方云霞　劉憲　李殿煒　趙賢軍

高壓氧治療早期高血壓腦出血艙內(nèi)護(hù)理的體會(huì)

方云霞劉憲李殿煒趙賢軍

目的：討論需高壓氧治療的早期高血壓腦出血患者艙內(nèi)護(hù)理的方法及注意事項(xiàng)。方法：艙內(nèi)護(hù)理下對(duì)56例早期（發(fā)病后5～7天）的高血壓腦出血患者進(jìn)行吸高壓氧治療，并進(jìn)行護(hù)理。結(jié)果：經(jīng)護(hù)士艙內(nèi)護(hù)理，全部患者無一例出現(xiàn)意外情況。結(jié)論：在護(hù)士艙內(nèi)護(hù)理的前提下，高壓氧治療早期高血壓腦出血是安全可行的。

高血壓腦出血；高壓氧；護(hù)理

高血壓腦出血目前缺乏有效治療手段，現(xiàn)多采用不同方法綜合施治，高壓氧在高血壓腦出血治療中的運(yùn)用逐漸得到重視。將常規(guī)治療的護(hù)理和高壓氧治療的護(hù)理工作前后結(jié)合起來，對(duì)治療結(jié)果有著很重要的意義。本文通過對(duì)我院與協(xié)作醫(yī)院2014年2月至2015年10月，在高壓氧治療56例早期高血壓腦出血患者過程中，護(hù)士進(jìn)艙，對(duì)患者規(guī)范護(hù)理、及時(shí)觀察、及時(shí)處置，無1例出現(xiàn)意外情況，取得良好效果，現(xiàn)匯報(bào)如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選取我院與協(xié)作醫(yī)院2014年2月至2015年10月，在高壓氧治療早期高血壓腦出血56例，所有患者均符合全國第四屆腦血管病會(huì)議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)，全部病例經(jīng)CT證實(shí)有腦內(nèi)血腫，有明確高血壓病史，排除腦出血由腦血管畸形、瘤卒中引起出血。其中男40例，女16例，年齡45～72歲，平均（56.2±3.7）歲，出血量6～48m l，平均（22.0±5.6）ml，其中11例行鉆孔或錐顱腦內(nèi)血腫穿刺引流術(shù)（均拔除引流管）。

1.2治療方法患者發(fā)病后均給予常規(guī)治療如：靜臥、吸氧、降顱壓、控制血壓、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、營養(yǎng)神經(jīng)，如煩躁給予鎮(zhèn)靜劑治療并預(yù)防癲癇、感染、消化道出血等并發(fā)癥，在上述治療以外于發(fā)病后5～7天開始吸高壓氧治療，開始的3～5次治療，由護(hù)士進(jìn)艙護(hù)理。高壓氧治療方案相同：0.3MPa戴面罩吸純氧30min 2次，間歇期吸空氣10min，加、減壓各25min，艙內(nèi)總時(shí)間120min，1次/d。10次為1個(gè)療程，總計(jì)3個(gè)療程。高壓氧艙為煙臺(tái)冰輪公司產(chǎn)品，符合“GB/T12130-2005醫(yī)用空氣加壓氧艙”要求。

1.3護(hù)理方法由于高壓氧艙是一個(gè)狹小的封閉環(huán)境，對(duì)患者、護(hù)理人員等進(jìn)艙人員的心里帶來不良影響；艙內(nèi)治療過程中與常規(guī)治療環(huán)境完全不同，存在意外的不安全因素，進(jìn)艙人員會(huì)有恐懼感；對(duì)進(jìn)艙人員的安全教育、衣著和攜帶物的要求、患者身體狀況的實(shí)時(shí)監(jiān)控、治療程序的嚴(yán)格控制、出艙后患者的體力恢復(fù)、治療過程中意外情況的及時(shí)處理等一整套工作程序都有嚴(yán)格的要求，稍有疏忽就會(huì)帶來不可挽回的傷害。所以，采取有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)理人員參與下的進(jìn)艙治療對(duì)患者來說是必要的，因此56例高壓氧良好的治療效果與精細(xì)、體貼的護(hù)理是分不開的。

1.3.1進(jìn)艙前的評(píng)估。對(duì)患者身體進(jìn)行復(fù)查：CT證實(shí)無活動(dòng)性出血，行鉆孔腦內(nèi)血腫穿刺引流術(shù)的患者查血常規(guī)及凝血，同時(shí)應(yīng)保證患者生命體征應(yīng)基本穩(wěn)定，鼓膜檢查無明確異常，確?；颊叩纳眢w和心理能夠適應(yīng)高壓氧的治療。

1.3.2進(jìn)艙前的準(zhǔn)備和檢查。進(jìn)艙前的細(xì)致準(zhǔn)備和嚴(yán)格檢查不但關(guān)系到患者的治療效果，還關(guān)系到治療過程的安全性，對(duì)影響到安全因素的細(xì)節(jié)或易忽略的因素需重點(diǎn)多次檢查和告知。護(hù)理人員首先向患者告知患者及陪護(hù)人員進(jìn)艙準(zhǔn)備的必要性，應(yīng)得到患者等進(jìn)艙人員的理解、支持和配合，然后按照規(guī)范檢查進(jìn)艙人員的衣著、攜帶物必須滿足要求，與治療無關(guān)的物品不得帶入艙內(nèi)，特別注意進(jìn)艙人員用純棉工作帽罩住全部頭發(fā)、艙內(nèi)嚴(yán)禁梳頭等細(xì)節(jié)，否則可能引起靜電并引發(fā)事故。對(duì)危重患者進(jìn)艙前吸痰，保持呼吸道通暢是整個(gè)高壓氧治療正常進(jìn)行的重要保障；停止夾閉導(dǎo)尿管，觀察患者神智、呼吸、心率、血壓；進(jìn)艙前不宜進(jìn)食過飽，排空大小便；帶有引流裝置的病人，入艙前傾倒瓶內(nèi)引流液；準(zhǔn)備降壓藥品等藥物。

1.3.3加壓階段護(hù)理?；颊邔?duì)高壓氧治療的不適應(yīng)大都出現(xiàn)在加壓階段，所以護(hù)理人員對(duì)患者的狀況實(shí)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，確?；颊吣軌蜻M(jìn)入的后續(xù)的治療階段，否則應(yīng)停止治療。加壓開始后，要求清醒患者作咀嚼、張口、吞咽、鼓氣等動(dòng)作。反復(fù)詢問患者，有無耳痛及其他不適感。如有耳痛則暫停加壓或適當(dāng)降低壓力，耳痛劇烈則停止加壓，必要時(shí)，適當(dāng)排氣減壓，如無效應(yīng)終止治療，減壓出艙?；杳曰颊叨磿r(shí)可能出現(xiàn)煩躁、頭部明顯晃動(dòng)、用健側(cè)肢體觸摸耳部、心率、血壓出現(xiàn)明顯波動(dòng)等表現(xiàn)，如出現(xiàn)上述表現(xiàn)，必須隨時(shí)測(cè)血壓、調(diào)整降壓藥的用量。如決定出艙，可使用鎮(zhèn)靜劑，否則慎用。對(duì)患者的血壓以間隔5～10分鐘測(cè)血壓1次的頻率進(jìn)行監(jiān)測(cè)，當(dāng)血壓升高至160/ 100mmHg或血壓逐漸升高，有達(dá)到160/100mmHg趨勢(shì)時(shí)，及時(shí)給患者服用降壓藥或硝普鈉、硝酸甘油、烏拉地爾等藥物靜脈緩慢滴注，將血壓控制在160/ 90mmHg以下，血壓管理符合中國腦出血診治指南（2014）［1］。因艙內(nèi)壓力較外界高，液體滴速與外界不同，故應(yīng)及時(shí)調(diào)整輸液器控制閥。

1.3.4穩(wěn)壓（吸氧）階段的護(hù)理。穩(wěn)壓階段的護(hù)理重點(diǎn)是讓患者按照要求呼吸高壓氧和監(jiān)控有些患者吸入高壓氧后的不良反應(yīng)及處理。幫助患者戴好面罩吸純氧，面罩與面頰部緊貼，防止漏氣，從而吸入純氧，但腦出血急性期患者體質(zhì)較弱，清醒患者可盡其所能吸氧，不必追強(qiáng)求過深的呼吸。當(dāng)患者無力時(shí)，可增加休息次數(shù)，間歇吸氧。如發(fā)現(xiàn)患者面肌或口角抽搐、冷汗，流涎，刺激性咳嗽等氧中毒先兆，停止吸純氧，改吸艙內(nèi)空氣，加強(qiáng)通風(fēng)換氣，及時(shí)終止吸高壓氧。1.3.5減壓階段的護(hù)理。減壓階段護(hù)理的重點(diǎn)是對(duì)患者在減壓階段出現(xiàn)異常的處理和患者保暖的護(hù)理。減壓前將莫菲氏管液面調(diào)高以防止氣栓發(fā)生。摘去除患者面罩、自然呼吸，盡量不縮短時(shí)間及改變減壓方案。減壓時(shí)空氣膨脹吸熱，艙內(nèi)溫度下降，患者體弱，應(yīng)注意保暖，防止受涼，凍傷。觀察手術(shù)傷口有無滲血，少量滲血可以采用壓迫止血的方法。昏迷患者常規(guī)檢查耳部氣壓傷，有無耳部出血、鼓膜有無充血及充血程度。

2　結(jié)果

全部患者無一例出現(xiàn)意外情況，取得了良好的效果，達(dá)到了預(yù)期的治療目的，目前均已出院。

3　討論

高壓氧治療機(jī)制是高壓氧能增加血氧含量，提高血氧分壓及氧的有效彌散半徑，使腦組織有氧代謝增加，ATP生成增多，因而有利于腦組織功能的恢復(fù)。此外由于高壓氧治療能較快地糾正腦組織的缺氧狀況，終止黃嘌呤脫氫酶向黃嘌呤氧化酶的轉(zhuǎn)換，減少自由基的生成。同時(shí)由于治療劑量的高壓氧能激活、增強(qiáng)自由基的清除系統(tǒng)，進(jìn)而減輕自由基及其有害物質(zhì)作用。有研究認(rèn)為高壓氧治療改善了出血后形成的缺血區(qū)的微循環(huán)、降低血腦屏障的通透性、減少再灌注損傷［2］，從而因而促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。

高血壓腦出血形成血腫30分鐘后，其周圍腦實(shí)質(zhì)發(fā)生海綿樣變性，6小時(shí)后腦實(shí)質(zhì)開始?jí)乃?，隨時(shí)間延長出現(xiàn)不可逆的腦損傷。因此要求我們盡早采取各種措施減輕組織腦損傷。細(xì)致地作好患者家屬的工作后，患者進(jìn)行早期高壓氧治療時(shí)應(yīng)注意以下事項(xiàng)：①患者再出血一般發(fā)生在發(fā)病后前3天，我們的治療窗選擇在5～7天，一般不會(huì)有活動(dòng)性出血，但仍應(yīng)復(fù)查CT，如果有血腫擴(kuò)大，不建議行高壓氧治療。②盡可能使患者在艙內(nèi)處于舒適的狀態(tài)，為了避免食管反流、膀胱充盈，鼻飼患者入倉前吸出胃內(nèi)容物、留置尿管的患者不要夾閉尿管。③高壓氧治療可引起血壓升高，血壓升高容易誘發(fā)腦出血，同口服用藥相比，靜脈給藥可較快降低血壓，而且可以根據(jù)血壓不斷調(diào)整用藥，因此靜脈給藥應(yīng)作為首選。在患者血壓升高不明顯、生命體征基本穩(wěn)定、患者能配合的條件下可以先舌下含服降壓藥，如果效果不理想則及時(shí)予以靜脈給藥降血壓。控制血壓應(yīng)貫穿于整個(gè)高壓氧治療過程，Arima H等認(rèn)為將收縮壓控制在130～140mmHg，可以最大限度地防止再出血［3］。④及時(shí)發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)的問題，立即處理，預(yù)防為主比出現(xiàn)問題后再解決問題更重要。比如本組患者中有6例昏迷患者在艙內(nèi)出現(xiàn)呼吸急促、費(fèi)力，出現(xiàn)痰鳴音，及時(shí)將患者改為側(cè)臥位，拍背、吸痰后患者均順利完成吸氧。⑤首次完成高壓氧治療后，常規(guī)作耳部檢查，鼓膜如有充血，但不嚴(yán)重，第二天再作檢查，充血減輕，則繼續(xù)吸氧治療。本組中有8例鼓膜充血患者完成治療，5例終止治療。⑥不同的階段出現(xiàn)的問題不同，患者生命體征的改變、自覺不適感的出現(xiàn)，主要發(fā)生在加壓階段，此階段護(hù)士應(yīng)格外重視。⑦因艙內(nèi)特有的環(huán)境，給患者的救治帶來許多不便，因此針對(duì)可能出現(xiàn)的問題，提前做好預(yù)案。進(jìn)艙護(hù)士應(yīng)有過硬的業(yè)務(wù)水平、良好的心理素質(zhì)、很強(qiáng)的責(zé)任心，能夠熟練掌握相關(guān)知識(shí)，對(duì)病情變化有前瞻性。

綜上所述，在護(hù)士進(jìn)艙護(hù)理，加強(qiáng)觀察、及時(shí)處置的基礎(chǔ)上，對(duì)高血壓腦出血患者早期予以高壓氧治療是安全、可靠的，可以在臨床中推廣使用。

［1］中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組.中國腦出血診治指南（2014）［J］.中華神經(jīng)科雜志，2015，48（6）:435-444.

［2］LiSun，Wei Zhou，Christian M，etal.Oxygen therapy reduces secondary hemorrhage after thrombolysis in thromboembolic cerebral ischemia［J］. Cereb Blood Flow Metab，2010，30（9）:1651-1660.

［3］Arima H，Anderson CS，Wang JG，etal.Lower treatmentblood pressure isassociated with greatest reduction in hematoma growth after acute intracerebralhemorrhage［J］.Hypertension，2010，56（5）:852-8.

A

1004-2725（2016）09-0720-02

730050甘肅蘭州，蘭州市殘疾人托養(yǎng)就業(yè)康復(fù)中心護(hù)理部（方云霞）；730000甘肅蘭州，蘭州大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院（劉憲）；730050甘肅蘭州，蘭州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科（李殿煒）；730030甘肅蘭州，蘭州大學(xué)第二醫(yī)院神經(jīng)外科（趙賢軍）

方云霞，E-mail:13919354050@163.com