黃澤弟，馮春香，黃偉，陳樂(lè)仲，吳若岱，方偉，杜龍庭

（廣東省深圳市寶安區(qū)中心醫(yī)院 1.放射科；2.超聲科；3.泌尿科，廣東 深圳 518102）

輸尿管結(jié)石大多數(shù)是由于腎結(jié)石掉入輸尿管后不能順利下行而致，原發(fā)于輸尿管結(jié)石很少見(jiàn)[1]。靜脈尿路造影（intravenous pyelography, IVP）為常規(guī)檢查方法，對(duì)大多數(shù)結(jié)石患者能明確診斷，但對(duì)于輸尿管不典型結(jié)石常因認(rèn)識(shí)不足而容易漏診。因此，筆者對(duì)疑有輸尿管結(jié)石而影像學(xué)表現(xiàn)不典型的患者作數(shù)字化X線造影征象總結(jié)，以提高對(duì)數(shù)字化X線造影檢查診斷輸尿管結(jié)石的認(rèn)識(shí)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本文收集了25例經(jīng)臨床治療、取石證實(shí)的不典型輸尿管結(jié)石病例，其中男16例，女9例，年齡20～70歲。臨床癥狀有腰痛、腎區(qū)叩擊痛、下腹痛、血尿、尿頻以及尿急等。

1.2 數(shù)字化X線造影術(shù)

使用西門(mén)子R200數(shù)字化多功能胃腸機(jī)，配有常用后處理軟件，所有患者造影前作常規(guī)腸道準(zhǔn)備及拍腹平片，經(jīng)肘靜脈注入76%泛影葡胺40 ml，注射造影劑后分別于7、15和30 min攝片，對(duì)于積水嚴(yán)重病例延時(shí)60～120 min觀察、攝片。在透視下動(dòng)態(tài)觀察造影劑在泌尿系統(tǒng)中的排泄情況，動(dòng)態(tài)觀察抓拍最佳照片及輸尿管可疑結(jié)石段連續(xù)攝影（每秒8幀），必要時(shí)松壓迫帶后做多體位點(diǎn)片及放大攝影，攝影后根據(jù)需要做適應(yīng)分辨率調(diào)節(jié)，邊緣強(qiáng)化、放大等后處理。

2 結(jié)果

2.1 結(jié)石部位、形態(tài)

13例結(jié)石位于輸尿管跨髂血管處，12例結(jié)石位于輸尿管膀胱壁內(nèi)段。20例結(jié)石為圓形、類圓形，3例結(jié)石呈桑椹樣或不規(guī)則形，2例為簇狀砂粒樣多發(fā)結(jié)石。以上病例均經(jīng)治療證實(shí)。

2.2 輸尿管結(jié)石的數(shù)字化X線IVP征象

梗阻近側(cè)輸尿管持續(xù)顯影并擴(kuò)張20例；患側(cè)輸尿管全程持續(xù)顯影而未見(jiàn)擴(kuò)張8例，均為＜5 mm的小結(jié)石；輸尿管見(jiàn)充盈缺損6例；充盈輸尿管局部見(jiàn)密度增高征象10例 ；輸尿管局部輪廓呈波浪狀、鋸齒狀而未見(jiàn)充盈缺損6例；在連續(xù)攝影后循環(huán)播放觀察中，輸尿管局部蠕動(dòng)波加快、逆蠕動(dòng)3 例；患側(cè)輸尿管顯影密度降低11例。19例患者具有兩種或兩種以上征象。見(jiàn)圖1～3。

圖1 右側(cè)輸尿管盆段多發(fā)小結(jié)石，輸尿管全程持續(xù)顯影

圖2 左側(cè)輸尿管跨髂血管處5 mm小結(jié)石，局部輪廓呈波浪狀、鋸齒狀改變，透視下局部蠕動(dòng)波加快及逆蠕動(dòng)

圖3 右輸尿管髂血管、膀胱壁內(nèi)段各有4 mm小結(jié)石，周?chē)⑷獍?。輸尿管發(fā)現(xiàn)局部密度增高征象。

3 討論

輸尿管結(jié)石為臨床常見(jiàn)的急腹癥之一，一般應(yīng)用經(jīng)腹部超聲、泌尿系平片及IVP常規(guī)檢查。IVP作為一項(xiàng)常規(guī)檢查，可顯示兩側(cè)腎臟實(shí)質(zhì)染色和集合系統(tǒng)、輸尿管和膀胱病變，空間分瓣率較高，對(duì)典型輸尿管結(jié)石及梗阻部位診斷明確。但是對(duì)于腎功能有中、重度不良所致排泄延遲者和尿路顯影差者常漏診，對(duì)不典型結(jié)石診斷難度大，容易漏診。因此，應(yīng)運(yùn)用數(shù)字化多功能X線攝影作IVP檢查，利用電視下透視、連續(xù)攝影功能提高攝片質(zhì)量，并應(yīng)用連續(xù)攝影后回看播放及放大、強(qiáng)化等后處理方法，提高結(jié)石的陽(yáng)性診斷率。數(shù)字化X線IVP診斷結(jié)石征象除了結(jié)石影、充盈缺損征象及梗阻部位以上輸尿管積水?dāng)U張等征象外，筆者總結(jié)出輸尿管不典型征象：①應(yīng)用分辨率調(diào)節(jié)、邊緣強(qiáng)化等后處理及放大攝影，較易發(fā)現(xiàn)輸尿管局部輪廓呈波浪狀、鋸齒狀改變，經(jīng)臨床手術(shù)所見(jiàn)及病理證實(shí)為結(jié)石引起局部痙攣或炎癥所致；②充盈輸尿管發(fā)現(xiàn)局部密度增高征象多為結(jié)石染色所致，此征象要與輸尿管扭曲重疊鑒別，在數(shù)字化多功能機(jī)造影下可讓患者作多體位攝影或傾斜球管點(diǎn)片觀察，當(dāng)局部密度增高影伸拉消失則為重疊影，當(dāng)局部密度增高影固定存在，則為輸尿管結(jié)石征象；③在數(shù)字化多功能X線機(jī)透視下動(dòng)態(tài)觀察抓拍最佳照片及輸尿管可疑結(jié)石段連續(xù)攝影（每秒8幀），可以顯示輸尿管結(jié)石局部蠕動(dòng)波加快及逆蠕動(dòng)征象，此功能動(dòng)態(tài)觀察輸尿管較傳統(tǒng)IVP攝影優(yōu)勢(shì)明顯；④患側(cè)輸尿管全程持續(xù)顯影而未見(jiàn)結(jié)石直接征象者應(yīng)考慮輸尿管膀胱壁內(nèi)段小結(jié)石；⑤對(duì)于患者腎排泄功能延遲者，輸尿管碘對(duì)比劑顯示淡，雖有作者指出在常規(guī)檢查中，利用10 mg速尿可以改善中段和遠(yuǎn)端輸尿管的顯示率。但對(duì)磺胺藥和噻嗪類利尿劑過(guò)敏、急性腎功能衰竭、急性腎小球腎炎、急性腎絞痛及地高辛中毒禁忌使用速尿[2]。筆者方法，常規(guī)仰臥位輸尿管較腎位置相對(duì)高，碘對(duì)比劑填充于腎盞較明顯，當(dāng)患者改為斜俯臥位時(shí)輸尿管相對(duì)位置低，碘對(duì)比劑填充較前者明顯，輸尿管病變部位攝影效果良好。

結(jié)石癥影像診斷比較：超聲檢查輸尿管與周?chē)M織聲阻抗差小，經(jīng)腹部超聲易受腸道氣體干擾、骨骼關(guān)節(jié)遮擋及體形肥胖等因素影響病變顯示。另外，檢查輸尿管中下段結(jié)石時(shí)，還須充盈膀胱，不但費(fèi)時(shí)，還易漏診；常規(guī)CT平掃對(duì)尿路結(jié)石顯示良好，對(duì)確定結(jié)石位置，測(cè)定結(jié)石大小、形態(tài)的準(zhǔn)確度較高，可以發(fā)現(xiàn)任何化學(xué)成分的結(jié)石，一般認(rèn)為輸尿管走行區(qū)＞4 mm致密影，CT值＞300 HU者為結(jié)石，結(jié)石常被管壁軟組織包繞，即軟組織“邊緣”征，表示輸尿管壁水腫，亦可伴腎周筋膜水腫[3]，且其以上輸尿管無(wú)擴(kuò)張。但發(fā)生在髂血管旁、盆腔的結(jié)石有時(shí)難與血管鈣化斑及靜脈石鑒別；結(jié)石在MRI圖像上均為無(wú)信號(hào)，應(yīng)用尿液呈高信號(hào)的脈沖序列進(jìn)行掃描[4]，磁共振泌尿系水成像技術(shù)（magnetic resonance urography, MRU）檢查可清楚顯示在擴(kuò)張輸尿管高信號(hào)尿液襯托下，阻塞輸尿管低信號(hào)的結(jié)石及阻塞程度[5]。MRU優(yōu)點(diǎn)為不用造影劑，安全、無(wú)創(chuàng)傷、無(wú)輻射以及無(wú)并發(fā)癥。MRU對(duì)心腎功能不全、孕婦、小兒和造影劑過(guò)敏者適用[6]，但是MRU檢查對(duì)于尿路梗阻端的形態(tài)結(jié)構(gòu)顯示欠佳，對(duì)梗阻原因的診斷存在一定的困難，尤其在對(duì)結(jié)石與腫瘤的鑒別方面尚存在欠缺。對(duì)腎盞顯示能力不夠，對(duì)腎盞輕度破壞較難顯示，小腫瘤或小息肉在重建中被尿液高信號(hào)掩蓋從而造成漏診[7]。由于MRU檢查時(shí)間偏長(zhǎng)，患幽閉恐懼癥及呼吸不配合的患者無(wú)法行MRU檢查，MRU成本高，對(duì)鈣化的靈敏度低[8]。

綜上所述，IVP檢查是一種安全、無(wú)創(chuàng)的檢查技術(shù)，數(shù)字化多功能X線攝影是傳統(tǒng)IVP的補(bǔ)充診斷方法，可明顯提高輸尿管結(jié)石診斷準(zhǔn)確性。

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