聶蓬　蘇發(fā)德

食管癌、賁門癌術(shù)后吻合口瘺的臨床分析

聶蓬蘇發(fā)德

目的：探討預(yù)防和治療食管癌、賁門癌手術(shù)后出現(xiàn)吻合口瘺的臨床方法。方法：回顧性分析2010年1月至2015年12月間進(jìn)行食管癌、賁門癌手術(shù)術(shù)后出現(xiàn)吻合口瘺的患者的患者情況。結(jié)果：本組22例患者中，治愈患者20例（90.9%），術(shù)后平均住院時(shí)間（37.3±4.6）d，死亡2例（9.1%），其中，1例患者對癥治療后，合并胸腔大出血死亡，另外1例因并發(fā)多器官功能衰竭，家屬自動(dòng)放棄治療后自動(dòng)出院，回家后死亡。結(jié)論：食管癌、賁門癌術(shù)后并發(fā)吻合口瘺，只要術(shù)前充分準(zhǔn)備，術(shù)中提高手術(shù)技巧，術(shù)后加強(qiáng)管理，早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早治療，在很大程度上可以降低吻合口瘺的發(fā)生率，提高吻合口瘺的治愈率，降低其死亡率。

食管癌；賁門癌；吻合口瘺

近年來，食管癌、賁門癌等消化道惡性腫瘤的發(fā)病率呈逐年升高的趨勢，手術(shù)治療目前仍然是其綜合治療中最主要的手段之一，隨著胸外科手術(shù)水平的提高和醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，尤其是吻合器的逐步規(guī)范化使用，術(shù)后發(fā)生吻合口瘺的比例明顯下降，但仍然無法完全避免。據(jù)報(bào)道，食管癌、賁門癌術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率為1.8%～6.4%，死亡率為38.1%～53.6%［1］。本文對2010年1月至2015年12月我院收治412例食管癌、賁門癌患者術(shù)后出現(xiàn)吻合口瘺的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。

1　資料與方法

1.1一般資料2010年1月至2015年12月收治的412例食管癌、賁門癌，其中男性267例，女性145例，年齡32～78歲，平均（53.6±3.8）歲。根據(jù)病理分期，其中I期41例、II期163例、III期194例、IV期14例；根據(jù)病理分型，鱗狀細(xì)胞癌165例、腺癌231例、未分化癌16例。其中22例術(shù)后并發(fā)吻合口瘺，其發(fā)生率為5.3%。

1.2臨床表現(xiàn)及診斷22例吻合口瘺中，發(fā)生于術(shù)后早期（72小時(shí)以內(nèi)）的1例，中期（4～14天）的共19例，晚期（2周以上）的3例。胸內(nèi)瘺16例，頸部瘺6例。并發(fā)胸內(nèi)吻合口瘺患者首發(fā)癥狀出現(xiàn)胸背部疼痛（（8例）、寒戰(zhàn)高熱（（11例）、心率增快（（2例）、呼吸困難（（3例）。其中1例早期瘺患者于術(shù)后4小時(shí)胸腔閉式引流出淡黃色消化液，從而被確診為吻合口瘺；6例頸部瘺患者發(fā)現(xiàn)頸部傷口敷料上面有消化液及唾液樣物質(zhì)確診；另外2例患者出現(xiàn)切口感染、撐開引流時(shí)，發(fā)現(xiàn)酸臭味混濁流體及有食物殘?jiān)囊魑?，確診為吻合口瘺；余患者胸片檢查顯示液氣胸，X線檢查顯示瘺口流出造影劑，從而被確診為吻合口瘺。

1.3治療方法對于頸部吻合口瘺、由于瘺口較小、發(fā)生吻合口瘺的時(shí)間相對較晚，全身中毒癥狀輕，給予傷口敞開充分引流、換藥、胃腸減壓等治療，同時(shí)進(jìn)行腸內(nèi)外營養(yǎng)支持方法，補(bǔ)充足量的脂肪、維生素、微量元素、葡萄糖等痊愈。對于胸內(nèi)瘺的患者，經(jīng)確診后主要采取的治療措施有：禁飲食、胃腸減壓、通過鼻飼或腸外營養(yǎng)支持、根據(jù)引流液細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果選用敏感抗生素，所有病例均行胸腔閉式引流，已拔除引流管者，則在B超引導(dǎo)下重新置入引流管，其中1例早期瘺患者及時(shí)行二次開胸修補(bǔ)術(shù)，2例患者在胃鏡下經(jīng)瘺口置入內(nèi)引流管行縱隔食管床負(fù)壓引流，5例患者行空腸造瘺術(shù)，其余患者均保守治療。

2　結(jié)果

22例患者中治愈20例，所占比例90.9%，術(shù)后住院時(shí)間最短16 d，最長80 d，平均住院時(shí)間（37.3±4.6）d，1例早期瘺患者行吻合口修補(bǔ)術(shù)后16 d恢復(fù)良好出院；1例術(shù)后6天發(fā)現(xiàn)胸內(nèi)吻合口瘺，術(shù)后第9天并發(fā)胸腔大出血死亡，1例感染切口引流時(shí)發(fā)現(xiàn)酸臭引流物的吻合口瘺患者，經(jīng)過對癥治療后因基本狀況太差，并發(fā)多器官功能衰竭，家屬自動(dòng)放棄治療，出院后死亡。

3　討論

食管癌、賁門癌術(shù)后發(fā)生吻合口瘺是術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，其常見的原因有：①營養(yǎng)因素：如低蛋白血癥，貧血等；②吻合技術(shù)：術(shù)中食管游離太長；胃張力過大、扭轉(zhuǎn)或/和胃粘膜回縮脫開；手術(shù)視野暴露不良，操作盲目；操作粗暴，誤扎或損傷胃的血管；使用吻合器不當(dāng)致食管的撕裂、吻合釘脫落等；③局部因素：吻合口周圍發(fā)炎合并膿腫形成；胸腹腔積液浸泡吻合口；吻合位置不當(dāng)使吻合口成角畸形等；④其他因素：術(shù)中縫合時(shí)縫住胃管或營養(yǎng)管，術(shù)后強(qiáng)力拔管；術(shù)后過早進(jìn)食干硬食物或過量飲食；術(shù)后胃酸、膽汁反流及殘端癌殘留等。因此，對于消化道手術(shù)后吻合口瘺的并發(fā)癥重在預(yù)防①慎于術(shù)前：嚴(yán)把適應(yīng)證，糾正營養(yǎng)不良、貧血、缺氧等危險(xiǎn)因素，有研究發(fā)現(xiàn)，對于有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)食管癌圍手術(shù)期患者，應(yīng)用營養(yǎng)支持與未用營養(yǎng)支持并發(fā)癥發(fā)生率減少近40%，住院時(shí)間縮短，住院費(fèi)用降低［2］；②精于術(shù)中：手術(shù)技能的提高和手術(shù)方法的改進(jìn)至關(guān)重要［3］。術(shù)中食管游離不宜過長，避免胃及小腸供血血管損傷，以保證吻合口有良好血運(yùn)；預(yù)留吻合的食管殘端約2～3 cm為宜；食管切除后，消化道重建的替代器官要有足夠長度；胃代食管消化道重建時(shí)，可將胃制作成寬度約3～4 cm的管形狀，同時(shí)切開十二指腸側(cè)腹膜，松解幽門，使胃游離更充分，防治術(shù)后功能性幽門梗阻；頸部吻合完畢后，將胃與頸部軟組織固定2～3針，既有利于胃的固定與保護(hù)，消除直立胃的重力作用所帶來的吻合口張力，又可將頸部切口與胸腔隔離，即使發(fā)生吻合口瘺，亦不致波及縱隔及胸腔，引起縱隔感染、交通性膿氣胸等嚴(yán)重并發(fā)癥；目前胸內(nèi)吻合已較少采用手工縫合，多采用吻合器行器械吻合，固定蘑菇頭的滑線必須打結(jié)滿意，食管殘端切除距荷包線的距離以0.2～0.3 cm為宜；若術(shù)中發(fā)現(xiàn)食管內(nèi)徑偏小，一個(gè)辦法是用無齒卵圓鉗加少許碘伏棉球先行適度擴(kuò)張后再放置蘑菇頭，另外一個(gè)辦法是先不切斷食管，選擇在預(yù)切除食管的遠(yuǎn)端約2～3 cm處縱形切開食管，移走荷包鉗，將蘑菇頭先放置到合適位置后收緊荷包線，再切斷食管，移走標(biāo)本，這樣就保證了食管全層的吻合；對于腹段食管受侵的賁門癌患者，不要勉強(qiáng)選擇經(jīng)腹徑路，常因手術(shù)視野暴露不良致操作盲目使得吻合口瘺的幾率增加，有資料報(bào)道，術(shù)中吻合不理想是吻合口瘺的主要原因［4］。術(shù)中盡量保護(hù)好替代食管的胃或空腸組織，防治過多的挫傷，擺正位置，吻合時(shí)應(yīng)盡量避開漿膜下有明顯較粗大血管的位置，防治吻合后發(fā)生吻合口血腫；吻合后要仔細(xì)檢查吻合口一周，行唇式包埋吻合口3～4針，可將部分胸、腹膜與胃壁縫合，這樣既減輕了吻合口周圍的張力，又盡量達(dá)到吻合口周圍漿膜化，有效防治吻合口瘺的發(fā)生。術(shù)中營養(yǎng)管的位置一定要準(zhǔn)確，到位，防治打結(jié)，以備術(shù)后發(fā)生吻合口瘺的營養(yǎng)支持。③勤于術(shù)后：術(shù)后要嚴(yán)密觀察患者病情，一旦確定發(fā)生吻合口瘺，要積極應(yīng)對處理，而不是消極等待。頸部瘺一般經(jīng)拆開縫線引流后，多在2周左右可愈合，無需特殊處理；若拔除胃管前發(fā)現(xiàn)吻合口瘺，可延期拔除胃管，可減少口腔分泌物或反流液經(jīng)瘺口外溢，有益于瘺口的愈合。胸腔和腹腔內(nèi)發(fā)生的瘺，Kanatas［5］等認(rèn)為確診吻合口瘺后，應(yīng)盡早再手術(shù)探查行修補(bǔ)或吻合口重建術(shù)。對于早期瘺，尤其是24 h以內(nèi)發(fā)生者，主張積極手術(shù)修補(bǔ)，本組有1例采用此法獲得成功。對于超過24 h的早期或中晚期瘺，最主要的處理是保持引流通暢，必要時(shí)給予少許負(fù)壓引流，減少機(jī)體全身炎癥反應(yīng)及內(nèi)毒素的吸收，其次是做病原學(xué)檢查及藥敏試驗(yàn)，選用敏感抗生素，中醫(yī)中藥清熱解毒，營養(yǎng)管內(nèi)加強(qiáng)營養(yǎng)支持。發(fā)生瘺后，患者在長時(shí)間內(nèi)需禁食，目前認(rèn)為機(jī)體禁食1周以上就開始發(fā)生腸黏膜萎縮和屏障功能破壞，空腸營養(yǎng)既能支持全身營養(yǎng)，又能保護(hù)黏膜屏障促進(jìn)腸道功能的恢復(fù)，且價(jià)格便宜［6］。Page等研究表明，術(shù)后胃腸道麻痹僅限于胃和部分結(jié)腸，小腸的蠕動(dòng)和吸收功能在術(shù)后早期即已恢復(fù)，術(shù)后6～12 h，小腸就能接受營養(yǎng)物質(zhì)的輸入［7］。因此，只要消化道功能存在，應(yīng)提倡早期經(jīng)腸內(nèi)營養(yǎng)支持。早期實(shí)施，對維持胃腸道功能的完整、保護(hù)腸黏膜功能、提高機(jī)體免疫力非常重要，且已越來越受到重視［8］。本組有5例患者發(fā)現(xiàn)瘺時(shí)營養(yǎng)管已拔除，后行空腸造瘺后行腸內(nèi)營養(yǎng)取得良好效果。如有較廣泛地組織壞死，則需切除其壞死部分，斷端曠置，控制感染，空腸造瘺腸內(nèi)營養(yǎng)，后期再設(shè)法二期手術(shù)連接消化道的缺損部分，以恢復(fù)病人經(jīng)口進(jìn)食。充分引流及營養(yǎng)支持為其根本，吻合口瘺口周圍膿腔形成而與胸腹腔不通暢者，可通過消化道放置沖洗引流管。有作者在胃鏡引導(dǎo)下經(jīng)鼻-瘺口-瘺腔引流管置入技術(shù)取得良好效果［9］。本組患者中有2例采用此法亦取得良好療效。

綜上所述，吻合口瘺是食管癌和賁門癌術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥，術(shù)前準(zhǔn)備扎實(shí)，術(shù)中操作規(guī)范，術(shù)后管理精細(xì)是預(yù)防發(fā)生的重點(diǎn)。術(shù)后對高度懷疑吻合口瘺的病例均應(yīng)盡早行相關(guān)檢查，早診斷，早治療是降低死亡率的關(guān)鍵［10］。在通暢引流、營養(yǎng)支持和抗感染治療的基礎(chǔ)上，根據(jù)患者的具體情況采取個(gè)體化診療措施，是治療的關(guān)鍵所在。

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A

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