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類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮畸形行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)：1例報(bào)告及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

董航，于慶巍*，薛陽，陳昊，紀(jì)慶明

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 骨科，吉林 長(zhǎng)春130033)

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎是累及多器官、多關(guān)節(jié)的全身免疫系統(tǒng)疾病。膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮畸形是膝關(guān)節(jié)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是終末階段。一般將膝關(guān)節(jié)屈曲畸形角度大于30°定義為：重度畸形。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮畸形的唯一有效方法。屈曲畸形的角度越大，手術(shù)的難度越大，術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的概率越高。屈曲攣縮角度大于90度的畸形十分罕見，手術(shù)中如何完成軟組織平衡、假體的選擇及術(shù)后功能鍛煉等都是十分艱難的問題。我們報(bào)道1例類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎膝關(guān)節(jié)重度屈曲攣縮畸形行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的病例。探討全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)對(duì)于重度膝關(guān)節(jié)畸形治療上存在的相關(guān)問題。

1臨床資料

1.1一般資料

女性患者，57歲，于2013年2月因膝關(guān)節(jié)疼痛腫脹，無法行走7年就診我院骨科?；颊哳愶L(fēng)濕病史20余年，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度：左側(cè)：90°-120°；右側(cè)為90°-110°。膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分：左側(cè)24分；右側(cè)22分。

1.2查體及輔助檢查

雙髖及雙踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度未受限。兩側(cè)膝關(guān)節(jié)周圍肌肉及肌腱攣縮，緊張且彈性差?；颊唠p手天鵝頸樣畸形，全身多處關(guān)節(jié)疼痛。因患者膝關(guān)節(jié)屈曲畸形嚴(yán)重，活動(dòng)度小，無法行進(jìn)一步膝關(guān)節(jié)查體。術(shù)前拍攝下肢全長(zhǎng)X線片(圖1)及膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片(圖2)。雙膝因無法伸直進(jìn)入CT及MRI機(jī)器完成進(jìn)一步影像學(xué)檢查。

1.3手術(shù)操作

全麻后，患者取仰臥位，嘗試屈伸右膝關(guān)節(jié)，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度未見改善，右下肢氣囊充氣止血后手術(shù)。取右側(cè)膝關(guān)節(jié)正中入路，取髕旁內(nèi)側(cè)入路打開關(guān)節(jié)囊，繼續(xù)顯露股四頭肌內(nèi)側(cè)頭及髕腱止點(diǎn)，外翻髕骨。切除半月板及前后交叉韌帶，松解內(nèi)外側(cè)副韌帶及后方關(guān)節(jié)囊，脛骨及股骨遠(yuǎn)端各截骨9 mm后，嘗試屈伸膝關(guān)節(jié)失敗。向股骨近端及脛骨平臺(tái)松解關(guān)節(jié)囊，屈曲膝關(guān)節(jié)并測(cè)量屈曲關(guān)節(jié)間隙，因腘繩肌肌腱纖維化，股骨及脛骨截骨端折頂，屈曲范圍：90°-120°(圖3)。將脛骨截骨至腓骨小頭水平，屈伸膝關(guān)節(jié)仍嚴(yán)重受限。延長(zhǎng)股骨端手術(shù)切口，分離皮下組織及肌肉，于股骨髁上8 cm處橫行截?cái)喙晒?，將股骨干近端短縮截骨2 cm。安裝cck股骨及脛骨平臺(tái)假體試模及墊片試模，膝關(guān)節(jié)屈伸范圍：30°-120°。依試模安裝股骨及脛骨假體，使用8孔限制性接觸鎖定鋼板將安裝完假體的股骨髁與股骨干固定。使用2枚螺釘將內(nèi)側(cè)副韌帶附著骨快重新于股骨髁上。術(shù)后支具保持患肢30°固定。術(shù)后拍攝下肢全長(zhǎng)X線片，右側(cè)下肢力線基本正常。

2術(shù)后治療及隨訪

術(shù)后3日換藥見切口皮膚愈合良好，開始行CPM功能鍛煉。術(shù)后3個(gè)月復(fù)查，股骨截骨端骨折線清晰可見，骨折未愈合。術(shù)后5個(gè)月復(fù)查骨折線模糊，骨痂形成(圖4)。囑患者右下肢直腿抬高練習(xí)及屈曲功能鍛煉，被動(dòng)屈曲膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度為：10°-100°，主動(dòng)活動(dòng)度：30°-100°(圖5)。術(shù)后9個(gè)月復(fù)查膝關(guān)節(jié)X線片：骨折線模糊，假體位置良好。膝關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)度：20°-100°，膝關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)度：5°-100°。膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分：34分。因左下肢未行手術(shù)，現(xiàn)患者仍無法行走，但在他人攙扶下，右下肢可持續(xù)直立20 min?；颊邔?duì)于手術(shù)療效滿意。

3討論

術(shù)前查閱關(guān)于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮畸形的文獻(xiàn)，討論的問題集中于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中軟組織如何平衡，鉸鏈型膝關(guān)節(jié)假體在手術(shù)中的應(yīng)用，常規(guī)膝關(guān)節(jié)假體在治療輕度膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮中長(zhǎng)期療效觀察。對(duì)于屈曲攣縮畸形大于90°，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度只有20°的罕見病例未見發(fā)表的文獻(xiàn)。①軟組織松解平衡：對(duì)于屈曲畸形小于30°的患者，大多數(shù)頭水平，股骨端到達(dá)髁上8 cm，并將內(nèi)側(cè)副韌帶連同附著處骨塊鑿除，膝關(guān)節(jié)屈伸角度仍然無法滿足手術(shù)要求。對(duì)于重度膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮畸形如何進(jìn)行軟組織松解還值得我們繼續(xù)探討。②截骨量的多少：屈曲攣縮畸形的截骨量較正常骨關(guān)節(jié)炎行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)截骨量多。術(shù)中我們將脛骨平臺(tái)截骨至腓骨小頭水平，股骨遠(yuǎn)端截骨2 cm，仍不能伸直膝關(guān)節(jié)，繼續(xù)按照常規(guī)操作截骨非常可能造成腓總神經(jīng)的損傷及股骨髁骨量的不足。③腘窩神經(jīng)及血管的牽拉損傷：長(zhǎng)時(shí)間的疾病侵染及屈曲攣縮，患者膝關(guān)節(jié)周圍肌肉及肌腱纖維化嚴(yán)重，缺少?gòu)椥?。如果沒有做好軟組織松解及適當(dāng)?shù)慕毓?，?qiáng)行伸直膝關(guān)節(jié)，腘窩的神經(jīng)血管損傷在所難免。④鉸鏈型或腫瘤型膝關(guān)節(jié)假體的：對(duì)于重型的膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮畸形，鉸鏈型或腫瘤型膝關(guān)節(jié)假體是一個(gè)可期待的選擇，但有其自身缺點(diǎn)，包括：假體長(zhǎng)期的穩(wěn)定性，假體周圍感染的可能性增大，假體周圍骨折的發(fā)生及術(shù)后大腿疼痛等。⑤術(shù)后功能鍛煉：膝關(guān)節(jié)重度屈曲攣縮的患者，術(shù)后功能鍛煉的強(qiáng)度，需要醫(yī)生根據(jù)患者自身情況及屈曲程度靈活掌握。術(shù)后即刻行高強(qiáng)度的，大角度的膝關(guān)節(jié)屈曲功能鍛煉勢(shì)必造成腘窩的神經(jīng)血管的損傷。⑥對(duì)于重度的屈曲攣縮：Ⅰ期行膝關(guān)節(jié)周圍軟組織松解，Ⅱ期行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)可能是一個(gè)比較好的治療策略，但這需要更多的醫(yī)療費(fèi)用投入。對(duì)于依從性較差或經(jīng)濟(jì)條件不好的患者，這可能是個(gè)難題。

圖1患者的雙下肢全長(zhǎng)X線片圖2患者右側(cè)膝關(guān)節(jié)側(cè)位X線片，因患者無法屈伸膝關(guān)節(jié)只有在極度屈髖的體位下拍攝

圖3脛骨及股骨遠(yuǎn)端各截骨9 mm后，嘗試屈伸膝關(guān)節(jié)失敗。繼續(xù)向股骨近端及脛骨平臺(tái)松解關(guān)節(jié)囊，股骨及脛骨截骨端折頂，屈曲范圍：90°-120°

圖4　術(shù)后9個(gè)月復(fù)查，骨折線模糊，假體位置良好

作者認(rèn)為：經(jīng)過松解緊張的側(cè)副韌帶及后方關(guān)節(jié)囊，都可以達(dá)到很好的軟組織平衡。手術(shù)當(dāng)中我們進(jìn)行了廣泛的軟組織剝離，剝離區(qū)域到達(dá)脛骨端腓骨小

圖5　術(shù)后5個(gè)月復(fù)查主動(dòng)活動(dòng)度：30°-100°

針對(duì)這一病例，我們行膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)聯(lián)合股骨髁上截骨治療患者的膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮畸形，術(shù)中及術(shù)后我們發(fā)現(xiàn)許多問題及失誤，①因屈曲攣縮畸形嚴(yán)重，膝關(guān)節(jié)無法進(jìn)入CT及MRI等機(jī)器，術(shù)前對(duì)于此類患者的影像學(xué)資料明顯不足。對(duì)于軟組織的攣縮程度無法進(jìn)行評(píng)估。即使具有正常的X線片，因?yàn)橄リP(guān)節(jié)屈曲造成的密度影重疊，給出的影像學(xué)所能給予的信息仍然有限。沒有良好的影像學(xué)資料，我們無法進(jìn)行很好的術(shù)前設(shè)計(jì)。對(duì)于軟組織攣縮及膝關(guān)節(jié)僵硬的認(rèn)識(shí)不夠，使我們術(shù)前沒有準(zhǔn)備鉸鏈型或腫瘤型膝關(guān)節(jié)假體。②股骨遠(yuǎn)端及脛骨近端進(jìn)行大量的截骨，致使無法準(zhǔn)確的控制關(guān)節(jié)線。術(shù)后患者出現(xiàn)髕骨下移，伸膝裝置無力，患者術(shù)后主動(dòng)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度變小。但患者術(shù)前已存在股四頭肌萎縮，經(jīng)9個(gè)月的下肢功能鍛煉，右側(cè)股四頭肌萎縮的狀態(tài)有所改觀，右膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度也不斷增大。③假體植入物的增多使得手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，術(shù)后感染可能性。對(duì)于軟組織的廣泛剝離，使得股骨髁上截骨出愈合出現(xiàn)延遲，患者術(shù)后3個(gè)月復(fù)查，仍可見清晰骨折線，直到術(shù)后5個(gè)月復(fù)查才出現(xiàn)骨痂。

對(duì)于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮畸形，行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是改善患者生活質(zhì)量，治療患者疾病的唯一有效方法。但對(duì)待重度屈曲攣縮畸形的患者，我們要尤其慎重。我們有時(shí)無法獲得更加完備影像學(xué)資料；術(shù)中需要廣泛的軟組織松解和更多的截骨量；對(duì)于假體的準(zhǔn)備，應(yīng)該常規(guī)準(zhǔn)備鉸鏈型或腫瘤型假體；術(shù)后的功能鍛煉需要根據(jù)患者的自身情況及術(shù)前屈曲攣縮的角度靈活掌握。膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)聯(lián)合股骨髁上截骨治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮畸形是一個(gè)新的嘗試，我們將密切關(guān)注該患者日后的膝關(guān)節(jié)功能變化。希望此種手術(shù)方式給予大家一個(gè)啟迪。

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(收稿日期：2014-12-20)

文章編號(hào)：1007-4287(2016)02-0320-03

*通訊作者