?

結(jié)核性肝膿腫誤診為細(xì)菌性肝膿腫1例診治分析

王起龍,魏鋒,方喜洙,于剛,張平

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院 肝膽胰外科一組,吉林 長春130021)

1病例資料

患者，男，52歲，因持續(xù)性肝區(qū)疼痛7天，加重1天入院。既往無其他病史。生命體征及體格檢查除肝區(qū)叩痛外未見其他異常。血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常，中性粒細(xì)胞 79%。其他實(shí)驗(yàn)室常規(guī)檢驗(yàn)無陽性結(jié)果。入院時(shí)查腹部彩超顯示肝實(shí)質(zhì)低密度影，考慮肝膿腫。給予應(yīng)用三代頭孢、保肝等治療5天后癥狀未見緩解。復(fù)查彩超膿腫無縮小。全科討論后行細(xì)針穿刺活檢送病理，結(jié)果回報(bào)為炎性組織，此時(shí)送檢的甲胎蛋白、痰抗酸桿菌涂片、結(jié)核菌素純蛋白衍生物( PPD )試驗(yàn)及血清結(jié)核抗體回報(bào)均為陰性。肝膽胰多排CT平掃+三期增強(qiáng)(圖1)：肝左葉內(nèi)側(cè)異常強(qiáng)化影，考慮肝膿腫可能性大，待除外膽管細(xì)胞癌。肝門區(qū)及門腔間隙多發(fā)淋巴結(jié)腫大。全科再次會(huì)診后決定于2014年10月28日在全麻下行腹腔鏡探查術(shù)。術(shù)中探查見肝左葉內(nèi)側(cè)有一大小約6 cm×5 cm的不規(guī)則腫物，未凸出肝臟表面，呈局限性。同時(shí)見肝門區(qū)、腹主動(dòng)脈旁可觸及數(shù)枚腫大淋巴結(jié)。見肝臟表面壁層腹膜、大網(wǎng)膜、腸系膜大量米粒大小結(jié)節(jié)(圖2)。取肝左葉有腫塊的部份及腹腔結(jié)節(jié)送病理檢查，病理證實(shí)為肝結(jié)核結(jié)節(jié)并伴有干酪性壞死，壞死周邊可見類上皮樣細(xì)胞。未見癌細(xì)胞及核分裂象(圖3)。診斷為：結(jié)核性肝膿腫。并且于術(shù)后用抗結(jié)核藥物治療，效果良好，2周后出院并繼續(xù)進(jìn)行常規(guī)抗結(jié)核治療。

圖1腹部CT示肝臟占位 圖2腹腔鏡下腹腔米粒樣結(jié)節(jié)圖3送檢腹腔結(jié)節(jié)病理

2討論

肝結(jié)核是指肝臟的結(jié)核分支桿菌感染，多屬繼發(fā)來源[1]，部分患者病灶會(huì)出現(xiàn)液化壞死形成膿腫。結(jié)核桿菌多通過血行播散，也可經(jīng)淋巴管、膽管或鄰近病灶直接感染[2]。同時(shí)肝臟代償功能比較強(qiáng)大，常常致局部癥狀不明顯，易造成與其他肝臟疾病的誤診、漏診。它是全身結(jié)核的一部分[3]，因其發(fā)生率較少[4]，且該病的臨床表現(xiàn)及相關(guān)檢查手段缺乏特異性，致使醫(yī)生對(duì)該病的認(rèn)識(shí)不足，缺乏與其它疾病鑒別的能力。但相關(guān)臨床表現(xiàn)仍具有一定的指向性，如結(jié)核中毒癥狀：午后低熱、盜汗、乏力、消瘦，甚至寒戰(zhàn)高熱。同時(shí)多數(shù)患者有肝脾腫大，右上腹叩擊痛，肝功能也會(huì)出現(xiàn)異常。并且保肝、抗感染等常規(guī)治療效果欠佳。通過對(duì)相關(guān)文獻(xiàn)的梳理，有下列表現(xiàn)可考慮肝結(jié)核的診斷：(1)生長于結(jié)核高發(fā)地區(qū)或家族有結(jié)核病罹患者；(2)出現(xiàn)原因不明的低熱、盜汗等結(jié)核中毒癥狀的患者；(3)在體征上存在肝區(qū)叩擊痛，不明原因的肝脾腫大，關(guān)節(jié)有結(jié)節(jié)性紅斑或環(huán)形紅斑的患者；(4)在影像學(xué)檢查上提示肝臟占位性病變、肝門及腹腔淋巴結(jié)腫大。(5)實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)時(shí)出現(xiàn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常或輕度升高,肝功能正?；蜉p度異常，PPD試驗(yàn)、血清結(jié)核抗體陽性，紅細(xì)胞沉降率增快而甲胎蛋白陰性者。

由于本例患者沒有結(jié)核中毒癥狀、肝臟未表現(xiàn)出腫大；同時(shí)未發(fā)現(xiàn)肺部結(jié)核的存在。致使我們沒有足夠重視,造成誤診。查閱相關(guān)文獻(xiàn)了解到誤診的可能原因：(1)在臨床工作中肝結(jié)核不常見，屬于少見病例，缺乏典型的臨床特點(diǎn)及特異的輔助檢查結(jié)果；尤其是在影像學(xué)的診斷上，有一部分肝臟的數(shù)個(gè)結(jié)核結(jié)節(jié)融合成單個(gè)或數(shù)個(gè)較大的、孤立的結(jié)核球，而其中有些病例在結(jié)核球的中央會(huì)出現(xiàn)液化壞死，臨床上容易誤診為肝癌、肝囊腫、肝膿腫等[5]。(2)隨著醫(yī)院?？苹潭鹊募由睿瑢？漆t(yī)師對(duì)肝結(jié)核認(rèn)識(shí)不充分甚至完全不了解，從而造成對(duì)肝結(jié)核診斷的忽視；然而準(zhǔn)確的診斷往往依賴病理結(jié)果。本病預(yù)后在很大程度上取決于是否及時(shí)做出準(zhǔn)確的診斷和采取恰當(dāng)?shù)闹委煼椒?。故早期行肝組織穿刺或腹腔鏡探查取組織做病理對(duì)確診肝結(jié)核診治非常重要。目前，肝組織穿刺活檢是肝結(jié)核診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”[6]；但該方法具有一定的危險(xiǎn)性、損傷性。如患者不能耐受手術(shù)或有其他禁忌，可考慮診斷性抗結(jié)核治療2-3月[7]。如試驗(yàn)性治療有效，可提高診斷的正確率，減少誤診的發(fā)生。另外目前有研究認(rèn)為通過結(jié)核試驗(yàn)檢測血清抗LAM抗體和通過ICT-TB卡檢測血清抗38KB和細(xì)胞質(zhì)膜抗原抗體，可為原發(fā)性肝結(jié)核患者提供明確診斷[8]。

肝結(jié)核的治療一般以內(nèi)科治療為主，包括營養(yǎng)支持和保肝、休息等一般性治療，而最重要的是藥物治療(多以H、E、R、Z/S方案為主)。該病的有效控制取決于抗結(jié)核治療方案的正規(guī)與否。選擇抗結(jié)核藥物應(yīng)須仔細(xì)謹(jǐn)慎，盡量減少可能出現(xiàn)的藥物副作用及結(jié)核分枝桿菌的耐藥。其中還有部分患者需要通過手術(shù)、藥物聯(lián)合治療，可以達(dá)到臨床治愈。

總之,肝結(jié)核發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，目前還沒有明確的治療指南和診斷標(biāo)準(zhǔn)可供參考。對(duì)于有可疑癥狀的病例，應(yīng)仔細(xì)詢問病史和總結(jié)相關(guān)資料，這樣才能避免誤診、漏診，做出正確的診斷。

參考文獻(xiàn)：

[1]張繼明，毛文山．肝結(jié)核誤診為慢性肝炎1例報(bào)告[J]．臨床肝膽病雜志，2012，28(11) :867．

[2]朱洪江，舒德軍，梅永，等． 原發(fā)性肝結(jié)核瘤1例[J]．中華肝臟病雜志，2014，22(2):128．

[3]李偉男，彭慈軍，楊剛，等.以肝占位為表現(xiàn)的4 例肝結(jié)核臨床診治體會(huì)[J].臨床肝膽病雜志，2015，31(9)：1481.

[4]賈國葆，周毅力，駱定海，等.肝結(jié)核的臨床特點(diǎn)及診治分析[J].中華臨床感染病雜志，2010，3(5)：280.

[5]趙雙羅.肝結(jié)核5例誤診分析，實(shí)用內(nèi)科雜志，1991，11(1):5.

[6]孫雷.肝結(jié)核1例[J].淮海醫(yī)藥，2006，24(5)：430.

[7]李芳，劉風(fēng)梅，喬雅麗，等.肝結(jié)核1例診治分析[J].人民軍醫(yī)，2014，57(90)：1094.

[8]王金河,劉金偉,匡鐵吉,等.兩種血清學(xué)診斷方法用于原發(fā)性肝結(jié)核快速診斷的效果探討 [J].中國防癆雜志,2002,24(4):235.

(收稿日期：2015-02-09)

文章編號(hào)：1007-4287(2016)02-0309-02