李杰　李巖

鎖骨骨折不同手術方法的療效觀察

李杰李巖

目的：評價小兒、成人鎖骨骨折的手術方法及療效。方法：對253例鎖骨骨折手術治療患者中，小兒以克氏針或加粗線捆扎內固定，成人以鎖骨解剖鋼板、鉤鋼板內固定，隨診1年進行療效評估。結果：兒童克氏針內固定骨折全部愈合，功能恢復良好。成人以鎖骨解剖鋼板、鉤鋼板內固定；大部分愈合良好，中段粉碎骨折3例骨不連接；半年后植骨痊愈。結論：小兒鎖骨骨折如無特殊情況，首選非手術外固定，手術首選髓內固定，單純克氏針或外加粗絲線捆扎，可獲良好療效。粉碎骨折為防止短縮、畸形愈合；也可用鋼板。成人鎖骨解剖鋼板內固定效果最好。

骨折；鎖骨；骨折固定術

鎖骨折常發(fā)生在中外段交界處，除少數(shù)危及生命及肢體的骨折，絕大多數(shù)可用保守方法治療，但成角及骨痂增生可導致外觀畸形，部分骨折不連接、肢體功能受限。鎖骨骨折是上肢最常見的骨折，在嚴格把握手術適應證前提下，我院自2011年10月至2015年11月手術治療鎖骨骨折253例，效果滿意，結合文獻分析、報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料本組患者253例，男185例，女68例，年齡2～58歲，就診時間2h～10天，車禍85例，各種摔傷168例。均為閉合骨折，單純橫斷骨折89例，粉碎骨折164例，骨折部位中段193例，外側段骨折57例，內側段骨折3例，合并肩鎖關節(jié)脫位5例，合并胸鎖關節(jié)脫位2例。

1.2手術方法①兒童采用肌注氯胺酮麻醉，在盡可能少剝離骨膜前提下，多采用克氏針內固定，近端穿出皮質2mm，遠端針尾折彎后埋于皮下，如為粉碎骨折可用雙股7號線捆扎復位后的碎骨塊，內固定克氏針應選擇直徑2.0mm左右或與髓腔直徑相仿，過細則彈性、硬度不足，不易自近端皮質穿出，而沿髓腔走行，固定不牢固，過粗則可能將骨折端撐裂，且骨折愈合后不易拔針。針尾折彎埋于皮下，既可防止兒童淘氣將針尾掛于他處誤拔，又可防止針道感染，克氏針松動逸入他處。對粉碎骨折，因可能出現(xiàn)繼發(fā)性短縮，也使用鋼板內固定。②成人采用臂叢神經阻滯（肌間溝入路）加頸叢神經阻滯麻醉，均根據(jù)骨折部位選形狀適宜的鎖骨解剖鋼板或重建鋼板、鎖骨鉤鋼板術中加以適度塑形內固定。肩鎖韌帶無需Ⅰ期修復，骨折復位固定后，其周圍組織瘢痕粘連，功能亦恢復良好。而胸鎖關節(jié)前移位明顯，對功能活動、外觀均有影響，手術在“C”臂透視定位下以交叉克氏針內固定。針尾折彎置皮下鉤于鎖骨皮質固定，防止松動、逸出。術后以三角巾懸吊4周，拍片復查后逐步活動患側上肢。

2　結果

術后隨訪6～12月，兒童均骨折Ⅰ期愈合，成人中段粉碎骨折有3例發(fā)生骨不連接，6月后II期手術取髂骨植骨，術后4月復查，骨折線模糊、愈合。

3　討論

鎖骨最早骨化，鎖骨骨干出生時X線即可顯示。2/3的鎖骨骨折發(fā)生在鎖骨中段，2%發(fā)生在胸骨端，余下發(fā)生在肩峰端，鎖骨骨折幾乎前后位、頂端前突位X線片即可確診。對于累及胸鎖關節(jié)及肩鎖關節(jié)者，CT平掃加三維重建可以清晰顯示。

鎖骨骨折多采用保守治療，嬰兒期不論用任何治療都愈合良好，小兒厚的骨膜管有利于縫合固定內側或外側的骨折。然而，縫合固定不一定適用于鎖骨骨干骨折［1］。為預防骨不連接及外觀畸形，有明顯移位的骨折應考慮切開復位內固定。少年的骨膜不再是強有力的支撐機構，骨不連接較為常見，尤其是好動及參加體力勞動的更常見。報道顯示，非手術保守治療的效果比想象的差。非手術治療并不能使骨折復位，以懸吊制動直到疼痛消失為止，僅在骨折愈合過程中對上肢起到支持作用，患者伴有15%的不愈合率和有癥狀的畸形愈合，手術治療可以減少畸形發(fā)生率。新技術內固定物的使用，使醫(yī)生再次考慮手術內固定治療［2］。鎖骨骨折的手術適應證包括：短縮、錯位和平移超過15～0mm、成角大于10°或移位大于鎖骨直徑的骨折。

鎖骨骨折內固定方法有2種：髓內釘和接骨板固定。鎖骨的S形曲度、細小的髓腔，傳統(tǒng)方法單純用克氏針內固定，但克氏針易松動滑脫，骨折成角、畸形愈合［3］。骨折的粉碎程度限制了髓內釘?shù)氖褂?。成人移位的鎖骨骨折最常用的治療方法還是接骨板。穩(wěn)定的內固定可以恢復鎖骨的長度、糾正旋轉和對線，從而使肩部早期活動和上肢功能恢復。

在兒童和青少年，如無特殊情況，手術以單根克氏針內固定，必要對輔以外固定即可。本組小兒骨折均采用單根克氏針內固定，如合并有粉碎骨折可在復位后以雙“7”號絲線捆扎，近端穿出皮質骨或過骨折線髓腔內約2cm，遠端針尾折彎勾于遠端骨皮質，埋于皮下，術后三角巾或肩肘帶外固定，即可避免過早誤拔針，又可防止克氏針松動、逸出，待骨折愈合后局麻下原切口取出亦很容易。

成人鎖骨骨折多為粉碎骨折，目前廣泛使用的重建鋼板及鎖骨解剖鋼板、鉤鋼板，療效明確。鋼板內固定手術時應嚴格按照骨膜有限剝離的原則，尤其是粉碎性骨折，應盡可能保留與碎骨塊相連組織勿剝離，在顯露清晰和先把碎骨塊復位后，以雙股“7”號絲線捆扎固定，大致拼出鎖骨外形，以鎖骨解剖鋼板塑形后“橋接”固定，并以細鋼絲替換原固定之絲線，注意勿入骨折線，影響愈合。成人鎖骨粉碎骨折后可并發(fā)骨不連已被廣泛認同，Hill等報告了青壯年男性鎖骨中段骨折不連發(fā)生率達15%，31%療效不滿意。Hill發(fā)現(xiàn)成人鎖骨骨折如最初的短縮≥20mm很可能發(fā)生骨不連（P＞0.0001），常導致療效不滿意［4］。本組有3例粉碎性骨折雖復查片骨折對位、固定好，但骨不連接，II期手術植骨后得以愈合，考慮是對于復位要求過高，將骨膜及周圍組織剝離過多，進一步破壞骨折塊血供所致。鎖骨鉤鋼板固定牢靠，符合生物力學原理，并且不會刺破皮膚，肩關節(jié)又能早期進行功能鍛煉，有利于鎖骨功能的早期建立和肩關節(jié)的功能恢復，效果滿意［5］。初次手術一般不需要植骨，由于有再骨折風險，切開復位內固定術后2年內一般不建議取出內固定［2］。鎖骨外側端骨折治療方法長期存在爭論，最近有證據(jù)顯示非手術治療，是安全和有效的，如果沒有軟組織問題和同側肩關節(jié)懸吊復合體的破裂，有移位的鎖骨外側端骨折可以采取非手術治療。

因此，小兒鎖骨骨折首選外固定治療，手術治療如無特殊情況，單純或克氏針或外加粗絲線捆扎固定亦可取得良好療效。如果是粉碎骨折，因可能出現(xiàn)繼發(fā)性短縮，建議用鋼板。而成人鎖骨骨折由于各部位解剖鋼板的廣泛使用，臨床效果也較優(yōu)。

［1］潘少川譯.小兒骨折［M］.第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:62-66.

［2］危杰譯.骨折治療的AO原則［M］.上海:上海科學技術出版社，2010.5: 421-426.

［3］黃球華.鎖骨骨折內固定骨圓針滑脫的原因與預防［J］.骨與關節(jié)損傷雜志，1996，11（1）:29-30.

［4］Hill JM，Mc Guire MH，Crosby LA.Closed treatmeatof displaced Middle-third fractures of the clavicle gives poor results［J］.JBone Joint surg Br，1997，79（4）:537-9.

［5］馬玉和.鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關節(jié)脫位和鎖骨遠端骨折療效觀察［J］.中國基層醫(yī)藥，2007，14（4）:648.

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1004-2725（2016）09-0707-03

737109甘肅金昌，金昌市第一人民醫(yī)院外二科

李杰，E-mail：lijie.6103@163.com