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后鞏膜炎伴球后筋膜炎誤診1例

馬燕，孫雅彬，馬志偉，王嬌，郝繼龍*

(吉林大學(xué)白求恩第一醫(yī)院 眼科，吉林 長春130021)

1病例資料

患者男性，43歲，因“頭痛半月，左眼紅腫3天加重1天”急診收入我院神經(jīng)內(nèi)科。既往1個月前曾因眼紅于外院就診，診斷為“結(jié)膜炎(左)”，可樂必妥點眼后癥狀緩解，患者既往體健，無風(fēng)濕免疫疾病，吸煙20余年，20支/天，入院查體：神清語明，雙側(cè)面部感覺正常，雙側(cè)鼻唇溝對稱等深，四肢肌力5級，四肢肌張力正常，四肢腱反射對稱引出，腦膜刺激癥(-)，余神經(jīng)系統(tǒng)查體不配合，神經(jīng)內(nèi)科眼部檢查：左眼內(nèi)轉(zhuǎn)受限，眼瞼高度腫脹、結(jié)膜混合充血、水腫，瞳孔直徑約3.0 mm，直間接對光反射靈敏。(2015-05-17 吉大一院)眼部多排CT平掃：左眼淚腺腫大、密度略減低，周圍脂肪間隙混濁。TCD：未見明顯異常。頭MRI：右側(cè)額葉點狀缺血灶。CRP：11.4 mg/L(0.00-3.00 mg/L),血脂：低密度脂蛋白膽固醇3.46 mmol/L，血同型半胱氨酸測定：89.50 μmol/L，神經(jīng)內(nèi)科初步診斷為“頭痛待查？”，不排除顱內(nèi)感染，遂腰椎穿刺行腦脊液檢查，同時給予抗感染、戒煙酒、降脂、補充維生素及對癥營養(yǎng)神經(jīng)治療，(2015-05-19)腦脊液檢查結(jié)果回報正常，鑒于患者眼部炎癥表現(xiàn)，考慮患者眼周病變，遂請眼科會診，并遵會診意見行眼B超(圖1)、OCT(圖2)及FFA(圖3)檢查，眼科查體：右眼：視力：0.8，眼壓：18 mmHg，眼前節(jié)及眼后節(jié)未見異常；左眼：視力：0.25，眼壓：19 mmHg，眼位正，眼球內(nèi)轉(zhuǎn)略受限，結(jié)膜輕度色紅充血，下方鞏膜表層血管迂曲、充血擴張，棉簽不能推動，拒按，眼底(圖4)見視盤充血，邊界欠清，視網(wǎng)膜靜脈血管迂曲擴張，黃斑中心凹反光欠清。轉(zhuǎn)入眼科治療并進一步檢查，復(fù)查CRP：3.64 mg/L(0.00-3.00 mg/L),ERG：左眼最大混合反應(yīng)振幅降低，震蕩電位反應(yīng)振幅降低，單閃視錐反應(yīng)振幅降低，VEP：雙眼P100潛伏期無明顯異常，P100波幅值正常。結(jié)合病史及輔助檢查，臨床診斷：后鞏膜炎伴球后筋膜炎(左)。給予地塞米松10 mg 4天，患者頭痛、眼紅癥狀明顯好轉(zhuǎn)，視力提高后出院，囑口服醋酸潑尼松片40 mg,1周減5 mg，定期門診復(fù)查并隨訪，隨訪半年后患者左眼視力恢復(fù)到0.8，眼部癥狀全無，眼B超及眼眶CT平掃未見明顯異常。

圖1　左眼球壁增厚，T癥(+)，提示：鞏膜炎

圖2后節(jié)OCT：左眼黃斑區(qū)中心凹顳下方外核層中低反射團，相應(yīng)RPE信號異常。

圖3左眼視盤界尚清，視網(wǎng)膜靜脈略擴張，黃斑區(qū)片狀高熒光，隨背景熒光改變，中晚期左眼視盤熒光染色

2討論

鞏膜炎是一種危及視力的慢性炎性疾病,以鞏膜和淺層鞏膜水腫和細胞浸潤為特征，后鞏膜炎是指赤道后鞏膜的炎癥,足以引起眼后部正常結(jié)構(gòu)的改變或破壞，Jabs[1]報道172例231只眼鞏膜炎病例中6%為后鞏膜炎，故其誤診漏診率極高。MoCluskey[2]認(rèn)為后鞏膜炎是鞏膜炎的一種常見類型,任何眼周疼痛、視力下降或喪失,有鞏膜炎體征者均應(yīng)考慮此病，然而多數(shù)鞏膜炎和后鞏膜炎不僅難以發(fā)現(xiàn)病因,且其炎癥原發(fā)位置是在鞏膜、淺層鞏膜、眼球筋膜囊(Tenon’s 囊)或眼眶也很難確定。所以，疾病的鑒別也相應(yīng)困難，如果炎癥蔓延至眼眶和眼外肌，還可有眼球突出，眼球運動受限[3]。后鞏膜炎超聲檢查的“T”形征是診斷鞏膜炎較可靠的依據(jù)[2]，但多數(shù)眼眶蜂窩織炎患者B型超聲表現(xiàn)也可表現(xiàn)“T”形征，但此“T”形征為球后脂肪墊炎性水腫擴大造成，且B型超聲顯示玻璃體內(nèi)有弱回聲光點或光斑，并有明顯的運動。當(dāng)形成膿腫后可在球后脂肪強回聲區(qū)內(nèi)出現(xiàn)弱回聲區(qū)，形狀不規(guī)則，邊界不清楚，這些表現(xiàn)均易與后鞏膜炎相鑒別[4]。眼眶炎性假瘤臨床表現(xiàn)與后鞏膜炎十分相似，B型超聲檢查也可有“T”形征，區(qū)別在于CT檢查顯示眶內(nèi)炎性腫塊形狀不規(guī)則、邊界不清[5]，這些表現(xiàn)均可與鞏膜炎相鑒別，在本病例中也有相應(yīng)的體現(xiàn)。而眼球筋膜炎發(fā)生于Tenon’s囊,是位于球結(jié)膜下向后包繞整個眼球的纖維組織。其結(jié)構(gòu)疏松,與鞏膜之間存在一個潛在的腔隙?？梢娊钅さ姆翘禺愋匝装Y容易造成鞏膜上腔積液。隨著病情加重積液增多更加重了靜脈回流障礙,睫狀神經(jīng)受壓迫出現(xiàn)眼球劇烈的疼痛。鞏膜上腔積液加重,出現(xiàn)球結(jié)膜水腫,眼球活動受限,眼球突出,眼眶壓力甚至眼球內(nèi)壓力增高。因此在發(fā)病過程中易與青光眼、球后占位性病變相混淆。亦又因該病初發(fā)時有類似于病毒性結(jié)膜炎的癥狀而誤診為“紅眼病”[6]。本例患者起初以眼紅四處就醫(yī)，視力無明顯下降，醫(yī)師較易診斷為“結(jié)膜炎”，且用眼藥水后眼紅癥狀減輕，使結(jié)果更傾向于結(jié)膜炎，之后以劇烈頭痛為主要病癥就醫(yī)，直觀印診是顱內(nèi)疾病導(dǎo)致顱壓升高而致頭痛，且患者劇烈疼痛導(dǎo)致檢查不配合，未能及時發(fā)現(xiàn)視力明顯下降的關(guān)鍵，所以一切檢查手段都針對顱內(nèi)疾病實施，忽略了眼部病情的相關(guān)檢查，曾懷疑過眼周炎癥疾病，但患者白細胞不高，且CT表現(xiàn)相符度不高，可以排除，待確認(rèn)神經(jīng)系統(tǒng)無明顯問題才將病因的矛頭指向了眼部問題，患者具有明顯的眼底改變及特征性B超所見，且有明顯的視力下降，后鞏膜炎的診斷明確，但患者就醫(yī)遲，病程較長，漸進性發(fā)展趨勢，結(jié)膜充血水腫明顯伴內(nèi)收受限，CT結(jié)果同樣支持球后筋膜炎的診斷，結(jié)合患者的病程進展，診斷為“后鞏膜炎伴球后筋膜炎”。此患者的就診經(jīng)歷引起我們的思考，有時，患者最明顯的主觀不適與其病變器官是不一致的，不能讓患者的主訴影響了醫(yī)生的判斷力，且當(dāng)患者有不止一種癥狀時，要根據(jù)不同的癥狀，分別檢查，不能以偏概全，必須根據(jù)體征進行系統(tǒng)檢查，尤其是眼部問題相比于其他器官問題，本就易被忽略，更要求我們對眼睛的診治更仔細，更全面，且像鞏膜炎這種發(fā)病率較低的疾病非眼科醫(yī)生不易診斷出，臨床表現(xiàn)相似的病種又多，給明確診斷制造了很大困擾，此病例的診療過程給臨床醫(yī)生提供了很好的提示。

參考文獻：

[1]Jabs DA.The rheumatic diseases//Ryan SJ.Retina.St Louis:CV Mosby Co.1989:457

[2]肖利華．后鞏膜炎的診斷及治療[J]．眼科研究，2003，21：107．

[3]肖利華.魯小中.后鞏膜炎3例報告[J].眼科，2001.10:252.

[4]McCluskey PJ，Watson PG，Lightman S，et al．Posterior scleritis：clinicalfeatures，systemic associations，and outcome in a large series of patients[J]．0phthalmology，1999，106：2380．

[5]Uddin JM．Rennet CA．Moore AT．Bilateral non-specific orbital inflammation(orbital“pseudotumor”)，posterior scleritis，and anterior uveitis associated with hypothyroidism in a child[J]Br J Ophthahnol，2002，86：936．

[6]宮琦.漿液性眼筋膜炎的誤診誤治[J]．四川醫(yī)學(xué),2000,21：6.

(收稿日期：2015-06-30)

文章編號：1007-4287(2016)02-0298-02

*通訊作者