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1例口服別嘌醇致嚴重全身剝脫性皮炎病人的臨床觀察與護理
蒲俐,馬登艷,陳崇誠,宋曉麗,刁永書
關鍵詞:別嘌醇;口服;剝脫性皮炎;護理
1病例介紹
病人,女,40歲,患高血壓2年、慢性腎功能不全、慢性乙型肝炎1年余,20 d前病人因尿酸高口服別嘌醇(每次50 mg,每日2次),10 d后出現(xiàn)全身皮疹伴紅斑、明顯瘙癢,繼而累及全身,面部大量皮疹融合成片,面部及雙足脫屑,口腔黏膜充血、水腫,胸部、背部見大量點狀紅疹,遂于2014年1月4日入院治療。檢查結果顯示:血紅蛋白80 g/L,白細胞14.31×109/L,中性分葉核粒細胞百分率64.4%,血肌酐522 μmol/L,血鉀5.59 mmol/L,乙肝表面抗原半定量1 223 COI,乙肝e抗體半定量0.006 COI,體溫39.5 ℃,血壓121/81 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),診斷為:慢性腎功能不全急性加重;嚴重全身剝脫性皮炎;肺部感染;腎性貧血;慢性乙型病毒性肝炎。入院后停止口服別嘌醇,行血液透析治療,甲潑尼龍琥珀酸鈉40 mg加生理鹽水100 mL靜脈輸注,每日1次;氨曲南2 000 mg加生理鹽水100 mL靜脈輸注,每日2次;奧美拉唑40 mg加生理鹽水100 mL靜脈輸注,每日1次;氯雷他定10 mg,口服,每晚1次;呋塞米20 mg,靜脈注射,每日1次;10%葡萄糖酸鈣20 mL,靜脈注射,每日1次;倍他米松尿素霜外用等治療。治療1周后,病人體溫再次升高至39 ℃,面部、軀干等處皮膚尼氏征(+),散在水皰,皮膚觸痛,眼結膜充血,眼、口腔等部位較多膿性分泌物,加用頭孢哌酮舒巴坦鈉1 g加生理鹽水100 mL靜脈輸注,每日2次;甲潑尼龍琥珀酸鈉改為80 mg加生理鹽水100 mL靜脈輸注,每日1次;酮替芬1 mg,口服,每晚1次;口靈含漱液漱口,每日4次;制酶菌素片1×104U加生理鹽水250 mL漱口,每日4次;典必舒眼液每日4次點雙眼;丙種球蛋白0.4 g/kg~0.6 g/kg每天靜脈輸入;加服拉米夫定0.1 g,每日1次;采用無菌注射器低位穿刺抽取皰液。經(jīng)過上述治療后病人全身皮膚潮紅,水皰吸收,皮疹消退,新生上皮生長良好,體溫恢復正常,1個月后好轉出院。
2臨床觀察與護理
2.1皮膚觀察與護理全身剝脫性皮炎病人的皮膚護理至關重要,能有效保證病人疾病的治愈和預防感染的發(fā)生[1]。該例病人全身皮疹伴紅斑、明顯瘙癢,面部及雙足脫屑。因此,護士重點觀察皮膚顏色、脫屑程度,動態(tài)評估病人有無新發(fā)皮疹和水皰的發(fā)生;病人皮膚受損嚴重,遵醫(yī)囑使用倍他米松尿素霜外涂,每日2次,全身皮膚干燥處使用醫(yī)用保濕劑外涂。病人皮疹處瘙癢明顯,瘙癢處使用艾利克消毒皮膚,囑其勿撓抓瘙癢皮膚,同時協(xié)助病人修剪指甲,防止搔抓造成皮膚破損。每日更換床單位,保持床單平整、干凈,及時清理脫落的痂皮、皮屑,痂皮不易脫落時,囑病人不可強行撕扯。小水皰及滲液少的水皰,讓其自然吸收,勿使其破潰,對于大皰,用碘伏消毒后,可用無菌注射器低位穿刺抽取皰液,嚴格無菌操作,盡量保持皰壁完整并保持局部干燥。靜脈輸液盡量采用留置針,減少皮膚穿刺,為保護血液透析置管處皮膚,使用繃帶代替膠布固定敷料。經(jīng)過以上護理,病人皮膚潮紅,水皰吸收,皮疹消退,新生上皮生長良好。
2.2眼部及口腔黏膜的觀察與護理病人口腔黏膜糜爛,眼結膜充血、水腫,眼、口腔等部位較多膿性分泌物。因此,日常護理中需注意觀察口腔黏膜糜爛面有無好轉,眼結膜充血、水腫有無消退,并做好病情記錄。每日眼部護理2次,遵醫(yī)囑予以典必殊眼液每日4次點雙眼。每日行口腔護理,遵醫(yī)囑給予口靈含漱液及制霉菌素鹽水漱口,每日4次,使用唇膏或液狀石蠟保持口唇濕潤。經(jīng)過以上護理后病人眼、口腔黏膜完整,未發(fā)生黏膜感染。
2.3高熱的觀察與護理病人入院時體溫高達39.5 ℃,考慮病人多處皮膚黏膜受損,應注意避免脫水,因藥疹不輕易使用藥物退熱,宜采取物理降溫措施[2],協(xié)助家屬給病人溫水擦浴,在頭部、前額、腋下、腹股溝等大血管處放置冰袋,勤換衣褲,鼓勵適量飲水,補充機體因發(fā)熱丟失的體液。密切監(jiān)測體溫變化,及時采取降溫措施。經(jīng)過上述處理,病人的體溫恢復正常。
2.4用藥觀察與護理糖皮質激素是重癥藥疹病人的首選治療方法[3],護士應保證藥物及時、足量進入病人體內,治療過程中注意防止病情反復,藥物減量應待病情穩(wěn)定后(體溫正常、皮疹控制無新發(fā))[4],同時密切觀察激素的不良反應,消毒隔離措施的落實對感染的預防起關鍵作用[1]。病室應注意通風,保證室內空氣流通,溫度維持在22 ℃~24 ℃,濕度維持在50%~60%[5],每日行臭氧消毒機空氣消毒2次。同時觀察口腔黏膜情況及血糖的變化,病人入院后即接受甲潑尼龍琥珀酸鈉治療,遵醫(yī)囑每日監(jiān)測空腹及3餐后2 h指尖血糖,病人住院期間血糖均在正常范圍波動。經(jīng)過上述處理病人的病情得到控制,未發(fā)生其他感染。
2.5心理護理由于病人有腎臟基礎疾病,加之全身皮膚、黏膜受損,舒適度及自理能力下降,軀體形象發(fā)生紊亂,病人出現(xiàn)情緒低落、悲觀等消極情緒。護理人員應給予病人更多的關心與理解,利用一切操作治療機會與病人溝通,給病人更多的正性心理支持,向病人說明引起疾病的原因并介紹治療要點,增強病人戰(zhàn)勝疾病的信心。經(jīng)過護理,病人樹立正確看待疾病的態(tài)度,住院期間積極配合治療,與醫(yī)護人員建立了良好的護患關系。
3討論
剝脫性皮炎是一種以皮膚廣泛潮紅、腫脹、伴有持續(xù)性鱗屑剝脫為特征的炎癥性皮膚病,是嚴重的藥疹之一[6],主要致敏藥物有磺胺類、抗生素、抗瘧藥、重金屬等[7],別嘌醇藥疹報道不多。別嘌醇引起的皮疹表現(xiàn)為癥狀重,可伴發(fā)熱;全身大面積皮膚剝脫壞死,伴黏膜及嚴重肝、腎功能損害;病情易反復,不易治愈,病死率高。有報道,該病病死率為40%,提示了該病潛在的嚴重性[8]。在治療全身剝脫性皮炎病人時,需嚴密觀察病情,實施有效的心理護理,同時針對其皮膚大面積剝脫、極易感染的特點,嚴格遵守操作規(guī)范和消毒隔離措施,避免感染的發(fā)生,同時對病人加強健康教育。本例病人護理過程中,護理人員動態(tài)評估現(xiàn)存和潛在的護理問題,有計劃地采取干預性護理措施,從而減少了并發(fā)癥的發(fā)生,縮短了病程。
參考文獻:
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(本文編輯張建華)
(收稿日期:2015-03-02;修回日期:2015-11-05)
作者簡介蒲俐,護師,本科,單位:610041,四川大學華西醫(yī)院;馬登艷、陳崇誠、宋曉麗、刁永書(通訊作者)單位:610041,四川大學華西醫(yī)院。
中圖分類號:R473.75
文獻標識碼:C
doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.05.044
文章編號:1009-6493(2016)02B-0638-02