代杰志　柴益民

?

MasonⅢ型橈骨頭骨折治療研究進展

代杰志柴益民

橈骨頭骨折是肘部最常見的骨折，而對于Mason Ⅲ型橈骨頭粉碎性骨折的治療尚缺乏共識。臨床上Mason Ⅲ型橈骨頭骨折治療方法包括橈骨頭切除、切開復位內(nèi)固定(ORIF)和橈骨頭置換等。Mason Ⅲ型橈骨頭骨折的治療應盡可能重建橈骨頭解剖結(jié)構(gòu)，如ORIF無法重建并穩(wěn)定固定橈骨頭，則推薦一期行橈骨頭置換術，而橈骨頭切除術僅適用于肘關節(jié)穩(wěn)定的老年患者。該文就Mason Ⅲ型橈骨頭骨折治療研究進展作一綜述。

橈骨頭骨折；Mason分型；橈骨頭切除；切開復位內(nèi)固定；橈骨頭置換

橈骨頭骨折是肘部最常見的骨折。由于橈骨頭骨折形態(tài)不同，治療方法各異。目前認為無移位的橈骨頭骨折多采用保守治療，部分移位的橈骨頭骨折需切開復位內(nèi)固定(ORIF)，而橈骨頭粉碎性骨折治療尚未達成共識。本文就Mason Ⅲ型橈骨頭骨折治療研究進展作一綜述。

1　橈骨頭骨折分型

Mason[1]于1954年將橈骨頭骨折分為3型：Ⅰ型為骨折無移位；Ⅱ型為骨折部分移位；Ⅲ型為骨折粉碎。Johnston[2]于1962年對其作出補充，將伴有肘關節(jié)脫位的橈骨頭骨折歸為Ⅳ型。Broberg等[3]于1987年對Mason分型進行改良，將Mason Ⅱ型橈骨頭骨折定義為橈骨頭、頸骨折移位≥2 mm，或骨折累及關節(jié)面≥1/3。Mason分型是現(xiàn)今使用最廣和公認的橈骨頭骨折分型標準。

此外，橈骨頭骨折還可伴有肘關節(jié)后脫位、內(nèi)側(cè)副韌帶斷裂、肱骨小頭骨折、恐怖三聯(lián)征、尺骨鷹嘴骨折脫位及前臂骨間膜撕裂(Essex-Lopresti損傷)等。van Riet等[4]研究認為，75%的Mason Ⅲ型橈骨頭骨折伴有其他損傷。McGinley等[5]研究認為，Mason Ⅲ型橈骨頭骨折均伴有前臂骨間膜撕裂。

2　Mason Ⅲ型橈骨頭骨折治療

目前臨床上傾向于手術治療Mason Ⅲ型橈骨頭骨折。只有當患者全身情況不能耐受手術時，才考慮非手術治療[6]。Mason Ⅲ型橈骨頭骨折手術治療主要術式有橈骨頭切除術、ORIF及橈骨頭置換術。

2.1橈骨頭切除術

自1933年Wilson首次采用橈骨頭切除術治療橈骨頭粉碎性骨折以來，很長一段時間內(nèi)橈骨頭切除術為治療橈骨頭粉碎性骨折的首選方法。Antuna等[7]對不伴有肘關節(jié)不穩(wěn)的單純橈骨頭骨折患者行橈骨頭切除術，平均隨訪25年，發(fā)現(xiàn)患者滿意率超過90%，盡管患者普遍存在骨關節(jié)炎，但骨關節(jié)炎與肘關節(jié)功能受限無明顯相關性。

大部分學者認為，對于Mason Ⅲ型橈骨頭骨折，應在受傷后24～48 h內(nèi)施行橈骨頭切除術。理由為一期切除橈骨頭可使肘關節(jié)功能早期恢復，以減少后期創(chuàng)傷性關節(jié)炎的發(fā)生。但也有學者[8]認為，后期與早期切除橈骨頭療效無差異。Wijeratna等[9]報道了關節(jié)鏡下切除橈骨頭技術，并認為關節(jié)鏡下切除橈骨頭安全、有效，與開放性手術相比，關節(jié)鏡手術恢復更快，但由于樣本量小，且非長期研究，尚難下結(jié)論。

生物力學研究表明，橈骨頭切除術后肘關節(jié)動力學和穩(wěn)定性發(fā)生變化，會引起肘關節(jié)退行性變及一系列癥狀和體征，以肘關節(jié)外翻和軸向不穩(wěn)定最為常見。完整的橈骨頭不僅能在內(nèi)側(cè)副韌帶損傷時對抗外翻不穩(wěn)的應力，還能在骨間膜損傷時防止橈骨向近側(cè)移位。因此，當橈骨頭骨折伴有韌帶損傷時，不建議行橈骨頭切除術。一項長期隨訪研究[10]發(fā)現(xiàn)，橈骨頭切除后橈骨向近側(cè)移位，肘關節(jié)提攜角增大。也有研究[11]發(fā)現(xiàn)，橈骨頭切除長度<2 cm時，肘關節(jié)功能預后相對較好；如切除過長，則易出現(xiàn)上橈尺撞擊綜合征。

有鑒于此，臨床上一般認為，單純橈骨頭粉碎性骨折無法重建或伴有明顯移位時，需考慮行橈骨頭切除術。然而，大多數(shù)復雜橈骨頭骨折均伴有其他損傷[12]。術中須透視檢查，進行肘內(nèi)翻、外翻及軸向應力試驗，以排除肘關節(jié)不穩(wěn)定。若有明確的肘關節(jié)內(nèi)、外側(cè)不穩(wěn)定或Essex-Lopresti損傷，則需考慮行橈骨頭置換術而不僅僅切除橈骨頭[13]。

目前認為橈骨頭切除術適用于老年患者[14]和橈骨頭粉碎性骨折無法重建且內(nèi)側(cè)副韌帶完好或損傷后已進行修復重建、對功能要求不高的患者，以及為了減輕肘關節(jié)疼痛及其他治療失敗等情況[15]。

2.2ORIF

橈骨頭骨折ORIF的目的在于恢復肘關節(jié)穩(wěn)定性和正常解剖結(jié)構(gòu)。近年來，隨著空心螺釘、低切跡微型鋼板的出現(xiàn)，臨床上有可能對Mason Ⅲ型橈骨頭骨折進行切開復位、堅強內(nèi)固定。

Zwingmann等[16]對33篇Mason Ⅲ型橈骨頭骨折文獻進行薈萃分析，發(fā)現(xiàn)ORIF的優(yōu)良率達到92%。Ikeda 等[17]分別采用橈骨頭切除術(15例)和ORIF(13例)治療橈骨頭骨折病例,發(fā)現(xiàn)ORIF組術后疼痛視覺模擬評分(VAS)、Broberg-Morrey肘關節(jié)功能評分及美國肩肘外科協(xié)會評分(ASES)優(yōu)于橈骨頭切除組，兩組差異有統(tǒng)計學意義；ORIF組術后關節(jié)活動度、肌力及關節(jié)功能亦優(yōu)于橈骨頭切除組。

Gutowski等[18]研究認為，對于不復雜的橈骨頭頸骨折，采用交叉空心螺釘固定可取得滿意效果；而對于頸部粉碎或干骺端缺損的橈骨頭骨折，最好采用鋼板固定。如有必要，可從尺骨鷹嘴或肱骨小頭處取自體骨進行充填植骨，恢復橈骨頭原有高度。Neumann等[19]對伴有橈骨頸骨折的Mason Ⅲ型橈骨頭骨折患者進行手術治療，術中骨折解剖重建后僅固定橈骨頭，不固定橈骨頸，術后16個月后取出內(nèi)固定物，發(fā)現(xiàn)關節(jié)功能恢復良好，認為解剖固定橈骨頭而不固定橈骨頸可行，前提是術中必須通過旋前和旋后檢查確定橈骨頭頸穩(wěn)定性。

內(nèi)固定物放置的位置可能會影響肘關節(jié)和前臂旋轉(zhuǎn)活動，因此有學者提出安全區(qū)的概念，即前臂于中立位時，橈骨頭前后位平分線前65°與后45°之間，平均弧度約為110°。在此范圍內(nèi)放置內(nèi)固定物可減少撞擊，且不影響上尺橈關節(jié)活動[20]。有研究報道，橈骨頭骨折ORIF的失敗率、骨不連和功能不良的發(fā)生率較高。但Ring[21]研究認為，骨不連、內(nèi)固定失敗發(fā)生與關節(jié)面粉碎程度有關，骨折塊大于3塊與預后關節(jié)功能不良呈正相關。

目前認為，只要條件允許，就應盡可能采用ORIF恢復橈骨頭正常解剖結(jié)構(gòu)，甚至有學者提出所有橈骨頭粉碎性骨折都應行ORIF，因為即便失敗還可以采用橈骨頭切除術或橈骨頭置換術進行補救。

2.3橈骨頭置換術

臨床上，許多Mason Ⅲ型橈骨頭骨折行ORIF后難以實現(xiàn)解剖復位和堅強固定，而切除橈骨頭又勢必影響肘關節(jié)穩(wěn)定性和活動功能。在這種情況下，為恢復肱橈關系、防止橈骨近側(cè)移位，橈骨頭置換術應運而生并開始應用于臨床。Speed等于1941年首次將由抗腐蝕的鈷鉻鉬合金制成的金屬箍作為假體重建橈骨頭，隨后相繼出現(xiàn)丙烯酸、硅橡膠、鈷鉻合金、鈦合金、高溫石墨等材質(zhì)及單極、雙極和解剖組裝型等多種型號的橈骨頭假體。目前臨床上常用的橈骨頭假體有各種類型的組配式假體，其中單、雙極組配式假體最為多見，而一些技術熟練的術者也會選擇解剖型組配式假體。生物力學研究表明，單極橈骨頭假體更穩(wěn)定[22]；而雙極橈骨頭假體具有緩沖軟骨面壓力的優(yōu)點，可降低無菌性松動的發(fā)生率，減少肱橈關節(jié)面軟骨的磨損[23]。但Allavena等[24]研究認為，單、雙極橈骨頭置換術的手術成功率相似。

橈骨頭置換術可在急診一期完成，也可在二期進行。一期橈骨頭置換術具有早期進行功能鍛煉、防止肘外翻和橈骨向近側(cè)移位、利于維持肘關節(jié)穩(wěn)定、預防骨化性肌炎等優(yōu)點。二期橈骨頭置換術適用于橈骨頭骨折保守治療后骨不連、畸形愈合患者，以及橈骨頭切除術后疼痛、內(nèi)固定失敗患者。Zwingmann等[16]對包含1 264例的841個臨床研究進行薈萃分析，對應用不同方法治療不同類型橈骨頭骨折的臨床效果進行比較，發(fā)現(xiàn)一期橈骨頭置換術治療Masson Ⅲ型橈骨頭骨折的成功率(87%)高于二期橈骨頭置換術(67%)，且差異有統(tǒng)計學意義。

橈骨頭置換術治療Masson Ⅲ型橈骨頭骨折的臨床應用有上升趨勢，其臨床效果比ORIF略高一籌。Liu等[25]對72例Mason Ⅲ型橈骨頭骨折患者分別采用橈骨頭置換術(37例)和ORIF(35例)進行治療，術后平均隨訪12個月，結(jié)果發(fā)現(xiàn)橈骨頭置換組VAS評分、Broberg-Morrey肘關節(jié)功能評分均高于ORIF組，且差異有統(tǒng)計學意義。Chen等[26]對22例行橈骨頭置換術和23例行ORIF的橈骨頭骨折患者臨床效果進行比較，平均隨訪2.8年，結(jié)果發(fā)現(xiàn)橈骨頭置換組Broberg-Morrey肘關節(jié)功能評分優(yōu)良率(91%)高于ORIF組(65.2%)；ORIF組易出現(xiàn)肘關節(jié)活動度喪失、內(nèi)固定松動、異位骨化、骨不連及深部感染等并發(fā)癥，其發(fā)生率高達47.9%。Gao等[27]對2篇比較橈骨頭置換術與ORIF治療橈骨頭骨折的隨機對照試驗文獻進行薈萃分析，結(jié)果認為橈骨頭置換組肘關節(jié)功能較好，不良事件發(fā)生較少，但其樣本量不足，且非長期研究，因此結(jié)論有待進一步論證。盡管目前大量研究[28]認為，經(jīng)橈骨頭置換術治療的Masson Ⅲ型橈骨頭骨折患者肘關節(jié)功能優(yōu)于經(jīng)ORIF治療的Masson Ⅲ型橈骨頭骨折患者，但ORIF仍是治療Masson Ⅲ型橈骨頭骨折不可替代的選擇，因為現(xiàn)有的橈骨頭假體尚不能與橈骨頭解剖生理形態(tài)和尺寸相匹配，而ORIF更符合橈骨頭的解剖學特點。Beingessner等[29]對尸體行橈骨頭切除術和橈骨頭置換術以進行生物力學效應研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)橈骨頭置換術雖能提高肘關節(jié)穩(wěn)定性，但仍不能使肘關節(jié)功能恢復至正常狀態(tài)。由此可見，即便是解剖組裝型橈骨頭假體，其術后功能也不能與原本完整的橈骨頭功能完全等同，更何況遠期還存在假體磨損、松動、折斷、脫位及假體過長或過短導致的肘關節(jié)功能障礙等問題，因此是否采用橈骨頭置換術治療Mason Ⅲ型橈骨頭骨折還需謹慎考慮，尤其對于年輕患者，假體壽命也是治療過程中需考慮的重要因素之一[30]。

3　展望

臨床上對于Mason Ⅲ型橈骨頭骨折，應盡可能重建橈骨頭解剖結(jié)構(gòu)，恢復肘關節(jié)穩(wěn)定性。如ORIF無法重建并穩(wěn)定固定橈骨頭，則推薦一期行橈骨頭置換術。橈骨頭切除術僅適用于肘關節(jié)穩(wěn)定的老年患者。實際上，Mason Ⅲ型橈骨頭骨折的治療究竟選擇ORIF還是橈骨頭置換術，一定程度上取決于臨床醫(yī)師對骨折修復難易和修復后穩(wěn)定性的判斷。當然，這種難修復性損傷的界定與術者的經(jīng)驗、技術水平相關。希望未來有更多高質(zhì)量、隨機對照及長期隨訪的Mason Ⅲ型橈骨頭骨折研究問世，以助于術者選擇更合適的治療方案，同時也希望更多新型內(nèi)固定物及假體材料和相應技術能付諸臨床，進一步提高手術治療的成功率，尤其是隨著3D打印技術的發(fā)展，使真正個體化、完全解剖型橈骨頭假體成為現(xiàn)實，為Mason Ⅲ型橈骨頭骨折患者造福。

[1]Mason ML. Some observations on fractures of the head of the radius with a review of one hundred cases[J]. Br J Surg, 1954, 42(172):123-132.

[2]Johnston GW. A follow-up of one hundred cases of fracture of the head of the radius with a review of the literature[J]. Ulster Med J, 1962, 31:51-56.

[3]Broberg MA, Morrey BF. Results of treatment of fracture-dislocations of the elbow[J]. Clin Orthop Relat Res, 1987, (216):109-119.

[4]van Riet RP, Morrey BF. Documentation of associated injuries occurring with radial head fracture[J]. Clin Orthop Relat Res, 2008, 466(1):130-134.

[5]McGinley JC, Gold G, Cheung E, et al. MRI detection of forearm soft tissue injuries with radial head fractures[J]. Hand (NY), 2014, 9(1):87-92.

[6]Charalambous CP, Stanley JK, Mills SP, et al. Comminuted radial head fractures: aspects of current management[J]. J Shoulder Elbow Surg, 2011, 20(6):996-1007.

[7]Antuna SA, Sanchez-Marquez JM, Barco R. Long-term results of radial head resection following isolated radial head fractures in patients younger than forty years old[J]. J Bone Joint Surg Am, 2010, 92(3):558-566.

[8]Jackson JD, Steinmann SP. Radial head fractures[J]. Hand Clin, 2007, 23(2):185-193.

[9]Wijeratna M, Bailey KA, Pace A, et al. Arthroscopic radial head excision in managing elbow trauma[J]. Int Orthop, 2012, 36(12):2507-2512.

[10]Yalcinkaya M, Bagatur AE, Erdogan S, et al. Resection arthroplasty for Mason type Ⅲ radial head fractures yield good clinical but poor radiological results in the long term[J]. Orthopedics, 2013, 36(11):e1358-e1364.

[11]Schiffern A, Bettwieser SP, Porucznik CA, et al. Proximal radial drift following radial head resection[J]. J Shoulder Elbow Surg, 2011, 20(3):426-433.

[12]Pike JM, Athwal GS, Faber KJ, et al. Radial head fractures: an update[J]. J Hand Surg Am, 2009, 34(3):557-565.

[13]Faldini C, Nanni M, Leonetti D, et al. Early radial head excision for displaced and comminuted radial head fractures: considerations and concerns at long-term follow-up[J]. J Orthop Trauma, 2012, 26(4):236-240.

[14]Solarino G, Vicenti G, Abate A, et al. Mason type Ⅱ and Ⅲ radial head fracture in patients older than 65: is there still a place for radial head resection?[J]. Aging Clin Exp Res, 2015, 27(Suppl 1):S77-S83.

[15]Lapner M, King GJ. Radial head fractures[J]. J Bone Joint Surg Am, 2013, 95(12):1136-1143.

[16]Zwingmann J, Welzel M, Dovi-Akue D, et al. Clinical results after different operative treatment methods of radial head and neck fractures: a systematic review and meta-analysis of clinical outcome[J]. Injury, 2013, 44(11):1540-1550.

[17]Ikeda M, Sugiyama K, Kang C, et al. Comminuted fractures of the radial head. Comparison of resection and internal fixation[J]. J Bone Joint Surg Am, 2005, 87(1):76-84.

[18]Gutowski CJ, Darvish K, Ilyas AM, et al. Comparison of crossed screw versus plate fixation for radial neck fractures[J]. Clin Biomech (Bristol, Avon), 2015, 30(9):966-970.

[19]Neumann M, Nyffeler R, Beck M. Comminuted fractures of the radial head and neck: is fixation to the shaft necessary?[J]. J Bone Joint Surg Br, 2011, 93(2):223-228.

[20]Giannicola G, Manauzzi E, Sacchetti FM, et al. Anatomical variations of the proximal radius and their effects on osteosynthesis[J]. J Hand Surg Am, 2012, 37(5):1015-1023.

[21]Ring D. Radial head fracture: open reduction-internal fixation or prosthetic replacement[J]. J Shoulder Elbow Surg, 2011, 20(2 Suppl):S107-S112.

[22]Chanlalit C, Shukla DR, Fitzsimmons JS, et al. Radiocapitellar stability: the effect of soft tissue integrity on bipolar versus monopolar radial head prostheses[J]. J Shoulder Elbow Surg, 2011, 20(2):219-225.

[23]Giannicola G, Sacchetti FM, Antonietti G, et al. Radial head, radiocapitellar and total elbow arthroplasties: a review of recent literature[J]. Injury, 2014, 45(2):428-436.

[24]Allavena C, Delclaux S, Bonnevialle N, et al. Outcomes of bipolar radial head prosthesis to treat complex radial head fractures in 22 patients with a mean follow-up of 50 months[J]. Orthop Traumatol Surg Res, 2014, 100(7):703-709.

[25]Liu R, Liu P, Shu H, et al. Comparison of primary radial head replacement and ORIF (open reduction and internal fixation) in Mason type Ⅲ fractures: a retrospective evaluation in 72 elderly patients[J]. Med Sci Monit, 2015, 21:90-93.

[26]Chen X, Wang SC, Cao LH, et al. Comparison between radial head replacement and open reduction and internal fixation in clinical treatment of unstable, multi-fragmented radial head fractures[J]. Int Orthop, 2011, 35(7):1071-1076.

[27]Gao Y, Zhang W, Duan X, et al. Surgical interventions for treating radial head fractures in adults[J]. Cochrane Database Syst Rev, 2013, 5:CD008987.

[28]Burkhart KJ, Wegmann K, Dargel J, et al. Treatment of radial head and neck fractures: in favor of anatomical reconstruction[J]. Eur J Trauma Emerg Surg, 2012, 38(6):593-603.

[29]Beingessner DM, Dunning CE, Gordon KD, et al. The effect of radial head excision and arthroplasty on elbow kinematics and stability[J]. J Bone Joint Surg Am, 2004, 86(8):1730-1739.

[30]Duckworth AD, Wickramasinghe NR, Clement ND, et al. Radial head replacement for acute complex fractures: what are the rate and risks factors for revision or removal?[J]. Clin Orthop Relat Res, 2014, 472(7):2136-2143.

(收稿：2016-03-14)

(本文編輯：李圓圓)

200233，上海交通大學附屬第六人民醫(yī)院骨科

10.3969/j.issn.1673-7083.2016.03.003