD患者e′/a′明顯降低，而E/e′明顯升高，提示合并合并2型糖尿病的患者舒張末期心室充盈壓明顯升高，提示合并糖尿病的患者存在更為嚴(yán)重的左心室舒張功能不全。以往的研究也發(fā)現(xiàn)在無(wú)心臟病癥狀的糖尿病患者中，TDI能夠較早的檢測(cè)出左心室舒張功能不全[9]。Nardi等[10]發(fā)現(xiàn)，與血糖正?；颊弑容^，腎功能不全合并2型糖尿病患者存在更嚴(yán)重的左室舒張功能不全，主要表現(xiàn)為二尖瓣外側(cè)環(huán)舒張?jiān)缙谶\(yùn)動(dòng)速度明顯降低和左心房容積指數(shù)明顯升高。本研究在維持性血液透析患者中也有類似的發(fā)現(xiàn)。研究也發(fā)現(xiàn)，合并糖尿病的維持性血液透析患者心室舒張?jiān)缙诜逅俣?、心肌收縮期峰速度均顯著降低，而E/e′則顯著升高，且E/e′與患者的左心房容量指數(shù)、年齡和血壓呈正相關(guān)[11]。這種變化可能是糖尿病患者心肌纖維化引起的心肌順應(yīng)性降低所致，研究表明這種改變主要與心肌纖維化有關(guān)，而與心室肥厚無(wú)關(guān)。常規(guī)超聲心動(dòng)圖顯示，合并糖尿病患者左心房?jī)?nèi)徑明顯變大，這可能是因?yàn)樾氖翼槕?yīng)性下降導(dǎo)致心室充盈壓升高，長(zhǎng)時(shí)間左心房為了維持較高的壓力造成心房變大[12]。Kim等[13]發(fā)現(xiàn)E/e′比值能夠較好的預(yù)測(cè)伴舒張功能不全的CKD患者的心血管事件的發(fā)生率及死亡率，有較好的敏感性和特異性。

合并糖尿病的ESRD患者左室舒張功能不全更嚴(yán)重，可能是因?yàn)樘悄虿』颊吒装l(fā)生心臟微血管病變以及心臟自主神經(jīng)病變[14]。此外，糖尿病患者普遍存在氧化應(yīng)激及脂質(zhì)代謝紊亂，均會(huì)促進(jìn)心肌纖維化，導(dǎo)致心肌肥厚和心肌順應(yīng)性的降低，從而導(dǎo)致左室舒張功能不全的發(fā)生。在CKD 3～4期的糖尿病腎病患者中還發(fā)現(xiàn)，血漿磷水平是患者心血管事件發(fā)生率及進(jìn)入透析的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[15]，但本研究發(fā)現(xiàn)兩組患者磷水平無(wú)明顯差異。

綜上所述，與血糖正常患者比較，合并2型糖尿病的維持性血透患者其左室舒張功能不全更嚴(yán)重，提示臨床中對(duì)合并糖尿病的血透患者需關(guān)注其心臟功能變化；與常規(guī)的超聲心動(dòng)圖比較，TDI在評(píng)價(jià)維持性血透患者左室舒張功能具有優(yōu)勢(shì)，更能敏感地發(fā)現(xiàn)左室舒張功能不全，具有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值。由于很多糖尿病患者不能排除存在原發(fā)性腎臟疾病的可能，本研究只是研究合并糖尿病對(duì)血透患者心臟結(jié)構(gòu)與功能的影響。此外，本研究所納入的患者樣本較小，需擴(kuò)大樣本進(jìn)一步研究。

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Characteristics of left ventricular diastolic function in patients with type 2 diabetes mellitus on maintenance hemodialysis.

LIAO Bing,YU Xiang-ning,SHI Hong-bin,SHEN Wen-xiang,ZHONG Huan.Department of Nephrology, the First People's Hospital of Nanning,Nanning 530022,Guangxi,CHINA

ObjectiveTo explore the change of left ventricular diastolic function in patients with type 2 diabetes mellitus(T2DM)on maintenance hemodialysis.MethodsA total of 105 patients of end-stage renal disease(ESRD) on maintenance hemodialysis were divided into two groups based on the presence or absence of T2DM:T2DM group(n= 37)and non-T2DM group(n=68).The two groups of patients all received conventional and tissue Doppler imaging (TDI)echocardiography,and the left ventricular diastolic function was observed in the two groups.ResultsConventional echocardiography showed that the left atrial diameter(LAD)was(42.1±6)mm in T2DM group and(39.8±7.3)mm in non-T2DM group,with statistically significant difference between the two groups(P=0.022＜0.05).The interventricular septal diastolic(IVSd)was(15.1±4.2)mm in T2DM group and(13.5±4.8)mm in non-T2DM group,with statistically significant difference between the two groups(P=0.017＜0.05).The results suggest that LAD is larger in patients with T2DM than those without T2DM,and IVSd is thicker.TDI showed that early-diastolic mitral annulus motion and peak velocity ratio(E/e′)was(13.2±4.3)in T2DM group and(11.9±4.3)in non-T2DM group,and the difference was statistically significance(P＜0.05).Early-diastolic peak velocity of mitral annulus(e′)of the two groups were(7.0±2.1)cm/s and(7.6±1.8)cm/s,and the ratio of early-diastolic and late-diastolic peak velocity of the mitral annulus(e′/a)of the two groups were(0.66±0.43)and(0.79±0.32),with statistically significant differences between the two groups(P＜0.05)).ConclusionCompared with patients without diabetes mellitus,patients with diabetes mellitus on maintenance hemodialysis had worse left ventricular diastolic dysfunction.

Hemodialysis;Diabetes mellitus;Diastolic dysfuction;Echocardiography

R459.5

A

1003—6350（2016）04—0542—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.04.009

2015-07-04)

廖兵。E-mail：lbing197@hotmail.com