丁　輝

(1.第四軍醫(yī)大學(xué)，陜西 西安710032;2.西安市中心醫(yī)院 心內(nèi)科,陜西 西安710003)

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64排螺旋CT冠脈成像(CTA)在冠心病診斷中的應(yīng)用價(jià)值分析

丁輝1,2

(1.第四軍醫(yī)大學(xué)，陜西 西安710032;2.西安市中心醫(yī)院 心內(nèi)科,陜西 西安710003)

摘要：目的評(píng)價(jià)64排螺旋CT冠脈成像(CTA)在冠心病診斷中的應(yīng)用價(jià)值，總結(jié)應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)。方法2013年2月-2015年2月，341例疑似或確診的冠心病進(jìn)行CT冠脈成像(CTA)，以冠狀動(dòng)脈造影為“金標(biāo)準(zhǔn)”。結(jié)果血管段顯示率93.14%，顯像不佳節(jié)段集中在OM、PD、D1、LCX2、LAD3、RCX2等處；CTA診斷冠心病陽(yáng)性率90.81%(168/185)、陰性率86.54%(135/156)、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值88.89%(168/189)、陰性預(yù)測(cè)值88.82%(135/152)、符合率88.86%(303/341)；CAG、CTA診斷管腔狹窄水平一致性系數(shù)k=0.892；CTA診斷狹窄靈敏度從高到低分別為RCA、LAD、LCX、LM，特異度從高到低分別為L(zhǎng)M、LXX、LAD、RCA，準(zhǔn)確率從高到低分別為L(zhǎng)M、LAD、LCX、RCA；CAG評(píng)價(jià)2605段血管分支，其中管腔正常、輕度狹窄、中度狹窄、重度狹窄混合斑塊率分別為38.83%(37/120)、27.61%(1311/862)、74.08%(626/845)、62.92%(207/329)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論CTA診斷冠心病效用較高，還可用于斑塊評(píng)價(jià)，但在部分血管段顯像效果不佳，成像質(zhì)量影響因素較多。

關(guān)鍵詞：冠心??；冠脈成像；64排螺旋CT

(ChinJLabDiagn,2016,20:0224)

心血管病是人類疾病的頭號(hào)殺手，在我國(guó)致死率僅次于腦卒中。冠心病全稱冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，是最常見(jiàn)的器質(zhì)性心臟病，我國(guó)冠心病發(fā)病率高達(dá)0.5%-1.5%[1,2]。冠心病患者以胸痛為主要臨床表現(xiàn)，生命質(zhì)量嚴(yán)重受損，部分患者可并發(fā)心肌梗死、心律失常、心力衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥，冠心病及其相關(guān)并發(fā)癥已成為我國(guó)居民死亡的主要病因之一[3,4]。冠心病主要依賴于輔助檢查、臨床表現(xiàn)確診，冠狀動(dòng)脈造影是診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”，但具有一定的創(chuàng)傷性，患者接受率低，適應(yīng)征較狹窄[5]。CT冠脈成像(CTA)是一種影像學(xué)檢查方法，微創(chuàng)、低危、安全，是篩查、診斷冠心病的重要技術(shù)。本次研究試評(píng)價(jià)其在冠心病診斷中的應(yīng)用價(jià)值，總結(jié)應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)。

1資料及方法

1.1一般資料

以2013年2月-2015年2月，西京醫(yī)院疑似或確診的冠心病患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)[6]：①臨床資料完整；②知情同意；③依從性較好，可配合完成研究；④無(wú)禁忌癥，如碘過(guò)敏、甲狀腺功能亢進(jìn)、妊娠、心律失常、急性心肌梗死、嚴(yán)重心力衰竭、感染、出血、電解質(zhì)紊亂。共納入對(duì)象341例，其中男235例、女106例，年齡42-81歲、平均(63.5±10.2)歲。

1.2方法

儀器選擇飛利浦64排容積CT機(jī)。掃描前，詳細(xì)講述需注意配合事項(xiàng)，心率<70次/分，平靜呼吸。若無(wú)法平靜呼吸，可舌下含服心得安10-20 mg。需要完成3-4次屏氣訓(xùn)練，使患者掌握好屏氣時(shí)間、幅度，每次不少于25 s，進(jìn)行心電圖監(jiān)測(cè)，若患者心率幅度變化<3次/min，安排掃描。患者仰臥于掃描床，上舉雙臂，連接胸前心電導(dǎo)聯(lián)，訓(xùn)練呼吸。確認(rèn)無(wú)碘過(guò)敏，肘前靜脈留置20G靜脈留置針。連續(xù)同層掃描，參數(shù)120 kV、850 mA、準(zhǔn)直0.6 mm、螺距0.20，重建間隔0.5 mm，掃描范圍，自氣管隆突下水平至心臟橫膈面水平。對(duì)比劑選用非離子型對(duì)比劑碘海醇，60-80 ml,雙筒高壓注射器注射，5 ml/s，注射后，以相同流速注入40 ml生理鹽水，心臟掃描模式、回顧性心電門控技術(shù)掃描。檢查時(shí)間15-20 min。圖像處理采用標(biāo)準(zhǔn)算法，工作站處理，選擇最佳的質(zhì)量圖像，若無(wú)法滿足要求，在現(xiàn)有的相位窗內(nèi)選擇最佳者。行三維重建，行容積再現(xiàn)(volume renddering，VR)、最大密度投影(maximal intesity projection，MIP)、曲面重組(cured planar reformatting，CPR)、最大密度投影( maximum intensity projection ，MIP)等，進(jìn)行處理，觀察冠脈起源、走向、管壁與管腔。所有患者，還進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影，常規(guī)穿刺橈動(dòng)脈或股動(dòng)脈，6F多功能導(dǎo)管送入左右冠狀動(dòng)脈竇口，常規(guī)投射觀察與測(cè)量左右冠狀動(dòng)脈主干及其分支病變情況。

1.3判斷標(biāo)準(zhǔn)[7]

冠狀動(dòng)脈分段標(biāo)準(zhǔn)參照美國(guó)心臟協(xié)會(huì)指南推薦的15段法，分為右冠狀動(dòng)脈(RCA)、左冠狀動(dòng)脈主干(LM)、前降支(LAD)、回旋支(LCX)等。冠狀動(dòng)脈狹窄程度判斷，以CAG為金標(biāo)準(zhǔn)，采用目測(cè)直徑法，血管狹窄程度=(狹窄近心端正常血管直徑-狹窄處直徑)/狹窄近心端正常血管直徑，將冠脈病變分為正常、輕度狹窄(管腔狹窄程度<50%)、中度狹窄(50%-75%)、重度狹窄(≥75%或完全閉塞)。動(dòng)脈斑塊性質(zhì)：CT診斷依據(jù)CT值判斷、CAG由醫(yī)師采用雙盲法判斷。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

WPS收集錄入數(shù)據(jù)資料，以SPSS18.0軟件包統(tǒng)計(jì)處理，計(jì)數(shù)資料以數(shù)(n)或率(%)表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，一致性評(píng)價(jià)采用Kappa檢驗(yàn)，以P<0.05表示檢驗(yàn)水平。

2結(jié)果

2.1一般情況

341例患者，應(yīng)顯示5115段，實(shí)際顯示4764段，占93.14%。其余節(jié)段可能為偽影，無(wú)法獲得評(píng)價(jià)。左主干、回旋支近端可評(píng)價(jià)血管比重較高。351個(gè)顯像不佳節(jié)段，可能與心律不齊、造影劑充盈不足、呼吸偽影、嚴(yán)重鈣化等有關(guān)，集中在OM、PD、D1、LCX2、LAD3、RCX2等處，其中64例行血管造影失敗，其余均成功。

2.2診斷情況

CAG明確診斷冠心病185例，陽(yáng)性156例，CTA診斷陽(yáng)性率90.81%(168/185)、陰性率86.54%(135/156)、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值88.89%(168/189)、陰性預(yù)測(cè)值88.82%(135/152)、符合率88.86%(303/341)(見(jiàn)表1)。

表1　CTA與金標(biāo)準(zhǔn)診斷陽(yáng)性與陰性分布情況

CAG、CTA診斷管腔狹窄水平一致性系數(shù)k=0.892，屬高度一致。CTA對(duì)主要血管分支狹窄診斷效用見(jiàn)下表2，靈敏度從高到低分別為RCA、LAD、LCX、LM，特異度從高到低分別為L(zhǎng)M、LCX、LAD、RCA，準(zhǔn)確率從高到低分別為L(zhǎng)M、LAD、LCX、RCA。

表2　CTA對(duì)主要血管分支狹窄診斷效用對(duì)比

2.3鈣化分布情況

CAG評(píng)價(jià)2605段血管分支，其中管腔正常120段、輕度狹窄1311段、中度狹窄845段、重度狹窄329段，其中混合斑塊率分別為38.83%(37/120)、27.61%(1311/862)、74.08%(626/845)、62.92%(207/329)，中度狹窄非混合斑塊率高于重度狹窄，重度狹窄高于輕度狹窄，輕度狹窄高于管腔正常者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3討論

64層螺旋CT冠脈成像血管節(jié)段顯示率達(dá)到93.14%，可基本滿足需要，CTA對(duì)重要冠狀動(dòng)脈血管狹窄顯示評(píng)價(jià)與CAT一致性系數(shù)k=0.892，屬于高度一致，從大體情況來(lái)看，CTA判斷狹窄程度更嚴(yán)重，陰性預(yù)測(cè)值較高，這可能與兩種方法技術(shù)特點(diǎn)有關(guān)[8-10]。CTA采用三維重建建立圖層，圖層顯示較密集，但并不能完全顯示所有的動(dòng)脈血管管腔。64排螺旋CT掃描速度快、時(shí)間分辨率高，圖像受心率影響較小，可做到各向相同性成像，顯示更多的解剖細(xì)節(jié)。Miszalski等研究顯示CTA敏感性、特異性達(dá)到95%、86%，但僅限于2 mm直徑血管[11]。64排螺旋CT對(duì)不同血管段冠脈顯示率存在明顯差異，研究顯示其對(duì)左前降支病變顯示率較高，這與其血管位置、管徑大小有關(guān)。此外，64排螺旋CT對(duì)狹窄程度較高的冠脈狹窄具有較好的實(shí)際應(yīng)用價(jià)值，可滿足冠心病診斷[12,13]。

CTA也不可避免地存在假陰性，心律不齊、造影劑充盈不足、呼吸偽影、嚴(yán)重鈣化等是造成假陰性的主要原因[14]。不同血管段假陽(yáng)性率也存在一定差異，這與不同段血管鈣化、管腔形態(tài)與血流動(dòng)力學(xué)特征有關(guān)。LCX、RCA易受收縮期心臟搏動(dòng)影偽影影響。選擇合適的重建時(shí)間有助于提高診斷效用，一般而言RCA最佳重建時(shí)相位于R-R間期的50%，LAD為50%-60%，LCX為60%。圖像質(zhì)量與心率呈負(fù)相關(guān)，穩(wěn)定心率也有助于獲取更理想的圖像質(zhì)量[15]。

綜上所述：CTA診斷冠心病效用較高，還可用于斑塊評(píng)價(jià)，但在部分遠(yuǎn)端、管徑較小血管段顯像效果不佳，成像質(zhì)量影響因素較多，需做好質(zhì)控。

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An analysis of application value of CTA in diagnosis of CHDDINGHui1,2.(1.TheForthMilitaryUniversity,Xi’an710032,China; 2.DepartmentofInternalCardiology,Xi’anMunicipalCentralHospital,Xi’an710003,China)

Abstract:ObjectiveTo evaluate application value of 64 row CT coronary angiography (CTA) in diagnosis of coronary heart disease (CHD) and share application experience.Methods341 patients with suspected or determined CHD received CTA in our hospital over a period from Feb.,2013 to Feb.,2015 and coronary arteriography (CA) is regarded as a golden index of the diagnosis.ResultsThe display rate of the vascular segment was 93.14% and the unclear display vascular segment concentrated in QM,PD,D1,LCX2,LAD3 and RCX2 segments.The positive rate of CTA for diagnosis of CHD was 90.81%(168/185)and the negative rate was 86.54%(135/156).The positive predictive value was 88.89%(168/189)and the negative predictive value was 88.82%(135/152)with 88.86%(303/341)of diagnostic accordance rate.The diagnostic uniformity coefficient K value of CAG and CTA for luminal narrow severity was 0.892.The higher diagnostic sensitivity of CTA for luminal narrow of vascular segment was RCA,LAD,LCX and LM respectively in order,the higher specificity was LM,LXX,LAD and RCA respectively in order and the higher accuracy was LM,LAD,LCX and RCA respectively in order.Totally,2605 vascular segments or branches were evaluated by using CAG,of which,the occurrence rates of the mixed atherosclerotic plaques in normal lumen,mildly narrowed lumen,moderately narrowed lumen and severely narrowed lumen were 38.83%(37/120),27.61%(1311/862),74.08%(626/845),62.92%(207/329)respectively,and there was a significant difference(P<0.05).ConclusionCTA has a high diagnostic value for CHD.Also,it can be applied in evaluation of atherosclerotic plaques.However,for some segments of coronary artery,the display effect is worse and the imaging quality is affected by many factors.

Key words:coronary heart disease (CHD),coronary angiography,64 row spiral CT

(收稿日期：2015-03-29)

作者簡(jiǎn)介：丁輝，女，大學(xué)本科，江蘇省姜堰市，主任醫(yī)師，研究方向：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、心力衰竭。

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

中圖分類號(hào)：R541.4；R814.42

文章編號(hào)：1007-4287(2016)02-0224-03