尹建文　王旭　馬昕

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Jones骨折治療進展

尹建文王旭馬昕

Jones骨折為發(fā)生于第五跖骨近端干骺交界處，累及第四、五跖骨間關(guān)節(jié)面的第五跖骨基底骨折。由于該處特殊的解剖結(jié)構(gòu)及血供特點，Jones骨折延遲愈合、不愈合及再骨折發(fā)生率均較高。研究認為，與保守治療相比，手術(shù)治療Jones骨折可早期恢復(fù)運動，降低骨折延遲愈合、不愈合及再骨折發(fā)生率。目前學(xué)者們在Jones骨折手術(shù)方法上更傾向于髓內(nèi)固定。該文就Jones骨折治療進展作一綜述。

Jones骨折；治療；進展

Jones于1902年首先報道了第五跖骨近端骨折，并將其定義為“第五跖骨近端骨折，骨折線位于第五跖骨粗隆尖遠側(cè)1.9 cm”。流行病學(xué)統(tǒng)計顯示，Jones骨折占第五跖骨骨折的4%，占足部骨折的0.8%～1.9%[1]，其多見于青壯年男性和老年女性[2]。

第五跖骨近端骨折主要分型系統(tǒng)有3種。Steward根據(jù)骨折線部位將第五跖骨近端骨折分為5型，其中Jones骨折是Steward分型Ⅰ型。Lawrence等[3]將第五跖骨近端骨折分為3型，并命名Jones骨折為Ⅱ型，在此分型體系中Jones骨折被定義為特定區(qū)域內(nèi)的骨折，只要骨折線位于第四與第五跖骨關(guān)節(jié)面之間，均稱為Jones骨折。Torg分型[4]建立在Steward分型基礎(chǔ)之上，將Steward分型Ⅰ型骨折(即Jones骨折)根據(jù)X線表現(xiàn)再次細化分為3型：Ⅰ型為急性損傷，骨折線清晰且不伴有髓腔硬化；Ⅱ型為延遲愈合，骨折線增寬并伴有髓腔內(nèi)骨質(zhì)硬化；Ⅲ型為骨折不愈合，髓腔硬化閉合。

1　第五跖骨基底部血供特點及Jones骨折力學(xué)機制

一般認為Jones骨折是由于足跖屈且內(nèi)翻、腓骨短肌腱牽拉造成，但有學(xué)者認為是由于足跖屈固定時側(cè)方應(yīng)力作用于第五跖骨近端外側(cè)所致，很難判定腓骨短肌腱是否起作用。Richli等[5]利用CT影像研究第五跖骨近端結(jié)構(gòu)，發(fā)現(xiàn)第四、五跖骨基底部由跖骨背側(cè)韌帶、跖骨跖側(cè)、跖骨間韌帶相連。小趾短屈肌起于第五跖骨近端跖側(cè)，跖腱膜外側(cè)束附著于第五跖骨粗隆尖最近端背側(cè)，腓骨短肌腱止于第五跖骨粗隆尖跖外側(cè)面，第三腓骨肌腱止于腓骨短肌腱遠側(cè)且略偏前內(nèi)側(cè)。在足內(nèi)翻、跖屈時第五跖骨基底相對固定，而第三腓骨肌對第五跖骨干產(chǎn)生提拉作用，在第五跖骨基底部干骺交界處產(chǎn)生剪切力，因此第三腓骨肌腱是造成Jones骨折的主要病理結(jié)構(gòu)。

第五跖骨近端特殊的血供特點是Jones骨折不易愈合的前置因素。該部位血供來源于滋養(yǎng)動脈、干骺端動脈穿支和骨膜動脈分支。第五跖骨基底部有腓骨短肌腱、跖腱膜與第三腓骨肌腱附著，血供相對豐富。而第五跖骨滋養(yǎng)動脈位于第五跖骨粗隆尖遠端約26.8 mm處，起源于第四跖骨跖側(cè)動脈，于第五跖骨跖內(nèi)側(cè)進入第五跖骨并向遠側(cè)與近側(cè)分支。因此，干骺端與骨干結(jié)合部形成相對缺血區(qū)，這也是Jones骨折后不易愈合的原因[6-7]。

2　保守治療與手術(shù)治療比較

Clapper等[8]報道，Jones骨折經(jīng)保守治療平均愈合時間為21周。Holmes等[9]應(yīng)用低頻脈沖電磁場治療9例延遲愈合或不愈合的Jones骨折，結(jié)果患者平均愈合時間為4個月。Kavanaugh等[10]報道了23例經(jīng)保守治療的Jones骨折，其中12例(66.7%)發(fā)生延遲愈合；首次提出可對運動量較大、延遲愈合者進行髓內(nèi)固定。Zelko等[11]報道了20例Jones骨折病例(均為運動員，其中8例籃球運動員)，分別采用行走支具(15例)和彈力繃帶(5例)進行保守治療，結(jié)果1例失訪，8例出現(xiàn)無癥狀延遲愈合，2例完全愈合，9例由于骨折不愈合而行植骨術(shù)，植骨術(shù)后仍有8例不愈合。

DeLee等[12]采用經(jīng)皮螺釘聯(lián)合Ⅰ期植骨術(shù)治療10例Jones骨折，結(jié)果平均骨性愈合時間為7.5周，術(shù)后平均8.5周患者重返賽場，但有7例出現(xiàn)釘尾刺激癥狀。Josefsson等[13]對66例經(jīng)保守治療和手術(shù)治療的Jones骨折患者進行5年隨訪，結(jié)果發(fā)現(xiàn)約1/4保守治療患者因延遲愈合或再骨折而需行手術(shù)治療，手術(shù)治療患者取出螺釘后再骨折發(fā)生率高，建議螺釘保留至患者不再參加體育運動為止。Glasgow等[14]對11例Jones骨折進行保守治療，結(jié)果延遲愈合3例，再骨折7例，骨折不愈合1例；將所有患者分為兩組，其中髓內(nèi)釘固定6例，髓內(nèi)釘固定聯(lián)合皮質(zhì)骨、松質(zhì)骨混合植骨5例，結(jié)果顯示兩組效果無顯著性差異，因此認為僅采用4.5 mm螺釘行髓內(nèi)固定即可提供良好固定效果。Quill等[15]強調(diào)，1/3經(jīng)保守治療的Jones骨折患者會發(fā)生再骨折，建議進行髓內(nèi)釘固定。Mologne等[16]進行急性Jones骨折隨機對照試驗，共37例急性Jones骨折，其中18例先進行非負重短腿石膏固定8周，然后佩戴行走支具或穿硬底鞋直至臨床愈合，19例進行髓內(nèi)釘固定，術(shù)后非負重石膏固定2周，穿硬底鞋直至臨床愈合，結(jié)果發(fā)現(xiàn)髓內(nèi)釘固定組在臨床愈合時間、重返運動時間上具有明顯優(yōu)勢，其平均骨折愈合時間和重返運動時間分別為7.5周和8.0周，保守治療組兩者分別為14.5周和15.0周，隨訪至26周時，髓內(nèi)釘固定組失敗率為5%，而保守治療組失敗率為44%，但髓內(nèi)釘固定組有6例出現(xiàn)釘尾刺激癥狀，其中3例需取出螺釘。Habbu等[17]采用髓內(nèi)釘固定治療14例經(jīng)保守治療骨折仍不愈合的Jones骨折患者，其中12例采用4.5mm髓內(nèi)釘，2例采用6.5 mm髓內(nèi)釘，術(shù)后使用非負重支具固定2～4周，術(shù)后6～8周鼓勵患者逐漸恢復(fù)完全負重與活動，結(jié)果患者平均恢復(fù)負重時間為10.2周，疼痛視覺模擬評分(VAS)由術(shù)前5.4分下降至術(shù)后1分。Yates等[18]在一項薈萃分析中納入6項研究237例Jones骨折，結(jié)果顯示保守治療患者骨折愈合時間及恢復(fù)運動時間均較手術(shù)治療患者長。

Smith等[19]的第五跖骨近端骨折薈萃分析中納入 6篇隨機對照試驗文獻，其中2篇關(guān)于Jones骨折，共計40例手術(shù)治療患者與62例保守治療患者，對手術(shù)治療組進行髓內(nèi)釘固定并行非負重石膏固定2周以上，對保守治療組進行非石膏固定平均11.0周，發(fā)現(xiàn)兩組在并發(fā)癥方面無顯著性差異。Josefsson等[20]對44例Jones骨折患者進行彈力繃帶固定，其中10例因再骨折或延遲愈合而需行手術(shù)治療，手術(shù)治療患者未出現(xiàn)骨折不愈合，但有3例發(fā)生再骨折。Mologne等[16]對Jones骨折患者分別進行保守治療和髓內(nèi)釘治療，結(jié)果保守治療組骨折不愈合發(fā)生率較高，有5例發(fā)生骨折不愈合，1例發(fā)生延遲愈合，而手術(shù)治療組僅1例發(fā)生骨折不愈合，但有6例因螺釘尾部刺激而出現(xiàn)不適，其中4例需取出內(nèi)固定物，保守治療組平均臨床愈合時間為14.5周，手術(shù)治療組平均臨床愈合時間為6.9周。Mallee等[21]對8項研究中246例Jones骨折進行薈萃分析，結(jié)果顯示手術(shù)治療組平均重返運動時間為15.2周，保守治療組為26.3周，12.5%的保守治療患者因骨折不愈合而需接受手術(shù)治療。

Roche等[22]回顧性分析Jones骨折患者經(jīng)治療恢復(fù)運動能力的文獻，共計630例患者，其中358例進行手術(shù)治療，272例進行保守治療，平均隨訪時間2.5年，結(jié)果手術(shù)治療組發(fā)生感染6例(1.7%)，腓腸神經(jīng)損傷3例(0.8%)，再骨折行骨移植術(shù)后形成神經(jīng)瘤1例(0.3%)，術(shù)中骨折5例(1.4%)；認為對于Jones骨折，保守治療失敗率較髓內(nèi)釘固定高，且髓內(nèi)釘固定效果較好，有利于患者早期恢復(fù)運動能力。

綜上所述，對于Jones骨折，保守治療一般為應(yīng)用非負重石膏或支具固定，但平均愈合時間較長，發(fā)生骨折不愈合可能性較高，而手術(shù)治療適用于骨折延遲愈合與不愈合、活動量較大、希望早期活動者[13-17, 21-23]。

3　內(nèi)固定方式選擇

Jones骨折治療有多種內(nèi)固定方式，目前較為常見的是克氏針、張力帶、髓內(nèi)釘及鋼板等固定。Sarimo等[24]報道的張力帶鋼絲固定及Carpenter等[25]、Choi等[26]報道的改良鉤鋼板固定均取得了良好療效。DeLee等[12]于1983年首次應(yīng)用4.5 mm螺釘行第五跖骨髓內(nèi)固定，獲得良好療效。隨后有關(guān)Jones骨折髓內(nèi)釘固定的研究逐漸增多，并帶動該技術(shù)快速發(fā)展。Kavanaugh等[10]報道13例使用髓內(nèi)釘固定的Jones骨折患者均獲得良好骨性愈合。Wright等[27]、Habbu等[17]分別對6例及14例Jones骨折進行髓內(nèi)釘固定，結(jié)果顯示均獲得100%骨性愈合。Huh等[28]研究顯示，Jones骨折髓內(nèi)釘固定在對抗折彎暴力和早期扭轉(zhuǎn)暴力上均優(yōu)于鉤鋼板。Metzl等[29]分別采用普通螺釘和專門為Jones骨折設(shè)計的Charlotte Carolina Jones系統(tǒng)治療47例Jones骨折，26例采用Charlotte Carolina Jones系統(tǒng)，21例采用普通螺釘，結(jié)果所有不良反應(yīng)均出現(xiàn)于普通螺釘組(骨折不愈合導(dǎo)致螺釘斷裂2例，術(shù)中骨折1例，出現(xiàn)內(nèi)固定物刺激癥狀1例)。Lareau等[30]報道，使用Charlotte Carolina Jones系統(tǒng)治療25例Jones骨折患者(足球運動員)，結(jié)果有4例發(fā)生再骨折。Murawski等[31]報道采用Charlotte Carolina Jones系統(tǒng)治療26例Jones骨折，效果優(yōu)良。

4　 髓內(nèi)釘直徑選擇

Scott等[32]的解剖學(xué)研究顯示，第五跖骨髓腔最窄處由背側(cè)向跖側(cè)所測得的直徑為(6.475±1.54)mm，由內(nèi)側(cè)向外側(cè)所測得的橫向直徑為(4.6±0.85)mm。Ochenjele等[33]的影像學(xué)研究顯示，第五跖骨基底部垂直方向上直徑為(7.0±1.1) mm，水平方向上直徑為(5.1±0.8) mm；第五跖骨背側(cè)最高點處垂直方向上直徑為(6.7±1.0) mm，水平方向上直徑為(5.0±0.9) mm；該數(shù)據(jù)存在性別差異，男性大于女性。Reese等[34]的生物力學(xué)實驗顯示，螺釘直徑在3.0 mm以下時，不能承載第五跖骨應(yīng)力，導(dǎo)致內(nèi)固定迅速失效；螺釘直徑在5.0 mm以上時，以 250 N的應(yīng)力加載200 000次未見內(nèi)固定失效；4.0 mm空心鈦螺釘可以抵抗(4 308±2 197)次加載，4.0 mm空心不銹鋼螺釘可以抵抗(22 012±8 416)次加載，4.0 mm實心松質(zhì)骨螺釘可以抵抗(44 523±4 286)次加載；因此建議，對于Jones骨折不要使用4.0 mm以下的螺釘，在選用螺釘時直徑應(yīng)盡可能大。Shah等[35]的生物力學(xué)實驗證實，直徑4.5 mm與5.5 mm的半螺紋空心鈦合金螺釘硬度無顯著性差異，但5.5 mm螺釘髓腔填充更佳。Kelly等[36]比較6.5 mm短螺紋不銹鋼螺釘與5.5 mm短螺紋鈦合金螺釘，發(fā)現(xiàn)6.5 mm短螺紋不銹鋼螺釘?shù)挚估鰬?yīng)力能力更強，但螺釘直徑增加并不能增加抗彎強度，反而會增加醫(yī)源性骨折發(fā)生風(fēng)險。Tan等[37]提出，使用點狀復(fù)位鉗可減少由螺釘尺寸過大導(dǎo)致的骨折塊移位和骨折不良愈合。而Glasgow等[14]推薦采用直徑4.5 mm的螺釘。Iselin等[38]研究認為，髓內(nèi)釘?shù)淖罴阎睆绞?.5 mm，但并未給出進一步解釋。

5　 植骨及使用骨生長刺激物

Jones骨折手術(shù)治療時是否需Ⅰ期植骨或使用骨生長刺激物，一直存在爭議。Torg等[4]采用自體骨移植治療19例Jones骨折不愈合患者，結(jié)果術(shù)后平均愈合時間為12.3周。Murawski等[31]對26例Jones骨折患者使用骨髓抽出物，結(jié)果平均骨折愈合時間為5周，未恢復(fù)至術(shù)前運動水平2例，骨折延遲愈合1例，發(fā)生再骨折1例。Hens等[39]建議，應(yīng)用異體骨移植治療延遲愈合或不愈合的Jones骨折病例。

6　 手術(shù)并發(fā)癥

Jones骨折手術(shù)并發(fā)癥包括神經(jīng)損傷、感染、再骨折、骨折不愈合及螺釘尾部刺激等。Donley等[40]的解剖學(xué)研究表明，10例新鮮尸體標(biāo)本中50%腓腸神經(jīng)于第五跖骨粗隆近側(cè)2 mm之內(nèi)分出背外側(cè)，它是術(shù)中最易受損的神經(jīng)分支，而螺釘準(zhǔn)確進釘可防止神經(jīng)損傷。Delee等[17]報道，10例Jones骨折患者中有5例髓內(nèi)釘固定后出現(xiàn)釘尾刺激癥狀。

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(收稿：2015-09-25; 修回：2016-03-19)

(本文編輯：盧千語)

國家自然科學(xué)基金(81572176)、上海市科委科研計劃項目(152R1405500)

200040上海，復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院骨科

10.3969/j.issn.1673-7083.2016.03.004