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右旋美托咪定不同給藥途徑在開腹闌尾切除手術中的比較

王秀蓮，張妍，李龍云*

(吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院 麻醉科,吉林 長春130033)

蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉常用于開腹闌尾切除手術，但術中知曉、寒戰(zhàn)及牽拉不適可誘發(fā)強烈的應激反應。急性闌尾炎本身也可使機體處于一種高應激狀態(tài)，即使麻醉效果滿意也不能完全消除應激所導致的以交感神經(jīng)興奮和垂體-腎上腺皮質分泌增多為主的一系列神經(jīng)內分泌反應[1]，故術中難以控制患者血流動力學的平穩(wěn)。右旋美托咪定(Dex)是一種高選擇性a2-腎上腺素受體激動劑，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮、抑制交感神經(jīng)活性、穩(wěn)定血流動力學、對呼吸抑制輕等特點[2]，已廣泛用于術前用藥、全身麻醉和椎管內麻醉的輔助用藥及術后鎮(zhèn)痛等諸多領域。近年來，蛛網(wǎng)膜下腔應用Dex的安全性[3]和實用性[3]也已被相關動物實驗和臨床研究所證實。然而Dex蛛網(wǎng)膜下腔和靜脈兩種不同給藥途徑輔助蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉以何種途徑給藥效果最佳尚未見報道。本研究旨在觀察Dex這兩種不同給藥途徑輔助腰麻用于急診開腹闌尾炎切除手術的臨床效果，并為臨床選用提供參考。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇我院2014年1月至2015年2月蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉下急診行開腹闌尾切除手術的患者60例，入選標準：ASAI-Ⅱ級，年齡25-55歲，體重45-75 kg，身高153-170 cm，自愿簽署知情同意書。排除有心、肝、腎、造血功能不全；心臟傳導阻滯、心動過緩；低血容量、感染性休克；嚴重冠心病、高血壓及內分泌疾??；既往有精神疾病病史；嚴重凝血功能障礙；對右美托咪定、局麻藥過敏；各類原因導致無法配合的患者。按入院順序數(shù)字編號，將患者隨機數(shù)字法分為C、V、S組。3組患者的一般情況，包括性別，年齡，體重，身高，手術時間均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

所有患者手術前未使用其他藥物。入室后常規(guī)監(jiān)測ECG、BP、SpO2、HR、RR；開放靜脈通路后，給予羥乙基淀粉(130/0.4)注射液500 ml；鼻導管吸氧2 L/min?；颊呷扰P位，屈頸屈膝，選擇L2-L3間隙行蛛網(wǎng)膜下腔穿刺，穿刺成功后，C、V組均給予0.5%布比卡因10 mg；S組給予0.5%布比卡因10 mg和10 μg Dex，充分混勻后，等速率，0.2 ml/s注射。同一時間囑護士經(jīng)靜脈給予V組微量泵泵注1 μg/kgDex，C、S組給予相同劑量生理鹽水，10 min后減至 0.4 μg/(kg·h)，直至手術結束。若術中出現(xiàn)低血壓[SBP較基礎值降低30%或<90 mmHg]或心動過緩(RR<50次/min)，靜脈注射麻黃堿6 mg或阿托0.3 mg；若出現(xiàn)呼吸抑制[呼吸頻率<8次/min，或SPO2<90%]，則面罩加壓輔助呼吸。

1.3監(jiān)測項目

①記錄給藥前(t0)，給藥后5 min(t1)，給藥后10min(t2)、給藥后30 min(t3)及術畢(t4)患者HR、MAP、SPO2、Ramsay鎮(zhèn)靜評分(1分：患者焦慮、躁動不安；2分：患者配合，有定向力，安靜；3分：患者對指令有反應；4分：嗜睡，對輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應敏捷；5分：嗜睡，對輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應遲鈍；6分：嗜睡，無任何反應)。②感覺阻滯效果 蛛網(wǎng)膜下腔注藥后采用針刺法(用16號硬膜外穿刺針頭)測定皮膚感覺阻滯平面。記錄感覺阻滯起效時間(蛛網(wǎng)膜下腔注藥完畢至感覺阻滯平面達T12)、感覺阻滯所達的最高平面和時間，同時記錄自蛛網(wǎng)膜下腔注藥完畢至感覺阻滯恢復至T10及鎮(zhèn)痛持續(xù)的時間(注藥完畢至第一次要求給予止痛藥的時間)。③運動阻滯效果 采用改良Bromage評分評定運動阻滯程度(0分為無運動阻滯；1分為不能抬腿；2分為不能屈膝；3分為不能彎曲踝關節(jié))。記錄運動阻滯起效時間(注藥完畢至Bromage1的時間)及運動阻滯完全恢復時間(注藥完畢至改良Bromage0的時間)。④記錄圍術期牽拉不適感，寒戰(zhàn)，低血壓，心動過緩，呼吸抑制等不良反應的發(fā)生及處理情況。

1.4統(tǒng)計學方法

2結果

2.13組患者用藥前后HR、MAP、SPO2和Ramsay評分比較

①HR：t1～t4時，3組HR均低于t0時(P<0.05)。S、V組組內比較，t2時HR明顯低于t1、t3、t4時(P<0.05)；組間比較,V組HR明顯低于S組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。②MAP：t1～t4時，C、S組患者MAP均低于t0時(P<0.05)。V組t1時，組內比較高于t0，t2～t4(P<0.05)；組間比較MAP明顯升高(P<0.05)；t2～t4時，V組MAP明顯降低(P<0.05)。S組較C組MAP低，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。③SPO2：3組組間和組內比較均無統(tǒng)計學差異。④Ramsay評分：t1～t4時，V、S組Ramsay評分均高于t0時，3組組間比較Ramsay評分，V>S>C，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

指標組別NT0T1t2t3t4HRC20107.9±8.8105.0±7.3103.6±6.5103.8±7.0104.2±6.9(次/min)V20107.1±7.6b75.6±8.0a64.7±6.276.3±6.5a77.8±6.9aS20107.2±6.6103.9±7.0100.0±6.4103.5±6.8102.2±6.6MAPC2071.9±6.571.0±6.3d70.5±6.370.6±7.070.7±6.6(mmHg)V2072.1±6.3d73.3±5.9ad64.2±5.6ad64.7±5.7ad65.1±6.0adS2071.8±6.970.7±6.3d70.0±6.169.7±6.570.0±6.7SPO2C2097.0±1.196.9±1.097.0±1.297.0±0.796.7±1.1(%)V2096.7±1.096.8±1.096.0±1.896.5±1.897.0±1.1S2096.5±0.897.0±0.997.3±0.797.2±0.897.1±0.8RamsayC201.6±0.51.5±0.51.5±0.51.6±0.41.7±0.5評分V201.5±0.52.0±0.33.7±0.5a4.7±0.7a4.0±0.5aS201.6±0.61.7±0.42.6±0.5c2.6±0.4c2.7±0.6c

注：V組組內，與t2時比較abP<0.05，與t1時比較dP<0.05；與C、S組比較adP<0.05,與C組比較cP<0.05

2.23組患者感覺、運動阻滯及恢復時間比較

與C組比較，S、V組感覺阻滯恢復至T10及鎮(zhèn)痛持續(xù)的時間均延長，差異具有統(tǒng)計學意義；S組感覺運動起效時間、達最高平面時間均縮短，運動恢復時間延長，感覺阻滯平面升高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);V組感覺運動起效時間、運動恢復時間、最高平面及所達時間均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。S、V組組間比較，S組感覺運動起效時間、達最高平面時間均縮短，感覺阻滯平面升高，感覺阻滯恢復至T10及運動恢復的時間、鎮(zhèn)痛持續(xù)時間均延長，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

組別感覺阻滯時間(min)起效達最高平面恢復至T10鎮(zhèn)痛持續(xù)最高感覺阻滯平面運動阻滯時間(min)起效完全恢復C2.5±0.78.7±1.2132±25150±18T62.8±0.7130±22S1.5±0.4ab6.0±1.3ab165±17ab300±20abT4ab1.8±0.6ab240±24abV2.4±0.88.5±1.3147±20a240±20aT62.7±0.6199±20a

注：與C組比較aP<0.05，與V組比較bP<0.05

2.33組患者不良反應的發(fā)生及處理情況的比較

與C組比較，V、S組，寒戰(zhàn)、牽拉不適感、惡心、嘔吐的發(fā)生率降低，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；與C、S組比較，V組心動過緩、低血壓、呼吸抑制的發(fā)生率升高(P<0.05)，麻黃堿和阿托品的使用率升高，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表3　3組患者圍術期不良反應的發(fā)生及處理情況的比較(n=20,例)

注：與C組比較aP<0.05，與V組比較bP<0.05

3討論

急性闌尾炎即闌尾的急性化膿性感染，是急腹癥最常見的病因(約占1/4)[4]，臨床上多采用蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉下行急診開腹闌尾切除手術。急性闌尾炎患者機體常處于一種高應激狀態(tài)，加上術中知曉、寒戰(zhàn)及牽拉不適等麻醉和手術因素誘發(fā)的應激反應，常引起機體的過度應激，增加圍術期并發(fā)癥，影響術后的康復。因此臨床上多通過不同途徑輔助用藥適時調控或阻斷應激反應和圍術期不良反應的發(fā)生，彌補了單純腰麻的不足，提升了麻醉效果和患者的滿意度。

研究表明Dex可通過腦干藍斑核內的a2AR，脊髓及外周的a2AR及抑制大腦體溫調節(jié)中樞發(fā)揮鎮(zhèn)靜，催眠，抗焦慮，鎮(zhèn)痛，和降低寒戰(zhàn)作用，雖然靜脈泵注Dex是直接作用于大腦中樞，蛛網(wǎng)膜下腔給藥直接作用于脊髓，但Dex具有高脂溶性，可迅速吸收入血，透過血腦屏障[5]，進而發(fā)揮相同的作用，只是效應的強度不同，可能與作用部位有效濃度不同相關。臨床上關于Dex不同用藥途徑方面的研究較少本研究旨在探討Dex不同用藥途徑對急性闌尾炎病人圍術期的各項觀察指標的影響，為臨床用藥提供一定參考?？紤]到DEX蛛網(wǎng)膜下腔注射在腦脊液中的代謝符合二室模型，分布半衰期為10 min[6]，與DEX靜脈應用的分布半衰期5 min[7]相近，因此本實驗設計蛛網(wǎng)膜下腔注藥與靜脈泵注藥同時進行，便于對Dex不同時間段的藥效學進行定性比較。

臨床研究中，Dex多作為局部麻醉藥佐劑以增強麻醉效果，所采用的劑量較小，一般取 3-10 μg，多數(shù)研究[8,9]結果顯示小劑量右美托咪定復合局部麻醉藥用于椎管內麻醉時不會引起明顯的血流動力學變化，其原因可能是：①血漿中DEX的濃度低②臨床常用的局麻藥劑量往往使交感神經(jīng)阻滯(外周血管擴張)達到最大限度。故本文選用的劑量為10 μg。試驗結果顯示Dex蛛網(wǎng)膜下腔給藥較靜脈給藥血流動力學波動小。Dex靜脈泵注組較蛛網(wǎng)膜下腔給藥組和對照組HR、MAP明顯降低,并在靜脈微量泵以1 μg/kg Dex泵注5 min后MAP明顯升高，可能與DEX是通過外周與中樞的α2AR的效應共同影響心血管系統(tǒng)相關，對血壓和血管阻力也成劑量相關的雙向性，所以當短時間靜脈注射相對大劑量DEX時，會引起外周血管的收縮，MAP暫時性升高[4]。

研究顯示Dex蛛網(wǎng)膜下腔給藥可縮短感覺運動起效時間、達最高平面時間，但其感覺阻滯平面升高，延長感覺恢復及運動恢復的時間、鎮(zhèn)痛持續(xù)時間。Dex影響局麻藥作用機理尚不完全清楚，可能通過直接作用于Aδ和C傳入神經(jīng)纖維和脊髓突觸前膜、突觸后膜的a2AR，起到鎮(zhèn)痛作用[10]；抑制突觸前C纖維和突觸后角神經(jīng)元細胞膜的超級化影響感覺阻滯作用；與脊髓后角神經(jīng)元a2AR受體結合影響運動阻滯作用，從而對局麻藥的作用效果產生相加或協(xié)同作用[11]。靜脈泵注Dex，感覺運動阻滯時間及鎮(zhèn)痛時間延長，但對局麻藥的起效時間沒有影響，與Al-Mustafa等[12]的研究結果相一致。

此外本研究中Dex蛛網(wǎng)膜下腔給藥可顯著降低心動過緩、低血壓、呼吸抑制等不良反應的出現(xiàn)。靜脈泵注Dex可產生短暫的低血壓、心動過緩和輕微的呼吸抑制，并與劑量具有相關性[9]，這些不良反應的發(fā)生，雖能自行緩解或經(jīng)對癥處理后恢復，Dex蛛網(wǎng)膜下腔途徑給藥卻可以有效地預防。

綜上所述，Dex與局麻藥在蛛網(wǎng)膜下腔的復合作用能夠降低患者的過度應激反應、維持血流動力學穩(wěn)定，縮短感覺運動阻滯起效時間、延長感覺運動和鎮(zhèn)痛的持續(xù)時間，并且較少引起心動過緩、呼吸抑制，與單純靜脈輔助用藥比較具有相對的優(yōu)越性，值得臨床參考應用。但對于開腹闌尾切除術這種相對短小手術而言，更小劑量的Dex蛛網(wǎng)膜下腔給藥是否依然能夠滿足手術要求且效果更佳，值得研究。

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(收稿日期：2015-04-30)

文章編號：1007-4287(2016)02-0265-04

*通訊作者