王凱華，黃龍堅，鄭光珊，朱新華

（1.廣西中醫(yī)藥大學附屬瑞康醫(yī)院，廣西南寧530011；2.廣西中醫(yī)藥大學，廣西南寧530001）

急性缺血性腦卒中的臨床研究進展

王凱華1，黃龍堅1，鄭光珊1，朱新華2

（1.廣西中醫(yī)藥大學附屬瑞康醫(yī)院，廣西南寧530011；2.廣西中醫(yī)藥大學，廣西南寧530001）

缺血性腦卒中；臨床研究；綜述

急性缺血性腦卒中（AIS）相當于祖國傳統(tǒng)醫(yī)學中“中風病”的范疇，約占腦血管疾病的70%［1］，該病發(fā)生率高、致殘率高、復發(fā)率高以及痊愈率低，給家庭帶來了沉重的經(jīng)濟負擔和痛苦。如何降低腦血管病的致殘率及復發(fā)率是當下臨床醫(yī)務工作者研究的熱點?，F(xiàn)將近年來急性缺血性腦卒中的臨床治療進展綜述如下。

1 西醫(yī)治療

1.1 特異性治療特異性治療指針對缺血損傷病理生理機制中某一特定環(huán)節(jié)進行干預。

1.1.1 改善腦部血管循環(huán)改善腦部血管循環(huán)是近年研究熱點，如溶栓、抗血小板聚集、抗凝、降纖、擴容等。①靜脈溶栓和血管內(nèi)介入治療：靜脈溶栓是快速打通缺血性腦卒中責任血管，挽救缺血半暗帶受損神經(jīng)細胞的一種有效的方法，而經(jīng)典的靜脈溶栓時間窗為3～4.5 h內(nèi)。但是IST-3試驗［2］通過對3 035例缺血性腦卒中患者進行研究后發(fā)現(xiàn)，在發(fā)病6 h內(nèi)使用rt-PA進行靜脈溶栓，仍可獲益。②抗血小板聚集：不符合溶栓適應證且無禁忌證的缺血性腦卒中患者應在發(fā)病后盡早給予口服阿司匹林150～300 mg/d，急性期后可改為預防劑量（50～325 mg/d）［3］；③抗凝：Cochrane系統(tǒng)［4］將23 748例患者納入24個隨機對照試驗，選取包括普通肝素、低分子肝素、口服抗凝劑及凝血酶抑制劑等藥物進行薈萃分析，其結(jié)果提示：抗凝藥并不能降低隨訪期末患者的病死率，雖然治療組于3 h內(nèi)進行抗凝治療，其90 d時結(jié)局優(yōu)于對照組，但由于癥狀性出血顯著增加，因此認為超早期抗凝治療目前尚不能代替溶栓療法；④擴容：Cochrane系統(tǒng)［5］進行了18個隨機對照試驗，結(jié)果提示：對于缺血性腦卒中后早期進行擴容，雖然其稀釋血液的作用有利于降低肺栓塞及下肢深靜脈血栓形成，但其對于近期或遠期的死亡率及神經(jīng)功能結(jié)局均無明顯影響。

1.1.2 神經(jīng)保護多項研究均提示依達拉奉可通過清除氧自由基、激活ERK1/2活性等途徑，從而改善急性腦梗死患者神經(jīng)功能結(jié)局，且安全性可靠［6-7］。胞二磷膽堿是一種細胞膜穩(wěn)定劑，幾項隨機雙盲安慰劑對照試驗對其在腦卒中急性期的療效進行了評價，單個試驗未顯示差異有統(tǒng)計學意義。一項薈萃分析［8］采納了4個試驗（共包含1 372例患者），分析結(jié)果提示：缺血性卒中發(fā)病后24 h內(nèi)服用胞二磷膽堿，患者3個月內(nèi)神經(jīng)功能全面恢復的可能性明顯高于安慰劑組，且兩組之間安全性無顯著差異。

1.1.3 高壓氧及亞低溫治療多項研究發(fā)現(xiàn)，高壓氧預處理可以通過增加HIF-1α的表達、下調(diào)MMP-2、MMP-9活性以及通過穩(wěn)定腦梗死灶周圍區(qū)域葡萄糖的水平，減小乳酸/丙酮酸的比值和谷氨酸鹽、甘油水平等多種途徑，從而發(fā)揮神經(jīng)保護作用［9-13］。對于缺血性腦卒中患者使用亞低溫治療，相關研究表明，患者體溫下降2～3℃就能較明顯地減輕腦組織缺血對神經(jīng)功能造成的損害［11］。但就目前而言，這兩種治療手段從具體的方案到其療效和安全性等諸多問題均未確切，尚待更多高質(zhì)量的隨機對照試驗予以證實。

1.1.4 新型抗血小板聚集藥替格瑞洛不經(jīng)過肝臟代謝，起效的時間較氯吡格雷更快，其機理是與血小板表面的P2Y12受體可逆性結(jié)合從而發(fā)揮更強的抗血小板聚集作用［14］，但其顱內(nèi)出血的發(fā)生率較氯吡格雷高［15］。普拉格雷可以不可逆地抑制ADP，引起更為有效及快速的抗血小板聚集作用。一項大型臨床試驗對普拉格雷和氯吡格雷各方面的作用進行了評估，其研究結(jié)果顯示，終點事件發(fā)生率普拉格雷較氯吡格雷有顯著的降低（P＜0.05），但總的出血風險兩者無統(tǒng)計學意義［16］。其另一組分析表明［17］：與氯吡格雷比較，腦梗死及短暫性腦缺血發(fā)作患者服用普拉格雷無明顯的獲益，但一些糖尿病患者口服普拉格雷獲益明顯。目前臨床上應用較廣的靜脈抗血小板聚集藥有阿昔單抗、依替巴肽及替羅非班。美國一項關于阿昔單抗治療急性缺血性腦卒中的大型臨床研究［18］表明，阿昔單抗組急性缺血性腦卒中患者神經(jīng)功能缺損癥狀的恢復情況及腦卒中復發(fā)情況均優(yōu)于對照組。Martin-Schild等［19］研究結(jié)果表明，阿昔單抗對于進展性皮質(zhì)下急性缺血性腦卒中是安全且有效的。一項關于替羅非班治療急性缺血性腦卒中的大型臨床實驗表明［20］：觀察組在急性腦梗死患者出現(xiàn)癥狀22 h內(nèi)靜脈應用替羅非班，對照組予靜脈滴注氯化鈉溶液，通過神經(jīng)功能缺損評分表評價，結(jié)果表明兩組神經(jīng)功能缺損評分無統(tǒng)計學意義，顱內(nèi)出血率無明顯的差異，但其后的隨訪表明觀察組病死率遠遠低于對照組（P＜0.01）。

1.2 血管內(nèi)治療急性缺血性腦卒中血管內(nèi)介入是有效的治療措施，對于符合血管內(nèi)治療適應證的患者應積極地進行介入治療。

1.2.1 動脈溶栓及靜脈-動脈序貫溶栓相比靜脈溶栓而言，動脈溶栓的時間窗更寬，再通率更高。Berkhemer等［21］對500例缺血性腦卒中患者進行隨機對照試驗，結(jié)果提示，對于前循環(huán)顱內(nèi)段血管近端阻塞導致的急性腦梗死患者，于腦卒中發(fā)病后6 h內(nèi)使用動脈溶栓是安全有效的。除此之外，目前越來越多學者開始嘗試靜脈-動脈序貫溶栓治療。最新的數(shù)據(jù)顯示，在觀察12個月良好預后（mRS得分0～2分）的患者中，中度AIS患者（NIHSS評分8～19分，452例）靜脈-動脈序貫溶栓組和單用靜脈溶栓組達到良好預后的比例分別為55.6%和57.7%，兩組間比較差異無統(tǒng)計學意義；而重度AIS患者（NIHSS評分＞20分，共204例）達到良好預后的比例為32.5%和18.6%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。該研究說明靜脈-動脈序貫溶栓可能對重度AIS患者的遠期預后有益。但是到目前為止，靜脈-動脈序貫溶栓治療的療效和安全性仍有待大樣本的臨床隨機對照研究提供確鑿的循證醫(yī)學證據(jù)［22］。

1.2.2 機械取栓激光動脈溶栓術是采用激光裝置將激光能量傳遞至血栓內(nèi)，通過光的熱效應和機械效應將血栓乳化成微小顆粒，從而使血管再通。因激光在使用過程中會對周圍血管造成一定損傷，該技術目前還在進行Ⅱ期臨床試驗。機械碎栓能進一步延長治療時間窗，具有再通時間快、再通率高的優(yōu)點。研究結(jié)果顯示支架置入后其閉塞血管再通的比例越來越高，血管內(nèi)溶栓、取栓、支架置入有很好的前景［23-24］。但幾項關于急性腦梗死的大型臨床研究試驗［25-27］顯示出不令人滿意的結(jié)果：急性缺血性腦卒中的血管內(nèi)介入治療的療效較靜脈溶栓并沒有取得較大的優(yōu)勢。Berkhemer等［28］研究顯示，對于前循環(huán)顱內(nèi)大動脈閉塞引起的急性缺血性腦卒中患者，發(fā)病6 h內(nèi)實施血管內(nèi)介入聯(lián)合標準治療，其療效優(yōu)于標準治療。

1.3 支架成形術目前多項臨床研究均顯示出支架成形術在血管再通治療中的優(yōu)勢，但仍缺乏大樣本的臨床依據(jù)證明其療效及安全性，因此在《AHA/ASA急性缺血性腦卒中的早期治療指南（2013）》中推薦級別不高。球囊擴張式支架和自膨式支架亦有各自的弊端。球囊擴張支架在球囊放置過程中血管痙攣的發(fā)生率高，支架植入后可引起遲發(fā)的支架內(nèi)血栓形成；自膨式支架順應性良好，血管痙攣的發(fā)生率低，但局限性明顯，僅適用于直徑≥2 mm的血管，并需要藥物輔助溶栓才能使遠端的血管完全再通。另有2項血管內(nèi)多中心隨機臨床試驗［29-30］證實，血管內(nèi)介入聯(lián)合藥物溶栓，可使急性缺血性腦卒中閉塞血管再通及挽救缺血半暗帶腦組織，較標準藥物治療效果更顯著（P＜0.05）。

2 中醫(yī)辨證論治

2.1 中藥湯劑治療

2.1.1 中臟腑田豐瑋等［31］觀察中醫(yī)圍攻方法治療中風病中臟腑閉證的療效，對照組55例常規(guī)給予單純西藥治療，中醫(yī)圍攻組55例在西藥的基礎上采取中藥灌腸及藥枕等多種形式辨證治療，足療程治療后表明中醫(yī)圍攻方案對急性缺血性腦卒中中臟腑患者有較好療效，在氣管切開率及尿管、鼻飼管拔出時間方面均優(yōu)于對照組（P＜0.05）。李長聰［32］將60例中風病中臟腑患者隨機分為治療組和對照組各30例，其中對照組采用西醫(yī)標準化治療，而治療組在對照組治療基礎上予鼻飼或灌腸通腑化痰活血醒腦湯，藥用：生大黃、厚樸、芒硝、枳實、郁金、石菖蒲、桃仁各10 g，全瓜蔞、川牛膝各30 g，膽南星12 g，水蛭15 g，生地黃20 g。加減：舌苔干者加麥冬、玄參各15 g；肢體抽搐者加蜈蚣2條、全蝎6 g；面赤者加羚羊角粉2.4 g；每日1劑。治療后治療組Glasgow評分為29.50± 4.20分，對照組為23.33±3.72分，差異有統(tǒng)計學意義（P< 0.01）。

2.1.2 中經(jīng)絡萬海同等［33］將參與治療的急性期缺血性腦梗死氣陰兩虛證及瘀血阻絡證的患者采用隨機分組法分為兩組，其中實驗組予以養(yǎng)陰益氣活血方（生地黃、石斛、黃芪各15 g，葛根18 g，水蛭3 g，川芎10 g，每日1劑）隨癥加減，治療1個月后與應用血栓心脈寧的患者相比較，觀察得出氣陰兩虛證及瘀血阻絡證是兩組的基本證型，實驗組總有效率為91.15%（206/226），對照組總有效率為76.74%（66/86），實驗組總有效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。王君勝等［34］對急性缺血性腦梗死患者給予常規(guī)西醫(yī)治療加口服通竅健步湯。中藥組成：黃芪60 g，雞血藤30 g，丹參、赤芍各15 g，當歸、川芎、天麻各10 g，紅花、桃仁、地龍各12 g，水蛭6 g，炙甘草5 g。每日1劑，14 d為1個療程。對照組給予常規(guī)西醫(yī)加安慰湯劑治療。結(jié)果顯示，與對照組比較，治療后治療組的中醫(yī)癥狀積分明顯減低（P＜0.01）。劉剛等［35］臨床觀察了真方白丸子（白附子、半夏、天南星、天麻、全蝎、川烏頭、枳殼、木香）對缺血性腦卒中中經(jīng)絡急性期符合風痰入絡證的治療效果。實驗組予常規(guī)治療加真方白丸子治療，對照組予常規(guī)治療加安慰劑治療。結(jié)果表明，真方白丸子對急性缺血腦卒中中經(jīng)絡患者神經(jīng)功能缺損癥狀有明顯的改善作用（P＜0.05）。王愛軍［36］隨機將60例急性缺血性腦卒中痰瘀阻絡證患者分為兩組，空白組予以常規(guī)治療，實驗組在常規(guī)治療的基礎上加用化痰消栓方（黃芪30 g，半夏、天麻、水蛭、白術各10 g，地龍、三七各9 g，膽南星6 g，酒大黃3 g）治療，共治療2周，通過觀察比較兩組患者治療前后的臨床療效及中醫(yī)證候、神經(jīng)功能缺損程度評分，結(jié)果空白組患者總有效率為73.3%，實驗組患者總有效率為90.0%，實驗組患者相關中醫(yī)證候積分及神經(jīng)功能缺損程度評分均低于空白組，兩組療效差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2.2 中藥注射液治療雷世文［37］將120例腦梗死患者隨機分成治療組60例（基礎治療+舒血寧靜脈）和對照組60例（基礎治療+安慰劑），分別在治療足療程前后采用NIHSS神經(jīng)功能檢查量表評分表比較舒血寧靜脈輸液及安慰劑治療急性腦梗死的有效性，結(jié)果表明舒血寧組治療急性腦梗死總顯效率為90%，對照組為25%，兩組療效有顯著性差異（P＜0.01）；治療后治療組NIHSS評分優(yōu)于對照組（P＜0.05）。楊保華等［38］將急性腦梗死高齡患者84例隨機分為對照組和觀察組各42例，對照組采用常規(guī)西醫(yī)治療方法，觀察組則在常規(guī)西醫(yī)治療方法基礎上聯(lián)合血栓通注射液，結(jié)果顯示觀察組治療后中國卒中量表評分為8.11±1.96分，明顯低于對照組的12.54±1.21分（P＜0.05）；且觀察組治療后即刻、7 d的側(cè)支循環(huán)代償改善率均高于對照組同期情況（P＜0.05），提示血栓通注射液具有改善急性腦梗死患者顱內(nèi)動脈血流動力學的功能，對缺血性腦卒中的療效顯著。程發(fā)峰［39］通過Meta分析結(jié)果表明，與對照組相比，使用清熱解毒中藥（清開靈注射液、醒腦靜注射液）治療急性缺血性腦梗死療效較顯著，并在改善神經(jīng)功能評分方面有顯著作用（P＜0.05或P＜0.01）。李可建［40］對缺血性卒中急性期中醫(yī)優(yōu)勢治療方藥進行研究，經(jīng)Meta分析后得出治療缺血性卒中的最佳補氣針劑為黃芪注射液和刺五加注射液；最佳補氣養(yǎng)陰針劑為參麥注射液和生脈注射液；最佳活血化瘀針劑為燈盞花注射液、三七制劑和葛根素注射液；最佳清熱養(yǎng)陰活血化瘀針劑為脈絡寧注射液。

2.3 中成藥蔡建盛等［41］將所納入分析的腦梗死患者隨機分為實驗組50例和對照組50例，實驗組在常規(guī)治療的同時加用心腦舒通膠囊，對照組加用華法林治療，療程均為1個月。結(jié)果實驗組總有效率為98.0%，對照組為84.0%，實驗組療效優(yōu)于對照組（P＜0.05）。藥理結(jié)果表明，心腦舒通膠囊可增強心肌收縮功能，改善腦細胞血液循環(huán)，增加缺血部位血液的流通，從而改善腦細胞代謝。黃慶松等［42］選取小血管閉塞性腦卒中患者80例，隨機分為實驗組和對照組各40例，對照組給予抗血小板聚集藥及改善腦細胞代謝等治療，實驗組在對照組治療的基礎上加用腦心通膠囊治療，結(jié)果表明實驗組總有效率為100%，對照組的總有效率為82.5%，實驗組療效及臨床癥狀改善均明顯高于對照組（P＜0.05或P＜0.01）；治療后實驗組神經(jīng)功能缺損程度相應的評分低于對照組（P＜0.01）。

3 針灸治療

劉競雄［43］運用靳三針法針對急性腦梗死患者18例進行治療，結(jié)果顯示，與對照組（予常規(guī)西醫(yī)治療）比較，針灸組在美國國立衛(wèi)生院卒中量（NIHSS）評分、修正的蘭氏量表及獨立生活能力量表（BI）的得分均明顯升高（P<0.05或P<0.01）。李繼英等［44］對397例急性腦梗死病例進行研究，結(jié)果表明，發(fā)病6 h內(nèi)，采用通腦活絡針刺療法與溶栓治療的NIHSS及BI評分無明顯差異且優(yōu)于降纖治療（P＜0.01）；而6~48 h及48 h~14 d兩個時間段，采用通腦活絡針刺療法治療與體針、常規(guī)治療相比，NIHSS及BI評分均優(yōu)于后兩者（P＜0.05），提示通腦活絡針刺療法有利于改善急性缺血性腦卒中的神經(jīng)功能缺損程度以及提高生活能力。

4 民族醫(yī)藥的應用

蓮花等［45］薈萃分析了蒙藥額爾敦-烏日勒臨床應用于缺血性腦卒中的療效觀察，并與多種治療心腦血管疾病的其它蒙藥進行對比，結(jié)果表明額爾敦-烏日勒療效最為出色，相對于其它一些治療心腦血管疾病的藥物臨床療效明顯。陳曉鋒等［46］將120例急性腦梗死患者隨機分為治療組80例和對照組40例，治療組在常規(guī)治療上加用壯通飲（主要由扶芳藤、黃花倒水蓮、參三七等特色壯藥組成），對照組在常規(guī)治療上加用血栓通粉針治療，治療5周后觀察療效，治療組總有效率為91.3%，優(yōu)于對照組的67.5%（P＜0.05）。

5 小結(jié)

由于急性缺血性腦梗死起病急，腦梗死后致殘率及復發(fā)率高，因此早期藥物治療及缺血性腦卒中后的二級預防顯得尤為重要?，F(xiàn)階段尚無治療腦梗死的特效藥，中醫(yī)和西醫(yī)在急性缺血性腦梗死癥狀改善方面各有特色，中西醫(yī)結(jié)合可揚長避短、優(yōu)勢互補，從而全方位改善急性腦梗死神經(jīng)功能缺損癥狀，減少患者的并發(fā)癥和復發(fā)率，減少患者家庭負擔，是臨床治療急性腦梗死的有效措施，值得進一步深入研究。

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（編輯 陳明偉）

R743.3；R255.2

A

2095-4441（2016）04－0072－05

2016－08－11

廣西科學研究與技術開發(fā)課題（編號：桂科攻1355005-4-3）；廣西醫(yī)療衛(wèi)生適宜技術研究與開發(fā)項目（編號：S201502）；廣西醫(yī)療衛(wèi)生適宜技術研究與開發(fā)項目（編號：S201609）

王凱華（1980-），醫(yī)學碩士，副主任醫(yī)師，主要從事中西醫(yī)結(jié)合神經(jīng)病學的臨床、科研與教學工作

黃龍堅，E-mail:26367319@qq.com