黃國(guó)華，譚俊鋒，徐小彭

（廣東省佛山市高明區(qū)人民醫(yī)院 呼吸內(nèi)科，廣東 佛山 528500）

近年來(lái)，隨著環(huán)境污染和人口老齡化，慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease,COPD）患病率和年死亡率逐年上升，占4%至10%，中國(guó)在全球患病率（40歲及以上）占8.2%。慢性阻塞性肺病是一種特征為不能完全可逆的氣流受限且呈進(jìn)行性發(fā)展的肺部疾病，患者主要累及肺臟，也可引起全身的反應(yīng)[1]。其診斷主要依靠肺活量測(cè)定，吸入支氣管擴(kuò)張劑后，患者第1秒用力呼氣容積（forced expiratory volume in one second,FEV1）占預(yù)計(jì)值百分比（FEV1/預(yù)計(jì)值，F(xiàn)EV1%pred）小于80%，且第1秒用力呼氣容積占用力肺活量比值（forced expiratory volume in one second/forced vital capacity, FEV1/FVC）的百分比小于70%表示患者存在不完全可逆的氣流受限[2]?？刂菩匝醑熉?lián)合無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)近年來(lái)它已被廣泛應(yīng)用于臨床和家庭，是指不通過(guò)人工氣道以提高肺泡通氣量，它被廣泛應(yīng)用于各類呼吸衰竭的治療，從而減少氣管插管死亡率，目前控制性氧療聯(lián)合無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)已成為各類呼吸衰竭的治療是有一個(gè)很好的治療方法[3-4]。因此，為探索慢性阻塞性肺病急性發(fā)作合并Ⅱ型呼吸衰竭的治療方法，現(xiàn)選取我院2014年6 月-2015年6月收治的90例該病患者，分別給與鼻導(dǎo)管或面罩持續(xù)給氧以及控制性氧療聯(lián)合無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)治療，觀察兩組臨床療效，為進(jìn)一步推廣應(yīng)用提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2014年6月-2015年6月收治的90 例慢性阻塞性肺病急性發(fā)作合并Ⅱ型呼吸衰竭患者，按隨機(jī)數(shù)字表法將納入病例分為觀察組和對(duì)照組，對(duì)應(yīng)隨機(jī)數(shù)字為偶數(shù)者為觀察組，奇數(shù)者為對(duì)照組，每組45例?；颊吣?5例，女35例，年齡52～80歲，平均（61.4±5.6）歲，病程10～40年，平均（21.4±5.3）年。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，兩組患者的性別、年齡、以及病程等一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：符合中國(guó)慢性阻塞性肺病急性發(fā)作指南診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]以及Ⅱ型呼吸衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：①每年慢性咳嗽、咳痰達(dá)3個(gè)月以上連續(xù)兩年或以上；②X線示肺部紋理增粗紊亂、肋間隙增寬、胸腔體積增大；③肺功能檢查：吸入支氣管擴(kuò)張劑后，F(xiàn)EV1＜80%預(yù)測(cè)，而FEV1/FVC＜70%；④患者在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)咳痰、咳痰癥狀加重伴有呼吸困難，出現(xiàn)粘液膿痰，患者可伴有發(fā)熱，精神狀態(tài)改變，血管神經(jīng)性水腫，右心功能不全等臨床表現(xiàn)；⑤動(dòng)脈氧分壓小于60 mmHg，二氧化碳分壓力大于50 mmHg，并且能夠排除心內(nèi)解剖分流及原發(fā)于心排出量降低等誘導(dǎo)缺氧的因子。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者無(wú)自主呼吸或自主呼吸很微弱；②患者的鼻咽頜面畸形或損傷；③患者大量的粘性氣道分泌物；④患者的心血管功能不穩(wěn)定（如嚴(yán)重低血壓心律失常及急性心肌梗死）；⑤患者及家屬拒絕使用無(wú)創(chuàng)通氣治療。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

入院后患者接受常規(guī)綜合治療，包括營(yíng)養(yǎng)支持治療、控制感染、解除氣道痙攣、祛痰、糾正水電解質(zhì)及酸堿失衡、短期使用糖皮質(zhì)激素。觀察組在接受常規(guī)綜合治療的基礎(chǔ)上，同時(shí)給予控制性氧療聯(lián)合無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)治療，選擇入院后血?dú)夥治鼋Y(jié)果出來(lái)即開(kāi)始給予病人無(wú)創(chuàng)通氣治療，一般6 h/d，每天2、3次，共治療3天，期間給予控制性氧療，氧氣流量1～2 L/min，血氧飽和度維持在90%左右。注意上呼吸機(jī)之前需要排痰通暢，根據(jù)患者特征選擇尺寸合適的鼻罩的類型，加入單向閥，這樣有利于二氧化碳?xì)獾赖呐懦?。無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)設(shè)置參數(shù)：通風(fēng)模式選擇S/T的工作模式（自主呼吸/時(shí)間控制自動(dòng)切換模式），氧氣流量2～5 L/min，10～16次/min，氧濃度通常為30%～45%，根據(jù)患者的病情、呼吸、氣道阻力和肺順應(yīng)性設(shè)置初始吸氣氣道壓并逐步調(diào)整，此后根據(jù)臨床癥狀、呼吸頻率、心率和血?dú)夥治鰠?shù)進(jìn)行調(diào)整，以保證患者動(dòng)脈血氧飽和度維持在90%左右，在撤離無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)期間給予嚴(yán)格的控制性氧療，氧流量約2 L/min左右，根據(jù)血氧飽和度調(diào)整氧流量，以保證患者指端血氧飽和度維持在90%左右，直到患者能夠適應(yīng)徹底撤出呼吸機(jī)。對(duì)照組給予上述常規(guī)綜合治療的基礎(chǔ)上使用鼻導(dǎo)管或面罩持續(xù)吸氧，氧流量2～3 L/min，同時(shí)可給予適當(dāng)?shù)暮粑d奮劑。

1.3 觀察指標(biāo)

分別觀察兩組臨床療效、血?dú)庵笜?biāo)改變以及因COPD急性加重的平均住院次數(shù)及天數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用兩獨(dú)立樣本資料的t檢驗(yàn)；定性資料采用獨(dú)立樣本R×C列聯(lián)表資料的χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意 義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

兩組治療前肺功能指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），經(jīng)過(guò)一年的治療，觀察組患者FEV1、FEV1/FVC、FEV1% pred較治療前顯著升高（P＜0.05），見(jiàn)表 2。

表2 兩組臨床療效比較 （±s）

表2 兩組臨床療效比較 （±s）

注：?與治療前比較，P ＜0.05。

組別 例數(shù) FEV1/L FEV1/FVC/%FEV1% pred/%對(duì)照組 45治療前 1.03±0.04 43.2±7.4 27.8±3.7治療后 1.04±0.06 44.6±8.4 29.8±4.6觀察組 45治療前 1.05±0.07 42.6±8.3 28.5±4.1治療后 1.24±0.03? 49.7±7.1? 32.3±4.3?

2.2 兩組動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)比較

兩組治療前氧分壓、二氧化碳分壓、pH值比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），治療后兩組患者氧分壓和pH值較治療前顯著升高，二氧化碳分壓較治療前顯著下降，相較于對(duì)照組，觀察組治療后各項(xiàng)指標(biāo)更為顯著（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)變化比較 （±s）

表3 兩組動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)變化比較 （±s）

注：?與對(duì)照組治療后比較，P ＜0.05。

2.3 兩組因COPD急性發(fā)作平均住院次數(shù)及天數(shù)比較

經(jīng)過(guò)治療，觀察組因COPD急性發(fā)作的平均住院次數(shù)及天數(shù)少于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組住院的次數(shù)及住院天數(shù)比較 （±s）

表4 兩組住院的次數(shù)及住院天數(shù)比較 （±s）

注：?與對(duì)照組比較，P ＜0.05。

組別 例數(shù) 平均住院次數(shù)[次/(年·人)]平均住院天數(shù)[d/(年·人)]對(duì)照組 45 4.5±2.1 71.5±9.5觀察組 45 2.9±1.1? 53.4±8.3?

3 討論

目前全球死亡的主要原因之一慢性阻塞性肺疾病發(fā)病率正在逐年上升，老年人中每10個(gè)成人中就有1人患慢性阻塞性肺疾病，我國(guó)慢性阻塞性肺疾病發(fā)病占8.2%，且其控制程度遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，死亡率越來(lái)越高，世界衛(wèi)生組織估計(jì)：到2020年，慢性阻塞性肺疾病將成為世界最大的疾病負(fù)擔(dān)之一[6]。慢性阻塞性肺疾病的急性發(fā)作期并發(fā)呼吸衰竭常見(jiàn)，嚴(yán)重危害人體健康，因此，如何積極控制慢性阻塞性肺疾病的預(yù)后仍待解決。臨床常規(guī)控制感染、解痙、止咳化痰、呼吸興奮劑治療等常難以達(dá)到顯著治療效果[7]。若病情的持續(xù)惡化，臨床醫(yī)生常常需要?dú)夤懿骞芑驓夤芮虚_(kāi)治療，可顯著增加通氣，解除呼吸肌疲勞，加快肺氣體交換，以糾正呼吸衰竭；同時(shí)它會(huì)給患者帶來(lái)很大的痛苦，如呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎和呼吸道黏膜損傷[8]。

控制性氧療聯(lián)合無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)是指不通過(guò)人工氣道以提高肺泡通氣量，它被廣泛應(yīng)用于各類呼吸衰竭的治療，從而減少氣管插管死亡率，近年來(lái)它已被廣泛應(yīng)用于臨床和家庭，目前控制性氧療聯(lián)合無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)已成為各類呼吸衰竭的治療是有一個(gè)很好的治療方法[9]?？刂菩匝醑熉?lián)合無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)治療慢性阻塞性肺疾病急性加重并發(fā)型呼吸衰竭有以下優(yōu)點(diǎn)[10]：①操作方便靈活，患者可以間斷使用，患者日常生活受到影響較?。虎诒苊饬瞬骞芑驓夤芮虚_(kāi)有關(guān)的并發(fā)癥，如損壞咽喉及氣管、導(dǎo)致呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎；③不易引起誤吸和氣管壓傷；④可以減少工作量，降低心臟前負(fù)荷，減輕肺水腫，增加心肌供氧量，從而改善心臟功能。

本研究發(fā)現(xiàn)，兩組治療前肺功能指標(biāo)比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），經(jīng)過(guò)1年的治療，觀察組患者FEV1、FEV1/FVC、FEV1% pred較治療前顯著升高；兩組治療前氧分壓、二氧化碳分壓、pH值比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），經(jīng)過(guò)一年的治療，兩組患者氧分壓和PH值較治療前顯著升高，二氧化碳分壓較治療前顯著下降，相較于對(duì)照組，觀察組治療后各項(xiàng)指標(biāo)更為顯著（P＜0.05）；經(jīng)過(guò)治療，觀察組因COPD 急性發(fā)作的平均住院次數(shù)及住院天數(shù)少于對(duì)照組（P＜0.05）。

綜上所述，控制性氧療聯(lián)合無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)治療慢性阻塞性肺病急性發(fā)作合并Ⅱ型呼吸衰竭療效顯著,能很好地緩解患者的臨床癥狀,加快促進(jìn)病情的恢復(fù)。醫(yī)生需要充分了解呼吸機(jī)的性能、必要性和呼吸機(jī)治療的有效性，了解慢性阻塞性肺病并發(fā)Ⅱ型呼吸衰竭病理生理過(guò)程，掌握應(yīng)用呼吸機(jī)的適應(yīng)癥以及動(dòng)態(tài)變化，這是醫(yī)生挽救患者性命的關(guān)鍵所在。

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