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急性化膿性闌尾炎誤診為輸尿管結(jié)石2例分析

張久明

[關(guān)鍵詞]急性化膿性闌尾炎； 異位闌尾； 誤診； 輸尿管結(jié)石

筆者在臨床工作中遇見(jiàn)2例急性化膿性闌尾炎誤診為輸尿管結(jié)石病例，現(xiàn)分析報(bào)告如下。

1病例介紹

例1患者男，36歲。主訴左下腹持續(xù)性疼痛4 h，就診于普外科。患者神志清，精神差，呈急性疼痛面容，彎腰位。自訴2年前患左側(cè)輸尿管結(jié)石，曾行體外碎石，碎石后疼痛消失[1]。既往史否認(rèn)腸梗阻、腸系膜動(dòng)脈栓塞、闌尾炎、糖尿病史。查體：T 37.2℃,心肺聽(tīng)診未聞及異常，腹部軟，肝脾未及，左下腹壓痛無(wú)反跳痛，右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)無(wú)壓痛，無(wú)反跳痛，腸鳴音活躍，無(wú)高調(diào)腸鳴。腹部超聲顯示：左側(cè)輸尿管第2狹窄處可見(jiàn)一直徑9.2 mm結(jié)石，肝膽胰脾腎及右側(cè)輸尿管聲影正常。WBC 12.9×109/L尿常規(guī)潛血(±)。心電圖正常。診斷為左側(cè)輸尿管結(jié)石，予以體外碎石[2]。術(shù)后腹痛減輕，離院。2 d后患者再次出現(xiàn)左下腹疼痛，性質(zhì)較劇呈持續(xù)性伴惡心嘔吐發(fā)熱，就診于我消化科，詢(xún)問(wèn)病史同前。查體:T 38.6℃,BP 102/76 mm Hg,P 126次/min,R 19次/min，WBC 18.6×109/L,HB 126 g/L。腹部軟,左下腹壓痛反跳痛，右下腹查體正常。超聲波顯示：左下腹可見(jiàn)少量滲出液，左輸尿管未見(jiàn)結(jié)石聲影。結(jié)合病史及查體擬診為急性化膿性闌尾炎，屬異位闌尾[3]。轉(zhuǎn)外科病房，經(jīng)會(huì)診確診為急性左側(cè)位化膿性闌尾炎，急癥手術(shù)，術(shù)中顯示左側(cè)位闌尾炎，已化膿。行清洗切除術(shù)，術(shù)后靜脈輸入敏感抗生素及對(duì)癥等治療，2周后患者痊愈出院。隨訪2年未發(fā)生腸粘連及其他并發(fā)癥。

例2患者男，29歲。于入院前2 d跑步后突發(fā)右側(cè)腰痛，為劇痛伴陣發(fā)性加劇，當(dāng)時(shí)就診于地段衛(wèi)生院。經(jīng)B超檢查顯示:右輸尿管第二狹窄處可見(jiàn)一直徑約6.9 mm結(jié)石。WBC 11.2×109/L,中性偏高，T 37.6℃,診斷為輸尿管結(jié)石。予以肌注山莨菪堿(654-2)10 mmg、曲馬多100 mg解經(jīng)止痛,疼痛減輕，即行體外碎石[2]，術(shù)畢離院。2 d后腰部疼痛再現(xiàn)，為脹痛，由腰部轉(zhuǎn)移致腰部右下位，部位較固定伴惡心嘔吐、發(fā)冷發(fā)熱，就診于我消化科。否認(rèn)糖尿病及外傷史。查體：神志清，精神差，蜷曲位，血壓106/72 mm Hg,P 121次/min,R 18次/min,T 39.1℃,心肺未聞及異常，腹部軟，右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)無(wú)明顯壓痛、無(wú)反跳痛，右側(cè)腰部以下輕叩擊痛。彩色多普勒檢查未見(jiàn)腎及輸尿管結(jié)石，WBC 21.2×109/L,中性偏高。心電圖正常。結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)、輔助檢查擬診為急性腹膜后位闌尾炎[3]，化膿性？轉(zhuǎn)普外科急癥手術(shù)。術(shù)中找到腹膜后位闌尾，已化膿，行清洗切除術(shù)，術(shù)后靜脈輸入敏感抗生素及對(duì)癥等治療。2周后患者痊愈出院。隨訪2年未發(fā)生腸粘連及其他并發(fā)癥。

2討論

闌尾形狀是細(xì)長(zhǎng)的，彎曲的，是人體中的一段盲管，它在盲腸和回腸的中間一段，99.8%的人在人體腹部的右下方，是比較常見(jiàn)的一種疾病，年輕人發(fā)病率較高，男性多于女性，急性闌尾炎是由于細(xì)菌感染而導(dǎo)致的。

闌尾異位是多種多樣的：(1)不轉(zhuǎn)位畸形：小腸位于右側(cè)，結(jié)腸位于左側(cè)，盲腸和闌尾異位于左下腹。(2)旋轉(zhuǎn)不完全：盲腸和闌尾異位于旋轉(zhuǎn)途中的某一部位，如腹膜后，左上腹或肝臟下，后者也稱(chēng)高位闌尾。另外，盲、升結(jié)腸固定不全可致闌尾位置多變。一旦發(fā)生闌尾炎臨床表現(xiàn)多樣，易與輸尿管結(jié)石混淆[4]。

總之，急性闌尾炎是內(nèi)、外科門(mén)、急診常見(jiàn)病，為了避免誤診而致延診，臨床醫(yī)師應(yīng)拓寬思路，提高鑒別診斷水平。本組2例病例腹痛在先，發(fā)熱在后，符合急性化膿性闌尾炎之表現(xiàn)。另外，沒(méi)有分析血常規(guī)化驗(yàn)結(jié)果，白細(xì)胞較高，中性偏高，一般情況下輸尿管結(jié)石無(wú)腹痛在前發(fā)熱不適表現(xiàn)，只有闌尾炎外科急腹癥性疾病才具有[3]。但未引起重視，以致誤診[4]。

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[2]王養(yǎng)民，趙建波，張斌，等.體外物理振動(dòng)排石治療泌尿系結(jié)石[J].臨床外科雜志，2015,23(2):154.

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[4]閆玉山．急性闌尾炎相關(guān)疾病延誤治療56例分析[J]．中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2010,7(1):161-162.

(收稿日期：2015-07-29)

[中圖分類(lèi)號(hào)]R 574.61

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

[文章編號(hào)]1008-7044(2016)02-0195-01

DOI：10.14126/j.cnki.1008-7044.2016.02.032

[作者簡(jiǎn)介]張久明(1963-)，男，副主任醫(yī)師，大專(zhuān)。

[作者單位] 天津市薊縣人民醫(yī)院 消化科,301900

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