高芳

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，浙江 杭州310000）

260例胎盤早剝的臨床觀察及護(hù)理

高芳

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，浙江 杭州310000）

本文回顧性分析260例胎盤早剝的臨床表現(xiàn)，總結(jié)護(hù)理措施。認(rèn)為對胎盤早剝患者的護(hù)理關(guān)鍵是，發(fā)現(xiàn)高危因素，重視臨床表現(xiàn)，密切觀察病情進(jìn)展，及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥如產(chǎn)后出血、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）、子宮胎盤卒中等，做好急診急救護(hù)理，保證母嬰安全。260例胎盤早剝中孕產(chǎn)婦死亡0例，產(chǎn)后出血18例，子宮胎盤卒中12例，DIC1例，新生兒窒息29例，新生兒死亡20例。

胎盤早剝；護(hù)理

妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盤于胎兒娩出前，全部或部分從子宮壁剝離，稱為胎盤早剝。它由于起病急、發(fā)展快，是妊娠晚期的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，可危及母兒生命，國內(nèi)胎盤早剝的發(fā)病率為0.46%～2.1%[1]。胎盤早剝的典型表現(xiàn)[2]為持續(xù)性下腹痛、子宮壓痛、陰道流血，B型超聲檢查可提示胎盤增厚。如未得到及時有效處理，患者可能出現(xiàn)產(chǎn)后出血、腎臟衰竭、子宮胎盤卒中、死胎等，嚴(yán)重威脅孕婦及胎兒的生命健康。在日常護(hù)理過程中，必須嚴(yán)密監(jiān)測病情變化，及時發(fā)現(xiàn)并正確干預(yù)才能保障母嬰安全。現(xiàn)回顧性分析本院2014年1月至2014年12月收治的260例胎盤早剝患者的臨床表現(xiàn)，總結(jié)臨床護(hù)理特點，報道如下：

1 臨床資料

2014年1月～2014年12月的分娩量為18497例，其中胎盤早剝患者共260例，發(fā)病率為1.4%。其中雙胎分娩13例。胎盤早剝患者年齡18～43歲，平均29.0歲；孕周23～41周，平均孕35.0周；產(chǎn)次1～3次，平均1.3次。

其中分娩前明確診斷胎盤早剝患者140例，占總數(shù)的53，8%，其中重型胎盤早剝78例，其余為分娩后檢查胎盤見暗紅色壓跡予以診斷，孕周不足28周26例。按照臨床表現(xiàn)分析，140例明確胎盤早剝患者臨床表現(xiàn)包括子宮高張力狀態(tài)30例（21.4%），其中有宮縮監(jiān)測提示張力性宮縮11例；子宮壓痛12例（8.5%）；陰道流血28例（20.0%）；胎膜早破38例（27.1%），術(shù)前血性羊水18例（12.9%）；B型超聲檢查提示胎盤增厚79例（56.4%）；外力撞擊2例（1.4%）；羊水過多胎膜早破2例（1.4%）；胎心監(jiān)護(hù)胎心基線異常41例(29.3%)。

260例胎盤早剝患者中行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)分娩142例（54.6%）；陰道分娩118例（45.4%），其中產(chǎn)鉗助產(chǎn)12例（4.6%）；孕產(chǎn)婦死亡0例（0.0%）；DIC 1例（0.4%）；死胎分娩11例（4.2%）；產(chǎn)后出血18例（6.9%），出血性休克1例（0.4%）；子宮胎盤卒中12例（4.6%）；新生兒輕度窒息25例（9.6%），重度窒息4例（1.5%）；新生兒死亡20例（7.7%），其中18例為不足28周流產(chǎn)的有生機(jī)兒。

2 討論

胎盤早剝是妊娠晚期的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，臨床表現(xiàn)典型者可及時發(fā)現(xiàn)，若處理不及時會造成嚴(yán)重后果。完善產(chǎn)前檢查，提供及時護(hù)理評估能較早發(fā)現(xiàn)病情變化，預(yù)測胎盤早剝的發(fā)生，及時評估胎盤早剝的臨床表現(xiàn)，對于胎盤早剝的及時處理起到重要的作用。

雖然胎盤早剝的發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚，但下列情況使胎盤早剝的發(fā)病率增高是明確的：（1）血管病變：胎盤早剝孕產(chǎn)婦并發(fā)妊娠期高血壓疾病、腎臟疾病。國外研究發(fā)現(xiàn)：妊娠期高血壓孕產(chǎn)婦發(fā)生胎盤早剝的幾率是非高血壓孕產(chǎn)婦的5倍[4]；（2）機(jī)械因素，腹部外傷，羊水過多，宮內(nèi)壓驟減等；（3）子宮靜脈壓升高，仰臥位低血壓；（4）胎膜早破，胎膜早破孕婦發(fā)生胎盤早剝的危險性較無胎膜早破者增加3倍[5]；（5）其他：在高齡產(chǎn)婦和多產(chǎn)婦中發(fā)生率較高［3］，不良生活習(xí)慣如吸煙、酗酒及濫用可卡因等。國外已有研究表明孕產(chǎn)婦的年齡可能與產(chǎn)科并發(fā)癥有關(guān)，而妊娠期糖尿病發(fā)病率的增加可以間接增加胎盤早剝的發(fā)生率[6]。由于國內(nèi)計劃生育政策的變動，越來越多的孕婦選擇二胎，其中包括很多疤痕子宮，增加了產(chǎn)科的風(fēng)險因素。

3 護(hù)理

在日常護(hù)理工作中如何及時發(fā)現(xiàn)胎盤早剝的發(fā)生，關(guān)系到母嬰預(yù)后情況?？偨Y(jié)文獻(xiàn)報道及多年產(chǎn)科工作經(jīng)驗，總結(jié)出以下護(hù)理要點。臨床護(hù)理中應(yīng)注意合并高危因素的孕婦尤其是子癇前期、胎膜早破、妊娠期糖尿病等，應(yīng)動態(tài)觀察病情和產(chǎn)程，注意胎盤早剝誘因及臨床表現(xiàn)，及時發(fā)現(xiàn)，對癥處理可減少胎盤早剝并發(fā)癥的發(fā)生，改善母嬰預(yù)后。

3.1 輕型胎盤早剝的觀察和護(hù)理

輕型胎盤早剝指胎盤剝離面不超過胎盤面積的1/3，體征不明顯，主要癥狀為較多量的陰道流血，子宮軟，無腹痛或輕微腹痛，有宮縮間歇期，易與宮縮痛混淆，胎心率多正常，部分病例僅靠產(chǎn)后檢查胎盤，發(fā)現(xiàn)胎盤母體面有陳舊性凝血塊及壓跡而得以確診。本組患者中輕型胎盤早剝182例，其中分娩后發(fā)現(xiàn)的為120例，無并發(fā)癥發(fā)生。

本組患者的護(hù)理措施要點是密切觀察臨床表現(xiàn)，如發(fā)現(xiàn)B型超聲檢查提示胎盤增厚；胎膜早破后血性羊水；不明原因胎心減慢或監(jiān)護(hù)圖形中出現(xiàn)基線變異差；高頻率低壓力的宮縮，宮縮監(jiān)護(hù)顯示宮縮為高頻率低壓力圖形，而孕婦自訴腹痛為陣發(fā)性與正常宮縮無異，且無壓痛及板狀腹癥狀，產(chǎn)程無進(jìn)展；對于不明原因的先兆早產(chǎn)，當(dāng)抑制宮縮無效特別伴有胎心監(jiān)護(hù)異常時，須特別警惕有胎盤早剝的可能。對于死胎患者及時心理干預(yù)，由不良孕產(chǎn)史心理干預(yù)小組進(jìn)行心理輔導(dǎo)。

3.2 重型胎盤早剝的觀察和護(hù)理

重型胎盤早剝指胎盤剝離面超過胎盤面積的1/3，臨床表現(xiàn)以內(nèi)出血、混合性出血為主，臨床表現(xiàn)的嚴(yán)重程度與陰道流血量并不相符，重型胎盤早剝患者病情兇猛，很快會出現(xiàn)嚴(yán)重休克。伴有胎盤后血腫，疼痛程度與胎盤后出血呈正相關(guān)，子宮多處于高張狀態(tài)。不同文獻(xiàn)報道的胎盤早剝產(chǎn)后出血的發(fā)生率約為18.85%～32.06%[7]。本組產(chǎn)后出血18例（6.9%），出血性休克1例，出血量達(dá)500～3600ml；子宮胎盤卒中12例。

本組患者均術(shù)前執(zhí)行胎盤早剝急救流程，如若確診胎盤早剝則立即開放綠色通道，（1）糾正休克，維持正常的血容量。密切觀察生命體征變化，開放2條靜脈通路確保液體輸入，首選頸外靜脈置管；（2）緩解胎兒宮內(nèi)缺氧。觀察宮縮和胎兒，平車護(hù)送，左側(cè)臥位，給予間斷或連續(xù)性吸氧，從而改善胎盤血液供應(yīng)情況，增加胎兒供氧，宮底劃線，持續(xù)胎心監(jiān)護(hù)；（3）嚴(yán)密觀察病情變化，及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，為中止妊娠做好術(shù)前準(zhǔn)備；（4）產(chǎn)后出血。應(yīng)在胎兒娩出后立即給予子宮收縮藥物，按摩子宮，如經(jīng)積極處理后無效者要做好子宮切除的準(zhǔn)備，注意觀察尿量及尿色，警惕腎衰的發(fā)生。（5）快速安全轉(zhuǎn)運，及時安全交接?？陬^交接，書面交接，并設(shè)立危重病人交接單，記錄病情變化、用藥以及攜帶管路情況。

經(jīng)過積極的搶救，無孕產(chǎn)婦死亡案例發(fā)生，只有1例因并發(fā)DIC行子宮次切。

3.3 新生兒的護(hù)理

本組260例患者新生兒分娩前呼叫新生兒科87人／次。高危妊娠孕婦分娩或手術(shù)前與新生兒科以及麻醉科等科室聯(lián)系并交接班，安排新生兒科專職醫(yī)生到場，迅速擦干，輻射床保暖，及時清理呼吸道分泌物，床邊備新生兒急救箱，內(nèi)含各類吸氧工具（包括氣管插管工具），穿刺工具等積極搶救，并按孕周提前安排好新生兒科床位，提高早產(chǎn)兒及高危兒的存活率。本組早產(chǎn)兒共103例（不包括孕周小于28周）。新生兒輕度窒息25例，重度窒息4例；新生兒搶救無效死亡2例。另外18例死亡病例為不足28周流產(chǎn)的有生機(jī)兒。

4 總結(jié)

提高產(chǎn)科急危重癥護(hù)理水平是產(chǎn)科護(hù)理工作的永恒主題之一，積極預(yù)防和治療胎盤早剝的誘因，加強(qiáng)胎心、胎動監(jiān)護(hù)，及早發(fā)現(xiàn)胎盤早剝的發(fā)生，各科室通力合作，充分的術(shù)前準(zhǔn)備，設(shè)立完善的急救流程是護(hù)理的重點，有利于改善母嬰預(yù)后。

［1］樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:113-116.

［2］中華一學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組.胎盤早剝的臨床診斷與處理規(guī)范（第1版）[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2012，47（12）:957-958.

［3］Shlihu HM,Lynch O,Alio Ap,et al.Extreme obesity and risk of placental abruption [J].Hum Reprod,2009,24(2):438-444.

［4］Rana A,Sawhney Hm Gopalan S,et al.Abruption placentae and chorioamnionitismicrobiological and histological correlation[J].Acta Obstet Gynecol Scand,1999,78 (5):363-366.

［5］Pariente G,Wiznitzer A,Sergienko R,Mazor M,Holcberg G,Sheiner E.Placental abruption:Critical analysis of risk factors and perinatal outcomes.J Matern Fetal Neonatal Med，2011，24:698-702.

［6］Luke B,Brown MB.Elevated risk of pregnancy complications and adverse outcomes with increasing maternal age.Hum Reprod，2007，22:1264-72.

［7］上海市胎盤早剝調(diào)查協(xié)作組.上海市胎盤早期剝離 10年發(fā)病情況的研究[J].上海醫(yī)學(xué),2003,26(10):137-139.

［責(zé)任編輯：李書培］