杜春荔，楊秉潛，何春戈，朱興華，張國(guó)雄，何勇軍

(梅州市人民醫(yī)院血液凈化中心1、檢驗(yàn)科2，廣東 梅州 514031)

終末期腎病患者甲狀旁腺激素與肌鈣蛋白水平的相關(guān)性研究

杜春荔1，楊秉潛2，何春戈2，朱興華1，張國(guó)雄2，何勇軍2

(梅州市人民醫(yī)院血液凈化中心1、檢驗(yàn)科2，廣東 梅州 514031)

目的探討終末期腎病(ESRD)患者的肌鈣蛋白(cTnI)與甲狀旁腺激素(iPTH)水平的相關(guān)性。方法選擇我院2014年2月至2015年2月收治的126例終末期腎病患者為ESRD組，其中iPTH＞200 ng/L者58例作為治療組，所有患者均進(jìn)行心臟彩超檢查，治療組患者接受活性維生素D3沖擊治療；另選同期健康體檢者120例為健康組，對(duì)三組受檢者進(jìn)行血清肌酐(SCr)、血尿素氮(BUN)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、血紅蛋白(Hb)、血清P物質(zhì)(P)、血清鈣(Ca)、cTnI、iPTH等生化指標(biāo)檢驗(yàn)，探討cTnI、iPTH與心臟結(jié)構(gòu)的相關(guān)性。結(jié)果ESRD患者中iPTH升高96例(76.19%)，cTnI升高70例(55.56%)；左室肥厚(LVH)88例(73.33%)，治療組LVH患者51例(87.93%)；ESRD組與健康組各項(xiàng)生化指標(biāo)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；治療組治療后各指標(biāo)與治療前比較明顯改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；肌鈣蛋白(cTnI)與左心室質(zhì)量(LVMI)呈線性相關(guān)性，r=0.223，P＜0.05；與腎功能無相關(guān)性，r=0.125，P＞0.05；iPTH與腎功能損傷程度、LVMI呈線性正相關(guān)性，r分別為0.365、0.412，P＜0.05；不管治療與否，iPTH與cTnI均為持續(xù)性正相關(guān)性，r分別為0.214，0.369，P＜0.05。結(jié)論ESRD患者繼發(fā)高甲狀旁腺激素血癥為常見癥狀，cTnI上升與LVH也常存在，cTnI與iPTH呈密切相關(guān)性，治療高甲狀旁腺激素血癥，可有效改善心肌損傷，利于遠(yuǎn)期預(yù)后。

甲狀旁腺激素；終末期腎??；肌鈣蛋白；相關(guān)性

終末期腎病(ESRD)多數(shù)患者伴有心血管病變，ESRD合并心血管病會(huì)加重病情，增加治療難度，影響患者遠(yuǎn)期預(yù)后結(jié)局。研究發(fā)現(xiàn)，ESRD患者甲狀旁腺激素(iPTH)與心臟損傷呈密切相關(guān)性，iPTH水平上升為ESRD患者并發(fā)心血管病變的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[1]。在心血管病變判斷中，心肌肌鈣蛋白(cTnI)具有較高敏感性，因此被臨床廣泛應(yīng)用于ESRD并發(fā)心血管病變?cè)\斷過程中，但是目前對(duì)ESRD患者中iPTH與cTnI水平的相關(guān)性尚無確切定論。本研究對(duì)ESRD患者的iTPH與cTnI水平進(jìn)行檢測(cè)，經(jīng)對(duì)高iPTH血癥患者進(jìn)行治療干預(yù)，從而了解cTnI水平在ESRD患者預(yù)后中的判斷作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2014年2月至2015年2月收治的126例終末期腎病患者為ESRD組，均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)[2]中對(duì)終末期腎病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，排除妊娠期、哺乳期女性；原發(fā)性心臟疾病者和原發(fā)性甲狀腺疾病者。126例患者中男性74例，女性52例；年齡26～78歲，平均(52.8±5.8)歲；腎盂腎炎36例，慢性腎炎68例，梗阻性腎病10例，間質(zhì)性腎炎12例。其中檢測(cè)iPTH＞200 ng/L者為治療組；另選同期健康體檢者120例為健康組，男性68例，女性52例；年齡22～75歲，平均(52.1±5.3)歲。兩組受檢者的一般資料性別、年齡比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，作者簽署知情同意書。

1.2 方法 所有受檢者均取空腹靜脈晨血4 ml，經(jīng)全自動(dòng)生化分析儀對(duì)肌酐(SCr)、血尿素氮(BUN)、血清P物質(zhì)(P)、血清鈣(Ca)肌酸激酶同工酶(CK-MB)等指標(biāo)進(jìn)行檢測(cè)；使用血細(xì)胞分析儀對(duì)血紅蛋白(Hb)進(jìn)行檢測(cè)；全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光分析儀電化學(xué)發(fā)光分析法對(duì)血清全段iPTH、cTnI進(jìn)行檢測(cè)。完成檢測(cè)后，治療組患者58例，采取維生素D3沖擊治療，iPTH≤200 ng/L時(shí)對(duì)以上指標(biāo)再次檢查。所有患者在首次透析前使用心臟彩超進(jìn)行心臟結(jié)構(gòu)檢查，主要對(duì)舒張期室間隔舒張期厚度(IVSdT)、左心房收縮末期內(nèi)徑(LA)、左室舒張末期內(nèi)徑(LVDd)、左室后壁舒張期厚度(LVPWdT)等進(jìn)行檢測(cè)，隨后計(jì)算左心室質(zhì)量(LVMI)，并對(duì)射血分?jǐn)?shù)(EF)進(jìn)行測(cè)量，判斷是否存在左心室肥厚(LVH)。iPTH參考范圍為12～72 ng/L，＞72 ng/L為升高；cTnI＜0.2 μg/L為正常，＞0.2 μg/L為升高。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間兩兩比較采用t檢驗(yàn)，兩個(gè)變量間關(guān)系以直線相關(guān)回歸分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 三組受檢者的各項(xiàng)指標(biāo)比較 ESRD患者中iPTH升高96例(76.19%)，cTnI升高70例(55.56%)；LVH患者88例(73.33%)，治療組LVH患者51例(87.93%)。ESRD組與健康組各項(xiàng)生化指標(biāo)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；治療組治療后各指標(biāo)與治療前比較明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

2.2 ESRD患者心臟結(jié)構(gòu)與生化指標(biāo)相關(guān)性 cTnI與LVMI呈正相關(guān)性，與腎功能無相關(guān)性；iPTH與腎功能損傷程度、LVMI呈線性正相關(guān)性，不管治療與否，iPTH與cTnI均為持續(xù)性正相關(guān)性，見表2。

表1 三組受檢者的生化指標(biāo)水平比較(±s)

表1 三組受檢者的生化指標(biāo)水平比較(±s)

注：與健康組比較，aP＜0.05；與ESRD組比較，bP＜0.05；與治療組治療前比較，cP＜0.05；與治療組治療后比較，dP＜0.05。

組別健康組(n=120) ESRD組(n=126)治療組(n=58)治療前治療后SCr(μmol/L) 80.12±15.36bcd834.23±56.84acdBUN(mmol/L) 4.61±1.52bcd29.11±17.31acdHb(g/L) 11.21±3.57bcd7.12±1.04adCa(mmol/L) 2.11±0.47bc1.24±0.36adP(mmol/L) 1.11±0.24bcd2.12±0.68adCK-MB(μg/L) 5.47±1.78bcd8.41±1.32acdiPTH(ng/L) 56.47±8.32bcd347.21±62.31acdcTnI(μg/L) 0.11±0.04bc0.36±0.04ad784.32±48.31abd612.47±31.01abc25.23±12.07abd17.12±5.64abc7.12±1.28ad8.97±2.14abc1.87±1.32abd2.02±0.74bc2.34±0.84d1.61±0.41abc7.89±1.32abd6.25±1.32abc378.14±58.44abd236.41±40.16bc0.21±0.32ad0.11±0.06bc

表2 治療組與ESRD組的心臟結(jié)構(gòu)與生化指標(biāo)的相關(guān)性分析

3 討 論

有數(shù)據(jù)顯示，ESRD進(jìn)行維持性血液透析治療患者中占80%以上有不同程度的心血管病變[3]，是影響ESRD患者生存質(zhì)量的主要原因。ESRD患者繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，其血清iPTH水平上升為ESDR患者并發(fā)心血管疾病的主要原因，cTnI對(duì)于持續(xù)性血液透析心肌損傷具有較高的特異性及敏感性。已有研究證實(shí)，cTnI在ESDR患者心血管疾病中具有預(yù)測(cè)作用[4]。但是對(duì)于cTnI與iPTH的相關(guān)性，目前尚無確切依據(jù)。

iPTH為肽類激素，在機(jī)體鈣調(diào)節(jié)中廣泛參與，作用于心肌細(xì)胞，致使心率加快，影響心肌收縮。國(guó)內(nèi)相關(guān)研究表明，iPTH水平與腎功能具有相關(guān)性[5]。本組有76.19%出現(xiàn)iPTH水平上升，且與Hb、BUN、SCr等指標(biāo)呈正相關(guān)性，經(jīng)維生素D3沖擊治療后，其線性關(guān)系依然存在，表示，iPTH水平上升，可能與腎功能衰竭呈一致性。與以上報(bào)道結(jié)果相似。已經(jīng)證實(shí)，ESRD繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)發(fā)生鈣磷代謝紊亂呈密切相關(guān)性，活性維生素D產(chǎn)物減少為主要因素[6]。iPTH不僅為尿毒癥所產(chǎn)生的毒素，也能引發(fā)心肌損傷，是加重ESRD患者病情，導(dǎo)致患者死亡的主要因素。

cTnI為心肌收縮纖維主要特異性成分，因心肌細(xì)胞膜受破壞而進(jìn)入血液系統(tǒng)，在健康血液中含量極低[7]。對(duì)cTnI檢測(cè)具有較高特異性及敏感性，且對(duì)心肌損傷程度具有較長(zhǎng)診斷窗口期，是心肌損傷診斷的特異性標(biāo)志物[8]。本組有55.56%cTnI水平上升，但是均為心肌梗死診斷臨界值內(nèi)，則顯示ESRD患者中普遍存在心肌損傷，但是大多數(shù)損傷不嚴(yán)重，且無明顯癥狀，極易被忽視。經(jīng)本研究顯示，cTnI與LVMI呈正相關(guān)性，但與腎功能差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。cTnI不受腎功能損傷影響，可直接從其水平變化中觀察ESRD患者心肌損傷程度。本組所有患者均經(jīng)心肌酶檢測(cè)無明顯異常，進(jìn)一步證明cTnI在心肌損傷中的診斷準(zhǔn)確性。但是本研究患者未作心肌活檢，無法從病理方面證實(shí)其檢測(cè)情況。

有研究證實(shí)，ESRD患者iPTH水平與心肌損傷呈正相關(guān)性[9-10]。本研究結(jié)果與之相符。目前，國(guó)內(nèi)對(duì)ESRD患者iPTH與cTnI水平相關(guān)性的研究較少，且無明確論證。本研究對(duì)ESRD患者與健康者進(jìn)行生化指標(biāo)檢測(cè)，結(jié)果顯示ESRD患者的各項(xiàng)生化指標(biāo)與健康者間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，ESRD患者腎功能損傷嚴(yán)重，且iPTH水平與cTnI水平明顯上升，則顯示心肌有明顯損傷。ESRD患者不管是否治療，其iPTH水平與cTnI水平均呈線性正相關(guān)性[11]。由此可見兩者間關(guān)系密切，iPHT水平上升可能為心肌損傷的主要原因。本研究對(duì)ESRD患者進(jìn)行心臟彩超檢查，且所有患者均排除原發(fā)性心血管疾病者，但是依然有73.33%患者存在LVH，主要為治療組，顯示LVH是對(duì)ESRD患者心肌病變危險(xiǎn)程度進(jìn)行預(yù)測(cè)的主要指標(biāo)，也是死亡獨(dú)立危險(xiǎn)因素。經(jīng)本研究顯示，cTnI與LVMI呈正相關(guān)性，iPTH與LVMI呈線性正相關(guān)性，顯示iPTH參與心肌損傷。對(duì)于cTnI在ESRD患者心肌損傷中的預(yù)測(cè)性已經(jīng)被許多學(xué)者證實(shí)。本研究發(fā)現(xiàn)，隨著ESRD患者接受治療，其cTnI與iPTH水平也隨之下降，表示其對(duì)預(yù)后也有一定改善作用。

綜合上述，cTnI對(duì)ESRD患者心肌損傷具有預(yù)測(cè)作用，而iPTH也可能是誘發(fā)心肌損傷的主要原因，因此，早期監(jiān)測(cè)iPTH及cTnI水平可及時(shí)發(fā)現(xiàn)心肌損傷，積極治療繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)對(duì)改善ESRD患者預(yù)后具有重要價(jià)值。

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Correlation between parathyroid hormone and troponin levels in patients with end-stage renal disease.

DU Chun-li1,YANG Bing-qian2,HE Chun-ge2,ZHU Xing-hua1,ZHANG Guo-xiong2,HE Yong-jun2.Blood Purification Center1,Department of Clinical Laboratory2,Meizhou People's Hospital,Meizhou 514031,Guangdong,CHINA

ObjectiveTo analyze the relationship between cardiac troponin(cTnI)and parathyroid hormone (iPTH)levels in patients with end-stage renal disease(ESRD).MethodsA total of 126 patients with ESRD treated in our hospital from February 2014 to February 2015 were selected as ESRD group,among which 58 patients had iPTH of＞200 ng/L(the treatment group).All patients were given cardiac color Doppler ultrasound examination,and the patients in the treatment group were treated with active vitamin D3.One hundred and twenty healthy people were selected as healthy group.Biochemical indicators including serum creatinine(SCr),blood urea nitrogen(BUN),creatine kinase isoenzyme-MB(CK-MB),hemoglobin(Hb),substance P(P),serum calcium(Ca),cTnI,iPTH were examined,and the correlation between cTnI and iPTH was analyzed.ResultsIn ESRD group,there were 96 cases with increased iPTH (76.19%),70 cases of increased cTnI(55.56%),and 88 cases of left ventricular hypertrophy(LVH,73.33%).In the treatment group,there were 51 cases of LVH(87.93%).ESRD group and healthy group showed statistically significant differences in biochemical indicators(P＜0.05).The indicators in the treatment group were significantly improved after treatment(P＜0.05),compared with those before treatment.CTnI was correlated to left ventricular mass index(LVMI,r= 0.223,P＜0.05),but not to renal function(r=0.125,P＞0.05).iPTH was positively correlated with the degree of renal function damage and LVMI(r=0.365,0.412,P＜0.05).With or without treatment,iPTH and cTnI were found positively correlated(r=0.214,0.369,P＜0.05).ConclusionPatients with ESRD are often complicated with high parathyroid hormone, increased CTnI and LVH.CTnI and iPTH are closely related,and treatment of high parathyroid hormone can effectively improve the myocardial injury,which is conducive to long-term prognosis.

Parathyroid hormone;End-stage renal disease;Troponin;Correlation

R692

A

1003—6350（2016）04—0534—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.04.006

2015-09-14)

廣東省梅州市2013年度科委科技計(jì)劃項(xiàng)目(編號(hào)：2013B04)

杜春荔。E-mail：chunlid@126.com