曹程秀,尹 琴
(上海市普陀區(qū)人民醫(yī)院,上?!?00060)
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急性冠脈綜合征合并高血糖高滲狀態(tài)1例的護理
曹程秀,尹琴
(上海市普陀區(qū)人民醫(yī)院,上海200060)
關(guān)鍵詞:高血糖高滲狀態(tài);急性冠脈綜合征;護理
doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2016.06.040
高血糖高滲狀態(tài)(hyperglycemic hyperosmolar status,HHS)是糖尿病急性代謝紊亂的一種臨床類型,以嚴重高血糖、高血漿滲透壓、脫水為特點,無明顯酮癥酸中毒,患者常有不同程度的意識障礙或昏迷[1]。HHS病死率高達40%~70%[2],75歲以上的老年人隨著年齡增長病死率不斷上升[3],且常伴隨嚴重的并發(fā)癥。急性冠脈綜合征(ACS)是一組由急性心肌缺血引起的臨床綜合征。據(jù)報道[4],ACS在癥狀發(fā)作1 h內(nèi)接受治療的患者6周病死率為3.2%,4 h內(nèi)的6周病死率為6.2%。2014年8月本院心內(nèi)科收治了1例ACS合并HHS患者,經(jīng)過積極的治療與護理,患者最終好轉(zhuǎn)出院?,F(xiàn)將護理報告如下。
1病例簡介
患者,男,90歲。因“反復(fù)胸痛、乏力納差3 d”,于2014年8月28日收住入院。患者既往有冠心病、2型糖尿病十余年,平時口服消心痛和拜阿司匹林,皮下注射精蛋白生物合成人胰島素注射液(早10 U、晚6 U)控制血糖。近3 d反復(fù)發(fā)作性胸痛,舌下含服硝酸甘油無效。入院查體:意識淡漠,皮膚干燥無彈性,眼窩凹陷,體溫36℃,心率116次/min,呼吸22次/min,血壓110/70 mmHg,查體不合作,四肢肌張力不高,病理征未引出,心濁音界向左下擴大。實驗室檢查:鉀4.0 mmol/L,鈉155 mmol/L,氯117 mmol/L,血糖38.9 mmol/L,血漿滲透壓338 mOsm/L,血清肌鈣蛋白I(TNI)6.83 ng/ml,肌紅蛋白991.4 ng/ml,CK-MB 28 U/L,肌酸激酶701 U/L,白細胞計數(shù)16.2×109/L,中性85.1%,尿酮體陰性,血氣分析pH 7.36,PCO233 mmHg,PO272 mmHg;心電圖提示竇性心動過速,ST-T變化。予心電監(jiān)護、測中心靜脈壓(CVP)、吸氧,頭孢哌酮鈉抗感染,生脈注射液和1,6二磷酸果糖營養(yǎng)心肌,硝酸異山梨酯注射液擴冠,低分子量肝素鈉抗凝,留置導(dǎo)尿管記24 h出入量,留置胃管注水糾正高滲狀態(tài),右側(cè)鎖骨下靜脈穿刺留置導(dǎo)管14 cm,監(jiān)測血糖根據(jù)血糖調(diào)整胰島素的劑量;建立兩路靜脈通道:一路予等滲鹽水40 ml+重組人胰島素注射液26 U,靜脈微泵維持4 h控制血糖,另一路常規(guī)輸液,控制速度,30 gtt/min。8月30日測血糖為16.6 mmol/L,改為5%葡萄糖40 ml+重組人胰島素注射液16 U靜脈推注,9月2日患者意識轉(zhuǎn)清,予忌糖流質(zhì),9月4日予精蛋白鋅胰島素注射液早12 U、晚12 U餐前30 min皮下注射。9月24日患者血糖控制在14 mmol/L左右,TNI 0.03 ng/ml,予以出院。
2護理
2.1心電監(jiān)護根據(jù)患者心率、血壓設(shè)置心電監(jiān)護報警參數(shù),早期患者心率在100~120次/min,血壓在正常值的中下限,心率的報警設(shè)置高值為130次/min、低值為70次/min,血壓的報警設(shè)置在正常值范圍,中后期患者心率慢慢下降,及時調(diào)整報警參數(shù),選擇患者數(shù)值的上下15%作為報警參數(shù),嚴密監(jiān)測患者的心率、心律、血壓、血氧飽和度。本例患者早期心電監(jiān)護示竇性心動過速,ST-T變化,經(jīng)對癥治療15 d后患者心率恢復(fù)到正常范圍,患者住院期間未出現(xiàn)室性早搏二聯(lián)律、三聯(lián)律及病理性Q波等,但偶見房性早搏。
2.2病情觀察觀察胸痛的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時間、緩解方式,注意胸痛時患者的面色、精神狀態(tài),聽取患者的主訴。監(jiān)測患者的意識、出入量及脫水癥狀有無好轉(zhuǎn),動態(tài)監(jiān)測血糖、血酮、尿糖、尿酮、血氣分析、電解質(zhì)等。本例患者入院時意識淡漠、皮膚干燥無彈性、眼窩凹陷、脈搏細速,血糖38.9 mmol/L,血漿滲透壓338 mOsm/L,TNI 6.83 ng/ml,考慮ACS合并HHS,囑患者絕對臥床休息,吸氧,建立靜脈通路,根據(jù)病情合理安排輸液、控制輸液量及輸液速度,遵醫(yī)囑使用硝酸異山梨酯注射液擴張冠脈6 d后患者情況好轉(zhuǎn)。
2.3糾正脫水HHS的治療原則是盡快輸液以恢復(fù)血容量,糾正脫水。因該患者為90歲老人,有冠心病、糖尿病病史,鈉155 mmol/L,高滲導(dǎo)致機體大量脫水,血液黏稠度高,造成ACS,而ACS要控制輸液的量及速度。遵醫(yī)囑建立兩路靜脈通路,一路右側(cè)鎖骨下靜脈穿刺留置導(dǎo)管輸注液體,控制速度30 gtt/min維持,一路短效胰島素靜脈推注;留置胃管注入38~39℃溫開水[5],同時監(jiān)測CVP,根據(jù)CVP結(jié)果調(diào)整溫開水注入量,CVP>15 cmH2O,易誘發(fā)心力衰竭,控制注入量,CVP<5 cmH2O,提示有效循環(huán)血量不足增加注入量;監(jiān)測患者的意識、尿量、脫水等情況。本例患者開始每半小時緩慢注入130 ml溫開水,4 h后每半小時注入100 ml溫開水,6 h后每小時注入100 ml,24 h后每小時注入70 ml;留置導(dǎo)尿記錄24 h出入量,5 d后患者意識轉(zhuǎn)清予忌糖流質(zhì)以補充營養(yǎng)。
2.4控制血糖患者體質(zhì)量約65 kg,采用小劑量短效胰島素治療,即每小時每公斤體質(zhì)量0.1 U胰島素,遵醫(yī)囑予氯化鈉40 ml+重組人胰島素注射液26 U靜脈推注4 h,24 h維持使用,每1~2 h監(jiān)測血糖,根據(jù)血糖下降情況進行調(diào)整。根據(jù)2012年版中國高血糖危象診斷與治療指南[3]的要求,血糖達到16.7 mmol/L改為5%葡萄糖,短效胰島素減至0.02~0.05 U/(kg·h),預(yù)防低血糖的發(fā)生。本例患者入院2 d后血糖下降至16.6 mmol/L,改用5%葡萄糖40 ml+重組人胰島素注射液16 U靜脈推注,5 d后給予精蛋白鋅胰島素注射液早12 U、晚12 U餐前30 min皮下注射。
2.5控制感染肺部感染可誘發(fā)高滲,高滲致使患者大量脫水,血液黏稠度高,心肌缺血低氧,同時感染又加重心肌缺血,增加心臟的前、后負荷,使心肌耗氧量增加。本例患者入院時白細胞計數(shù)為16.2×109/L,中性85.1%,有肺部感染,遵醫(yī)囑使用廣譜第三代頭孢類抗生素頭孢哌酮鈉2 g靜脈推注,每12 h 1次,鹽酸氨溴索15 mg霧化吸入2次/d,為患者叩背幫助其排痰,經(jīng)過治療7 d感染控制。
2.6實驗室指標(biāo)的監(jiān)測入院后24 h內(nèi)動態(tài)觀察各項實驗室指標(biāo)的變化,每小時監(jiān)測血糖,每2~4 h監(jiān)測電解質(zhì),每6 h復(fù)查心肌酶譜、心肌損傷標(biāo)志物,定時監(jiān)測肝、腎功能及血常規(guī)、血氣分析等,正確采集標(biāo)本并及時送檢,根據(jù)檢驗結(jié)果調(diào)整治療方案。本例患者入院4 h鈉161 mmol/L,之后逐漸下降,白細胞、中性粒細胞等進行性下降,入院第3天TNI 3.88 ng/ml、CK-MB 12 U/L、肌酸激酶267 U/L,各項指標(biāo)趨向好轉(zhuǎn)。
2.7用藥護理硝酸異山梨酯注射液可防治心絞痛、急性心肌梗死、急性左心衰,預(yù)防及緩解由心導(dǎo)管引起的冠脈痙攣,延長由經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)血管成形術(shù)所引起的心肌缺血耐受能力,用藥期間觀察患者有無頭痛,監(jiān)測血壓變化,收縮壓不得低于90 mmHg;低分子肝素鈉注射液5 000 IU抗凝,注意觀察皮膚及黏膜有無出血,監(jiān)測凝血時間等。本例患者使用等滲鹽水加胰島素靜脈推注,密切觀察患者血糖的變化,防止血糖下降太快,注意有無低血糖的表現(xiàn),如出冷汗、面色蒼白、認知改變等,一旦發(fā)現(xiàn),立即對癥處理。本例患者用藥期間未發(fā)生低血壓、出血、低血糖等傾向。
2.8飲食與排便護理患者入院時考慮為ACS合并HHS,胃管內(nèi)定期注水,7 d后予以忌糖流質(zhì),少食多餐,避免過飽加重心臟負擔(dān)。保持大便通暢,減少心肌耗氧,減輕心臟負擔(dān),用力排便可誘發(fā)各種嚴重的并發(fā)癥,甚至猝死,教會并督促家屬每日2次為患者順時針按摩腹部。本例患者均能遵從醫(yī)囑合理飲食,無便秘發(fā)生。
3小結(jié)
ACS合并HHS病情兇險,治療相沖突。治療上既要糾正脫水又要防止誘發(fā)心力衰竭等并發(fā)癥,護理中密切觀察生命體征、心電監(jiān)護、各類實驗室檢查指標(biāo),連續(xù)監(jiān)測CVP,記24 h出入量,合理控制靜脈輸液速度,根據(jù)CVP調(diào)整胃管溫開水注入量,控制血糖,做好用藥護理,防止并發(fā)癥的發(fā)生,提高了搶救成功率。
參考文獻:
[1] 陸再英,鐘南山,謝毅,等.內(nèi)科學(xué)[M].7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2011:75-76.
[2] 陳灝珠.實用內(nèi)科學(xué)[M].12版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:858-859.
[3] 中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會.中國高血糖危象診斷與治療指南[J].中華糖尿病雜志,2013,5(8):449-461.
[4] 陳健.美國急性冠脈綜合征的急救護理與進展[J].國外醫(yī)學(xué)護理學(xué)分冊,2009,20(9):404-405.
[5] 陳麗,周冬梅.1例高滲性非酮癥糖尿病昏迷患者的護理[J].實用醫(yī)學(xué)雜志,2014,31(1):68-69.
作者簡介:曹程秀(1975-),女,本科,副主任護師,護士長.
收稿日期:2016-01-20
通信作者:尹琴,上海市普陀區(qū)人民醫(yī)院
中圖分類號:R473.54
文獻標(biāo)識碼:B
文章編號:1671-9875(2016)06-0612-02