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        鎖骨骨折不同手術方法的療效觀察

        2016-03-09 11:48:55李杰李巖
        甘肅醫(yī)藥 2016年9期
        關鍵詞:克氏鎖骨成人

        李杰 李巖

        鎖骨骨折不同手術方法的療效觀察

        李杰李巖

        目的:評價小兒、成人鎖骨骨折的手術方法及療效。方法:對253例鎖骨骨折手術治療患者中,小兒以克氏針或加粗線捆扎內固定,成人以鎖骨解剖鋼板、鉤鋼板內固定,隨診1年進行療效評估。結果:兒童克氏針內固定骨折全部愈合,功能恢復良好。成人以鎖骨解剖鋼板、鉤鋼板內固定;大部分愈合良好,中段粉碎骨折3例骨不連接;半年后植骨痊愈。結論:小兒鎖骨骨折如無特殊情況,首選非手術外固定,手術首選髓內固定,單純克氏針或外加粗絲線捆扎,可獲良好療效。粉碎骨折為防止短縮、畸形愈合;也可用鋼板。成人鎖骨解剖鋼板內固定效果最好。

        骨折;鎖骨;骨折固定術

        鎖骨折常發(fā)生在中外段交界處,除少數(shù)危及生命及肢體的骨折,絕大多數(shù)可用保守方法治療,但成角及骨痂增生可導致外觀畸形,部分骨折不連接、肢體功能受限。鎖骨骨折是上肢最常見的骨折,在嚴格把握手術適應證前提下,我院自2011年10月至2015年11月手術治療鎖骨骨折253例,效果滿意,結合文獻分析、報告如下。

        1 資料與方法

        1.1一般資料本組患者253例,男185例,女68例,年齡2~58歲,就診時間2h~10天,車禍85例,各種摔傷168例。均為閉合骨折,單純橫斷骨折89例,粉碎骨折164例,骨折部位中段193例,外側段骨折57例,內側段骨折3例,合并肩鎖關節(jié)脫位5例,合并胸鎖關節(jié)脫位2例。

        1.2手術方法①兒童采用肌注氯胺酮麻醉,在盡可能少剝離骨膜前提下,多采用克氏針內固定,近端穿出皮質2mm,遠端針尾折彎后埋于皮下,如為粉碎骨折可用雙股7號線捆扎復位后的碎骨塊,內固定克氏針應選擇直徑2.0mm左右或與髓腔直徑相仿,過細則彈性、硬度不足,不易自近端皮質穿出,而沿髓腔走行,固定不牢固,過粗則可能將骨折端撐裂,且骨折愈合后不易拔針。針尾折彎埋于皮下,既可防止兒童淘氣將針尾掛于他處誤拔,又可防止針道感染,克氏針松動逸入他處。對粉碎骨折,因可能出現(xiàn)繼發(fā)性短縮,也使用鋼板內固定。②成人采用臂叢神經阻滯(肌間溝入路)加頸叢神經阻滯麻醉,均根據(jù)骨折部位選形狀適宜的鎖骨解剖鋼板或重建鋼板、鎖骨鉤鋼板術中加以適度塑形內固定。肩鎖韌帶無需Ⅰ期修復,骨折復位固定后,其周圍組織瘢痕粘連,功能亦恢復良好。而胸鎖關節(jié)前移位明顯,對功能活動、外觀均有影響,手術在“C”臂透視定位下以交叉克氏針內固定。針尾折彎置皮下鉤于鎖骨皮質固定,防止松動、逸出。術后以三角巾懸吊4周,拍片復查后逐步活動患側上肢。

        2 結果

        術后隨訪6~12月,兒童均骨折Ⅰ期愈合,成人中段粉碎骨折有3例發(fā)生骨不連接,6月后II期手術取髂骨植骨,術后4月復查,骨折線模糊、愈合。

        3 討論

        鎖骨最早骨化,鎖骨骨干出生時X線即可顯示。2/3的鎖骨骨折發(fā)生在鎖骨中段,2%發(fā)生在胸骨端,余下發(fā)生在肩峰端,鎖骨骨折幾乎前后位、頂端前突位X線片即可確診。對于累及胸鎖關節(jié)及肩鎖關節(jié)者,CT平掃加三維重建可以清晰顯示。

        鎖骨骨折多采用保守治療,嬰兒期不論用任何治療都愈合良好,小兒厚的骨膜管有利于縫合固定內側或外側的骨折。然而,縫合固定不一定適用于鎖骨骨干骨折[1]。為預防骨不連接及外觀畸形,有明顯移位的骨折應考慮切開復位內固定。少年的骨膜不再是強有力的支撐機構,骨不連接較為常見,尤其是好動及參加體力勞動的更常見。報道顯示,非手術保守治療的效果比想象的差。非手術治療并不能使骨折復位,以懸吊制動直到疼痛消失為止,僅在骨折愈合過程中對上肢起到支持作用,患者伴有15%的不愈合率和有癥狀的畸形愈合,手術治療可以減少畸形發(fā)生率。新技術內固定物的使用,使醫(yī)生再次考慮手術內固定治療[2]。鎖骨骨折的手術適應證包括:短縮、錯位和平移超過15~0mm、成角大于10°或移位大于鎖骨直徑的骨折。

        鎖骨骨折內固定方法有2種:髓內釘和接骨板固定。鎖骨的S形曲度、細小的髓腔,傳統(tǒng)方法單純用克氏針內固定,但克氏針易松動滑脫,骨折成角、畸形愈合[3]。骨折的粉碎程度限制了髓內釘?shù)氖褂?。成人移位的鎖骨骨折最常用的治療方法還是接骨板。穩(wěn)定的內固定可以恢復鎖骨的長度、糾正旋轉和對線,從而使肩部早期活動和上肢功能恢復。

        在兒童和青少年,如無特殊情況,手術以單根克氏針內固定,必要對輔以外固定即可。本組小兒骨折均采用單根克氏針內固定,如合并有粉碎骨折可在復位后以雙“7”號絲線捆扎,近端穿出皮質骨或過骨折線髓腔內約2cm,遠端針尾折彎勾于遠端骨皮質,埋于皮下,術后三角巾或肩肘帶外固定,即可避免過早誤拔針,又可防止克氏針松動、逸出,待骨折愈合后局麻下原切口取出亦很容易。

        成人鎖骨骨折多為粉碎骨折,目前廣泛使用的重建鋼板及鎖骨解剖鋼板、鉤鋼板,療效明確。鋼板內固定手術時應嚴格按照骨膜有限剝離的原則,尤其是粉碎性骨折,應盡可能保留與碎骨塊相連組織勿剝離,在顯露清晰和先把碎骨塊復位后,以雙股“7”號絲線捆扎固定,大致拼出鎖骨外形,以鎖骨解剖鋼板塑形后“橋接”固定,并以細鋼絲替換原固定之絲線,注意勿入骨折線,影響愈合。成人鎖骨粉碎骨折后可并發(fā)骨不連已被廣泛認同,Hill等報告了青壯年男性鎖骨中段骨折不連發(fā)生率達15%,31%療效不滿意。Hill發(fā)現(xiàn)成人鎖骨骨折如最初的短縮≥20mm很可能發(fā)生骨不連(P>0.0001),常導致療效不滿意[4]。本組有3例粉碎性骨折雖復查片骨折對位、固定好,但骨不連接,II期手術植骨后得以愈合,考慮是對于復位要求過高,將骨膜及周圍組織剝離過多,進一步破壞骨折塊血供所致。鎖骨鉤鋼板固定牢靠,符合生物力學原理,并且不會刺破皮膚,肩關節(jié)又能早期進行功能鍛煉,有利于鎖骨功能的早期建立和肩關節(jié)的功能恢復,效果滿意[5]。初次手術一般不需要植骨,由于有再骨折風險,切開復位內固定術后2年內一般不建議取出內固定[2]。鎖骨外側端骨折治療方法長期存在爭論,最近有證據(jù)顯示非手術治療,是安全和有效的,如果沒有軟組織問題和同側肩關節(jié)懸吊復合體的破裂,有移位的鎖骨外側端骨折可以采取非手術治療。

        因此,小兒鎖骨骨折首選外固定治療,手術治療如無特殊情況,單純或克氏針或外加粗絲線捆扎固定亦可取得良好療效。如果是粉碎骨折,因可能出現(xiàn)繼發(fā)性短縮,建議用鋼板。而成人鎖骨骨折由于各部位解剖鋼板的廣泛使用,臨床效果也較優(yōu)。

        [1]潘少川譯.小兒骨折[M].第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:62-66.

        [2]危杰譯.骨折治療的AO原則[M].上海:上海科學技術出版社,2010.5: 421-426.

        [3]黃球華.鎖骨骨折內固定骨圓針滑脫的原因與預防[J].骨與關節(jié)損傷雜志,1996,11(1):29-30.

        [4]Hill JM,Mc Guire MH,Crosby LA.Closed treatmeatof displaced Middle-third fractures of the clavicle gives poor results[J].JBone Joint surg Br,1997,79(4):537-9.

        [5]馬玉和.鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關節(jié)脫位和鎖骨遠端骨折療效觀察[J].中國基層醫(yī)藥,2007,14(4):648.

        A

        1004-2725(2016)09-0707-03

        737109甘肅金昌,金昌市第一人民醫(yī)院外二科

        李杰,E-mail:lijie.6103@163.com

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