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Lucentis 玻璃體腔注射對(duì)糖尿病性視網(wǎng)膜病變行玻璃體切割手術(shù)的影響分析

丁亞麗1，隋桂琴1，郭真杰2，張文亮1，車(chē)松天1*

(1.吉林大學(xué)第二醫(yī)院，吉林 長(zhǎng)春130041;2.吉林大學(xué)第一醫(yī)院，吉林 長(zhǎng)春130021)

糖尿病性視網(wǎng)膜病變是糖尿病引起的損害視功能的嚴(yán)重的并發(fā)癥，其中PDR最為值得重視，它包括玻璃體積血、纖維血管增殖膜及牽拉性視網(wǎng)膜脫離等。對(duì)于PDR目前最常用的治療辦法是玻璃體切除術(shù)聯(lián)合全視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)(panretinal photocoagulation,PRP),目的是清除玻璃體腔積血、增殖膜，緩解牽拉性視網(wǎng)膜脫離，同時(shí)使視網(wǎng)膜新生血管萎縮，提高功能視網(wǎng)膜的有效氧供。但由于新生血管的特性，術(shù)中易發(fā)生出血。目前雷珠單抗(Lucentis)已被廣泛用于治療PDR以及各種視網(wǎng)膜血管性疾病，它可以誘導(dǎo)新生血管的退化，術(shù)前行Lucentis 玻璃體腔注射可以有效的降低術(shù)中出血等風(fēng)險(xiǎn)。此外，雷珠單抗玻璃體腔注射可以改變糖尿病性視網(wǎng)膜病變的發(fā)展過(guò)程，改善病情嚴(yán)重程度，所以一般強(qiáng)調(diào)早期注射，總結(jié)出雷珠單抗在阻止糖尿病性視網(wǎng)膜病變病情惡化過(guò)程中起到非常重要的作用[1-3]。故本研究的目的在于觀察Lucentis玻璃體腔注射對(duì)Ⅵ期PDR患者玻璃體切割手術(shù)的影響。

1材料與方法

1.1對(duì)象

回顧性分析2013年1月至2014年3月期間，在吉林大學(xué)第二醫(yī)院眼科醫(yī)院眼底病科三療區(qū)行玻璃體切割術(shù)的Ⅵ期增殖性糖尿病性視網(wǎng)膜病變患者共82人(87只眼)的臨床資料。其中男性42例、女性40例，患者年齡在45-57歲，均為2型糖尿病患者，且病程都在5-10年，隨機(jī)將其分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，其中試驗(yàn)組42例(44只眼)，而另外40例(43只眼)成為對(duì)照組。兩組患者的基本資料見(jiàn)表1，兩組患者在性別、年齡及視力、眼壓、術(shù)前病程等各方面進(jìn)行比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。入選標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前經(jīng)間接檢眼鏡及眼部彩色多普勒超聲對(duì)患者進(jìn)行診斷，并在術(shù)中確認(rèn)為VI期糖尿病性視網(wǎng)膜病變，其分期標(biāo)準(zhǔn)符合1984年我國(guó)眼底病學(xué)組制訂的分期標(biāo)準(zhǔn)[4]。

表1　兩組患者術(shù)前基本資料

1.2方法

兩組病例均行玻璃體切割術(shù)，試驗(yàn)組術(shù)前1周行Lucentis玻璃體腔注射，患者于術(shù)前3天使用左氧氟沙星(可樂(lè)必妥)及普拉洛芬滴眼液(普南撲靈)點(diǎn)眼，4次/天，預(yù)防感染。3日后，于我院手術(shù)室內(nèi)行球內(nèi)注藥，操作過(guò)程：術(shù)前常規(guī)散瞳，鹽酸奧布卡因點(diǎn)眼行表面麻醉，常規(guī)消毒鋪巾，開(kāi)瞼器開(kāi)瞼后以5%聚維酮碘溶液沖洗結(jié)膜囊，再用生理鹽水沖洗結(jié)膜囊，固定眼球后以4.5號(hào)針頭距角膜緣3.5 mm經(jīng)睫狀體平坦部垂直進(jìn)針，單次注射Lucentis 0.05 ml/0.5 mg，拔針后按壓片刻，妥布霉素地塞米松(典必殊)眼膏涂眼包扎；術(shù)后眼藥水使用同術(shù)前，7天后行玻璃體切割手術(shù)。對(duì)照組則在眼藥水點(diǎn)眼3天后直接接受玻璃體切割手術(shù)。納入研究的所有手術(shù)均由我院同一名資深主刀醫(yī)生進(jìn)行。所有患者均采用標(biāo)準(zhǔn)的經(jīng)睫狀體平坦部閉合式三通道20G玻璃體切割術(shù)。本研究所有病例均未行白內(nèi)障摘除，故術(shù)中晶體的影響不予記錄在內(nèi)。術(shù)中注意及時(shí)用玻切刀將鞏膜穿刺口周?chē)某鲅安Ａw清理干凈，因?yàn)槠鋾?huì)影響器械進(jìn)出眼內(nèi)的速度，同時(shí)也要避免器械反復(fù)進(jìn)出造成鋸齒緣截離。術(shù)中先清除玻璃體積血，剝離增殖膜，解除牽拉，應(yīng)盡可能全部切除纖維增殖膜，待網(wǎng)膜復(fù)位后，行全視網(wǎng)膜激光光凝，本研究中所有患者均行全視網(wǎng)膜激光光凝800-1500點(diǎn)，術(shù)后1個(gè)月復(fù)查時(shí)行眼底熒光造影，根據(jù)造影檢查結(jié)果考慮是否需要補(bǔ)充視網(wǎng)膜激光光凝。對(duì)于術(shù)中出現(xiàn)網(wǎng)膜水腫、剝膜不充分、網(wǎng)脫范圍大且網(wǎng)膜粘連無(wú)法平鋪或術(shù)后出血可能性大等情況時(shí)，可根據(jù)情況選擇是否使用硅油或者氣體填充。術(shù)畢妥布霉素地塞米松(典必殊)眼膏涂眼，術(shù)眼包扎。術(shù)后行眼內(nèi)填充者應(yīng)盡量保持俯臥位，氣體吸收或硅油取出后恢復(fù)正常體位。

1.3觀察項(xiàng)目

記錄兩組患者術(shù)前視力、眼壓，術(shù)中所用手術(shù)時(shí)間、玻璃體混濁清除時(shí)間、剝膜時(shí)出血情況以及剝膜的難易程度、眼內(nèi)電凝的使用情況、術(shù)中硅油或氣體的使用頻率、發(fā)生醫(yī)源性裂孔情況和患者術(shù)后視力恢復(fù)情況等，術(shù)后隨訪1個(gè)月，觀察術(shù)后視力，記錄患者最佳矯正視力、二次玻璃體腔出血眼數(shù)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法

2結(jié)果

術(shù)中觀察數(shù)據(jù)結(jié)果見(jiàn)表2，對(duì)于術(shù)中剝膜過(guò)程中點(diǎn)狀的能自行停止的輕度出血可以不計(jì)入統(tǒng)計(jì)結(jié)果，需要提高灌注或者使用電凝可止住者為中度出血，而反復(fù)發(fā)生的大量的難以用電凝止住并對(duì)手術(shù)野造成嚴(yán)重干擾者為重度出血。我們得出試驗(yàn)組重度出血者5眼(11.4%)，對(duì)照組重度出血者16眼(37.2%)，前者數(shù)量明顯低于后者，且有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，試驗(yàn)組中度出血3眼(6.8%)，對(duì)照組中度出血12眼(27.9%)，試驗(yàn)組中度出血者明顯少于對(duì)照組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。同時(shí)將術(shù)中剝膜的難易程度也進(jìn)行分級(jí)，增殖膜范圍為1個(gè)象限內(nèi)或分布較離散但總體范圍不超過(guò)1個(gè)象限，與視網(wǎng)膜粘連不緊密，容易剝除者分為Ⅰ級(jí)；增殖膜范圍為大于1個(gè)象限但小于2個(gè)象限，與視網(wǎng)膜粘連較為緊密，但可以通過(guò)各種器械完整剝除者歸為Ⅱ級(jí)；增殖膜范圍大于2個(gè)象限且粘連緊密，剝除時(shí)容易發(fā)生醫(yī)源性裂孔，增殖膜無(wú)法完全剝除而部分殘留于網(wǎng)膜且剝離后網(wǎng)膜不能復(fù)位者歸為Ⅲ級(jí)，我們也發(fā)現(xiàn)剝膜難度每一級(jí)別兩組間都具有差異，且具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。除此之外，我們還統(tǒng)計(jì)了兩組患者手術(shù)所用時(shí)間、玻璃體混濁清理時(shí)間、術(shù)中使用眼內(nèi)電凝眼數(shù)、醫(yī)源性裂孔例數(shù)、硅油填充、氣體填充眼數(shù)、術(shù)后玻璃體腔再出血眼數(shù)等發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)組得出的數(shù)值均明顯小于對(duì)照組，且具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。研究還得出試驗(yàn)組于術(shù)后1個(gè)月時(shí)的最佳矯正視力(0.351±0.054)也明顯高于對(duì)照組(0.260±0.082)，且具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3討論

糖尿病性視網(wǎng)膜病變的致病機(jī)理相當(dāng)復(fù)雜，是糖尿病患者主要的致盲原因，它的主要病理學(xué)基礎(chǔ)是微循環(huán)障礙、同時(shí)微血管不斷受到損壞的過(guò)程，主要是由于糖代謝紊亂引起的高血糖狀態(tài)，而這種狀態(tài)引發(fā)一系列病理改變，最終導(dǎo)致視網(wǎng)膜內(nèi)屏障的破壞，以上因素最終導(dǎo)致以微血管病變?yōu)橹饕卣鞯难鄣赘淖儭Ｔ谔蔷W(wǎng)病變后期視力下降的主要原因是視網(wǎng)膜新生血管及其引發(fā)的一系列并發(fā)癥。因此，防止糖尿病病程進(jìn)一步惡化和有效的控制血糖有助于延緩病情發(fā)展。在早期主要行視網(wǎng)膜激光光凝治療，可以減少視網(wǎng)膜新生血管的形成，并且減少網(wǎng)膜滲漏，減輕網(wǎng)膜水腫。進(jìn)展性微血管病變使缺血、缺氧的視網(wǎng)膜產(chǎn)生大量的新生血管[5]，在此過(guò)程中，VEGF在其病程中起到了非常重要的結(jié)果，已經(jīng)有許多研究證明VEGF在大多數(shù)以新生血管形成或者血管滲透性增加為主要特征的疾病比如糖尿病性視網(wǎng)膜病變中是一個(gè)重要的誘發(fā)因素[6，7]。從PDR患者的房水中也可以檢測(cè)到VEGF表達(dá)水平升高[8]。所以抗VEGF藥物的使用可以及時(shí)的干預(yù)新生血管生長(zhǎng)，目前發(fā)現(xiàn)雷珠單抗在治療新生血管方面取得了良好的效果，他可以和所有的VEGF-A亞型結(jié)合并使其失活，具有強(qiáng)大的抑制新生血管形成的作用，是抗VEGF藥物中的典型代表藥物。大多數(shù)輕度到中度的玻血患者需行PRP，時(shí)機(jī)一般選擇在在新生血管消退或者至少等新生血管穩(wěn)定時(shí)進(jìn)行，目的是為了降低PDR隨后引發(fā)玻血的概率。而在玻血非常濃厚不能行PRP的病例中，通常采取玻璃體切割手術(shù)來(lái)清除積血，同時(shí)為PRP提供了透明的屈光間質(zhì)。消除大量的新生血管并且解除了牽拉性視網(wǎng)膜脫離。 所以，晚期糖尿病性視網(wǎng)膜病變的患者更應(yīng)該盡早行手術(shù)治療，盡量恢復(fù)和保留部分視功能，防止視網(wǎng)膜功能受損加重，改善術(shù)后效果。而術(shù)中由新生血管介導(dǎo)而產(chǎn)成的增殖膜緊密貼附于視網(wǎng)膜上，使剝膜的困難性增加，同時(shí)也使出血及醫(yī)源性裂孔的發(fā)生率大大增加。Lucentis玻璃體腔注射可以減少上述并發(fā)癥的產(chǎn)生，減輕網(wǎng)膜水腫，降低了手術(shù)難度，使剝膜變得相對(duì)簡(jiǎn)單，從而直接提高了手術(shù)效率。本研究結(jié)果表明試驗(yàn)組的手術(shù)時(shí)間相較于對(duì)照組明顯減少，術(shù)中很大程度上降低了手術(shù)難度，術(shù)后出現(xiàn)醫(yī)源性裂孔及再出血的概率也大大降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，與目前大多數(shù)研究結(jié)果一致[9-11]。但由于雷珠單抗治療的成本較高，且本研究樣本數(shù)量有限，仍需要進(jìn)一步的大樣本量的研究或者尋求更好的治療方法。

表2　兩組患者術(shù)中觀察結(jié)果對(duì)比

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(收稿日期：2015-01-26)

*通訊作者

文章編號(hào)：1007-4287(2016)02-0209-03