趙偉東　陳圣寶　張長青

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老年髖部骨折術前靜脈血栓預防研究進展

趙偉東陳圣寶張長青

老年髖部骨折早期即可形成靜脈血栓，影響術前靜脈血栓形成的危險因素眾多，且危險度也不盡相同。通過量表的整合可將多個危險因素歸一化形成直觀的數(shù)值，以評估術前靜脈血栓發(fā)生風險。眾多學者對此提出了多種靜脈血栓風險評估模型如RAP評分、Caprini評分等。對于術前存在不同程度風險的患者，臨床上需采用預防措施如物理預防、藥物預防及下腔靜脈濾器等。該文就老年髖部骨折術前靜脈血栓預防研究進展作一綜述。

老年髖部骨折；術前靜脈血栓；預防

髖部骨折是一種嚴重威脅老年人健康與生命的常見骨科疾病[1]，每年全世界發(fā)生髖部骨折至少170萬例，其中95%以上為老年患者。髖部骨折主要由創(chuàng)傷引起，80%以上由跌倒造成，多發(fā)生于高齡骨質疏松患者[2]。手術是髖部骨折主要治療方法，早期手術有利于術后盡早下地功能鍛煉，減少住院時間，降低術后死亡率[3]。術前患者存在深靜脈血栓(DVT)等可延緩功能恢復，且增加術后死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率[4]，因此預防術前靜脈血栓具有重要意義。

1　　流行病學

靜脈血栓栓塞癥(VTE)主要包括下肢和骨盆DVT及其并發(fā)癥肺栓塞(PE)[5]。DVT是髖部骨折后常見并發(fā)癥之一，栓子脫落后隨血液流入肺動脈可導致PE。多項研究表明，老年人發(fā)生髖部骨折后早期即可形成靜脈血栓，術前VTE發(fā)病率為9%～10%[6]；術前DVT發(fā)病率為2.6%～21%[7]，以腓靜脈、脛后靜脈和小腿肌肉靜脈叢血栓最常見，其中絕大部分為無癥狀DVT。

2　　危險因素

普通人群中不同人種之間VTE發(fā)病率差異較大，其中黑種人發(fā)病率最高，其次為白種人，黃種人發(fā)病率最低，黑、白、黃種人年均發(fā)病率分別為141/10萬、103/10萬、29/10萬[8-9]，在髖部骨折后VTE發(fā)病率急劇上升。老年髖部骨折后發(fā)生VTE的危險因素有多個，包括既往已存在危險因素和骨折引起的危險因素。

2.1高齡

VTE是年齡相關疾病，老年人骨折后常因出血、飲食較少等引起體液缺失，外周血容量減少，從而引起血流緩慢，且血管壁彈性降低，易發(fā)生血液瘀滯[10]。大樣本研究[11]報道，VTE主要發(fā)生于老年人而在青少年中少見，隨著年齡的增加，VTE發(fā)病率急劇上升，青少年(<15歲)VTE發(fā)病率<5/10萬，老年人(>80歲)VTE發(fā)病率為450/10萬～600/10萬[6]。高齡創(chuàng)傷患者發(fā)生VTE的風險是非高齡創(chuàng)傷患者的6倍[12-13]。

2.2髖部骨折

髖部骨折是發(fā)生DVT的高危因素，髖部骨折時骨折部位周圍出血及軟組織腫脹可壓迫股靜脈，進而影響下肢靜脈回流[10,14]。多因素Logistic回歸分析顯示，髖部骨折后發(fā)生DVT的風險增加7倍，伴有多發(fā)性創(chuàng)傷的股骨骨折患者發(fā)生DVT的風險增加4～6倍[13,15]。

2.3制動

髖部骨折后下肢石膏或支具固定與DVT形成相關。Testroote等[16]的薈萃分析發(fā)現(xiàn)，下肢骨折并制動患者DVT發(fā)生率達27%～78%。Engbers等[17]在一項包括934例老年髖部骨折的病例對照研究中發(fā)現(xiàn)，石膏或夾板固定患者發(fā)生VTE的風險增加6.2倍。

2.4術前等待時間

術前等待時間(從骨折發(fā)生至手術時間)是形成VTE的獨立危險因素。研究[3,6]表明，髖部骨折后24 h內即可開始形成VTE。Zahn等[18]研究發(fā)現(xiàn)，股骨頸骨折術前等待時間超過48 h的患者VTE發(fā)病率達62%，且均發(fā)生于患肢。Smith等[3]的髖部骨折臨床研究表明，術前發(fā)生DVT患者與未發(fā)生DVT患者平均術前等待時間分別為5.7 d和3.2 d；術前DVT發(fā)病率隨術前等待時間增加而增加，術前等待1 d者DVT發(fā)病率為14.5%，DVT發(fā)生風險增加2.32倍，術前等待7 d者DVT發(fā)病率為33.3%，DVT發(fā)生風險增加3.71倍；建議對所有延遲手術(>24 h)患者術前常規(guī)行超聲檢查以篩查DVT。

2.5既往VTE史

既往有VTE史是髖部骨折后再發(fā)VTE的最大危險因素，且易頻繁復發(fā)，10年內約有30%復發(fā)率[5]。Huang等[19]報道，髖部骨折后VTE、DVT和PE再發(fā)率分別為19/10萬～39/10萬、4/10萬～13/10萬和15/10萬～29/10萬。一項大樣本隊列研究[20]顯示，髖部骨折后VTE再發(fā)率隨時間增加而增高，7 d、30 d、90 d、180 d、1年、2年、5年和10年再發(fā)率分別為1.6%、5.2%、8.3%、10.1%、12.9%、16.6%、22.8%和30.4%，而再發(fā)風險則呈下降趨勢。

2.6類風濕關節(jié)炎

Wakabayashi等[12]研究發(fā)現(xiàn)，類風濕關節(jié)炎(RA)與VTE相關，伴有RA的髖部骨折患者VTE發(fā)病率(25.8%)顯著高于不伴有RA的髖部骨折患者(11.4%)。研究發(fā)現(xiàn)，伴有RA的髖部骨折患者發(fā)生VTE、DVT、PE的風險較不伴有RA的髖部骨折患者分別高2.08、 2.17和 1.96倍[21]，而發(fā)生VTE的風險卻隨時間推移而下降[22]。

2.7其他因素

髖部骨折后心衰、嚴重肺部疾病、高能量骨折、惡性腫瘤、急性心肌梗塞史、激素替代治療史、近期腦卒中、大手術史、靜脈曲張、肥胖、長期臥床等均可不同程度地影響VTE發(fā)生[1,12-14,23-26]，其中急性心肌梗塞史、靜脈曲張等危險因素尚存在爭議，需進一步研究明確。

3　風險評估

臨床上根據個人經驗判斷VTE風險的主觀性較強，且各個危險因素對VTE的影響程度并不相同，因此對VTE發(fā)生風險不能簡單地用危險因素數(shù)目多少來評估[13]。通過量表的整合可以將患者多個危險因素歸一化形成直觀數(shù)值，從而為評估VTE風險提供參考[13,24]。

3.1RAP評分法

RAP評分法是風險分層評分系統(tǒng)，主要包括年齡、基礎病情、創(chuàng)傷相關因素、醫(yī)源性因素4部分[27]。Hegsted等[28]對RAP評分法進行修訂后將其分為低危(RAP<5分)、中危(5分≤RAP<14分)、高危(RAP≥14分)3個等級；回顧性分析顯示VTE發(fā)病率隨RAP評分增加而增加，RAP評分法在中危及以上患者中特異性為0.57、靈敏性為0.82，在高危患者中特異性為0.97、靈敏性為0.15；對于創(chuàng)傷患者，無論由哪種損傷機制造成，RAP評分均與其風險高度相關。目前RAP評分法用于髖部骨折術后VTE風險評估的研究較多，但對其用于術前VTE風險評估的研究較少，尚需更多的臨床證據來支持。

3.2Caprini評分法

Caprini評分法主要用于住院患者VTE風險評估[29]。Buesing等[30]修訂的Caprini評分法包括39個危險因素，每個危險因素評分為1～5分，根據總的評分分為低危(0～1分)、中危(2分)、高危(3～4分)、超高危(≥5分)4個等級。Zhou等[31]對住院患者VTE風險的回顧性研究顯示，VTE患者Caprini評分明顯高于非VTE患者；高危組較低危組VTE發(fā)生風險增加1.65倍，超高危組較低危組VTE發(fā)生風險增加4.84倍；將超高危組繼續(xù)分層為5～6分組、7～8分組和≥9分組后發(fā)現(xiàn)，這3組VTE發(fā)生風險分別增加3.33、9.41、24.69倍。根據Caprini評分法細則，老年髖部骨折Caprini評分達7分以上，即老年髖部骨折患者全部歸于超高危人群，這意味著該評分法對此類患者區(qū)分度較小。

3.3其他評分法

孫寧等[13]報道了新鮮下肢骨折患者術前VTE風險評價方法，該方法的評價因素包括年齡、術前等待時間、受傷原因、受傷部位、心腦血管疾病史及D-二聚體等；該評分法的受試者工作特征曲線(ROC曲線)臨界點為15.5，靈敏性為0.77，特異性為0.68。根據該評分法，老年髖部骨折評分達17分以上。該評分法在臨床上有一定的實用性，但對老年髖部骨折仍存在分層少、區(qū)分度有限等缺陷。

4　預防

對髖部骨折患者進行VTE發(fā)生風險評估后，有選擇地進行篩查、采用預防措施是有必要的。常見篩查方法包括D-二聚體檢測、超聲檢查、靜脈造影、CT靜脈成像、MRI靜脈成像等。雖然DVT不會危及髖部骨折患者生命，但由此產生的PE可導致很高的死亡率[32]。薈萃分析[33]顯示，對經手術治療的創(chuàng)傷患者采用一定的靜脈血栓預防措施可降低DVT發(fā)病率，改善術后生存質量。目前常見的預防方法有物理預防、藥物預防及下腔靜脈濾器(IVCF)等[32]。物理預防和藥物預防是VTE主要預防方法，而對于已形成VTE的患者，安裝IVCF可預防PE。

4.1物理預防

物理預防包括梯度壓力彈力襪(GCS)、間歇充氣加壓裝置(IPC)和足底靜脈泵(VFP)。這3種裝置均通過外部加壓減小血管腔直徑來增加下肢靜脈血流速度，從而減少血液滯留和降低血栓形成發(fā)生率[32]。Barrera等[33]研究證實，物理預防(GCS或IPC)可使創(chuàng)傷患者術前DVT發(fā)病率降低0.43倍。研究[34]表明，GCS與IPC在降低術前DVT發(fā)病率上無顯著性差異。VFP可用于不能使用GCS或IPC的患者，但其對術前DVT發(fā)病率無明顯降低[32]。如果嚴重髖部骨折患者存在活動性出血及其他臨床高出血風險，建議單獨使用物理預防措施(IPC或GCS)來預防VTE，當高出血風險降低后，建議用藥物預防來取代物理預防或兩者同時使用[35]。同時進行藥物預防與物理預防患者DVT發(fā)病率較單獨進行藥物預防患者低[33]。

物理預防也存在一些局限性，下列情況禁用物理預防措施：充血性心力衰竭、腿部嚴重水腫或肺水腫；血栓性靜脈炎、下肢DVT；腿部局部有皮炎、壞疽、潰瘍，腿部嚴重畸形，下肢嚴重動脈硬化或其他缺血性血管病等。此外，加壓裝置佩戴不正確可能會引起局部皮膚壞死或潰瘍、腓總神經損傷等[32]。

4.2藥物預防

藥物預防是VTE主要預防方法，包括低分子肝素(LMWH)、普通肝素、華法林、阿司匹林等，其中LMWH最為常用，其他藥物因起效時間、使用方式、療效、安全性等問題而較少用于術前VTE預防[33]。

Geerts等[36]的隨機對照試驗顯示，在下肢骨折患者中LMWH預防較小劑量肝素更有效，使用后DVT總發(fā)病率從48.9%下降至38.8%，近端VTE發(fā)病率從18.2%下降至5%。2008年美國胸科醫(yī)師學會(ACCP)提出，在排除禁忌證(顱內出血、持續(xù)出血、凝血功能障礙、不完全性脊髓損傷伴有血腫等)后，一級證據支持LMWH作為預防術前DVT的主要藥物在創(chuàng)傷患者中使用；在排除禁忌證后應盡快給予常規(guī)劑量的LMWH皮下注射(如依諾肝素30 mg，皮下注射，每天2次)[35]。為減少術中過多出血和腰麻過程中發(fā)生硬膜外血腫的風險，應至少于術前24 h停用LMWH[3]。

大量出血是LMWH嚴重并發(fā)癥之一，其被定義為“明顯出血，且血紅蛋白下降2 g/dL、輸血量≥2 U、顱內出血、腹膜后出血或需手術干預”[36]。Testroote等[16]的一項包括750例下肢制動患者VTE預防的薈萃分析表明，LMWH引起的大出血非常少見(僅占0.27%),少量出血發(fā)生率為5.5%，總體上采用LMWH患者與采用安慰劑患者出血發(fā)生率無顯著性差異。Barrera等[33]的應用肝素或LMWH預防VTE的薈萃分析表明，采用肝素患者與采用LMWH患者在出血量上無顯著性差異。

LMWH另一嚴重并發(fā)癥是肝素介導的血小板減少癥(HIT)。HIT與動、靜脈血栓形成高度相關。Datta等[32]研究顯示，采用LMWH患者HIT發(fā)病率為0.4%(5/1 148)。Junqueira等[37]的薈萃分析表明，使用LMWH后HIT發(fā)病率為1.8%(17/923),與普通肝素相比，LMWH可使HIT發(fā)生風險降低至0.24倍；在發(fā)生HIT的17例患者中有12例發(fā)生VTE，與普通肝素相比，LMWH可使HIT并發(fā)VTE的風險降低至0.2倍；結果表明，LMWH可更好地降低HIT發(fā)病率及HIT并發(fā)VTE的概率。盡管在使用LMWH過程中發(fā)生HIT的風險非常小，但仍建議定期關注患者的血小板水平。

4.3IVCF

IVCF是放置在下腔靜脈內的一種濾過裝置，可將來自下肢靜脈的血栓攔截，防止PE發(fā)生，主要分為永久性IVCF和非永久性IVCF。

有學者[38]研究認為，對有VTE高危因素的創(chuàng)傷患者可預防性使用IVCF。另一部分學者則不支持使用IVCF。Buesing等[30]研究認為，在大多數(shù)情況下，不應在無DVT或PE患者中單獨使用IVCF作為預防措施，無論患者是否存在創(chuàng)傷、手術、腫瘤等危險因素。Ho等[39]研究認為，雖然IVCF對致死性PE的預防很有效，但不適合單獨使用來預防VTE和DVT，最好是作為一種過渡措施使用，在出血風險降低后盡快使用藥物預防血栓。ACCP也建議創(chuàng)傷患者不要使用IVCF來預防VTE[35]。多數(shù)學者不推薦IVCF作為預防VTE和DVT的常規(guī)方法。

已形成VTE的患者發(fā)生PE風險較大。Rajasekhar等[40]的薈萃分析表明，在已發(fā)生VTE的創(chuàng)傷患者中使用IVCF者PE發(fā)病率是未使用IVCF者的0.21倍，兩者DVT發(fā)病率無顯著性差異。ACCP推薦對于確診VTE且有抗凝禁忌證或僅抗凝治療不足以預防PE的患者使用IVCP[38]。Sarosiek等[41]研究顯示，IVCP臨床常見指征包括惡性腫瘤、急性創(chuàng)傷、胃腸道出血、血栓負荷過大、既往有VTE史、腦出血等。

臨床上IVCF的使用逐年增加，但IVCF并發(fā)癥并不少見[38,42]，常見并發(fā)癥包括下腔VTE、IVCF移位或傾斜、IVCF附著于下腔靜脈及有創(chuàng)操作引起的并發(fā)癥(如血腫、空氣栓塞、感染、下腔靜脈穿孔等)[32,38]。置入IVCP并不能改善患者下肢DVT癥狀，且仍有形成VTE或PE的可能。有研究[39]表明，嚴重創(chuàng)傷患者預防性使用IVCF后，DVT及機械性并發(fā)癥發(fā)生率達33%，其中IVCF附著于下腔靜脈占4.9%，下腔VTE占4.0%，IVCF移位或傾斜占2.2%；放置時間越長，發(fā)生機械性并發(fā)癥的風險越高，尤其是放置50 d后，IVCF附著于下腔靜脈、下腔VTE、IVCF移位或傾斜發(fā)生率明顯增高；因此放置IVCF后應盡快進行抗凝治療以減少VTE發(fā)生可能，放置50 d或開始藥物預防后即可取出IVCF以降低發(fā)生機械性并發(fā)癥的可能。

5　結語

老年髖部骨折早期即可發(fā)生VTE，制動、術前等待時間過長和其他心肺功能疾病可使VTE發(fā)生風險顯著增高。VTE形成嚴重影響了患者術后功能恢復，且增加了致畸率和死亡率，因此髖部骨折后應重視VTE風險評估和預防，為VTE高?；颊唛_辟綠色通道，降低術前等待時間，使患者盡早行手術治療，減少VTE發(fā)生風險。目前已有許多學者對VTE風險評估提出評分法，但這些評分法多為普適性量表，缺乏特異性，對髖部骨折患者存在一定的局限性，無法將不同風險的患者進行區(qū)分。因此，研究具有高區(qū)分度、適用于老年髖部骨折的VTE風險評估量表是今后研究的方向。LMWH作為老年髖部骨折常用抗凝藥物，效用和安全性相對較好，但仍存在一定的出血風險，繼續(xù)探索療效好且不良反應少的藥物任重而道遠。目前學者們對IVCF治療指征尚無一致的結論，還需高質量的臨床研究來明確。

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(收稿：2016-01-14; 修回：2016-03-21)

(本文編輯：盧千語)

200233，上海交通大學附屬第六人民醫(yī)院骨科

張長青E-mail: zhangcq@sjtu.edu.cn

10.3969/j.issn.1673-7083.2016.03.007