王純玲　張淑環(huán)　崔妹娟　孫蕰茹　張向宇　李淑青

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·調(diào)查研究·

血栓風(fēng)險評估與處置表在骨科預(yù)防靜脈血栓中的應(yīng)用

王純玲張淑環(huán)崔妹娟孫蕰茹張向宇李淑青

050051石家莊市，河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院病案室(王純玲、崔妹娟、孫蕰茹、張向宇)，關(guān)節(jié)骨科(張淑環(huán))，質(zhì)控辦(李淑青)

【摘要】目的探討血栓風(fēng)險評估與處置表在骨科預(yù)防靜脈血栓中的應(yīng)用效果。方法通過對骨科患者手術(shù)前后發(fā)生靜脈血栓栓塞癥危險因素分層分析，將血栓易患風(fēng)險分為四個等級，即低度風(fēng)險、中度風(fēng)險、高度風(fēng)險、極高度風(fēng)險。并根據(jù)四個評估等級制定了相應(yīng)的篩查、預(yù)防下肢靜脈血栓的處置措施。結(jié)果骨科患者血栓風(fēng)險評估率由17.7%增加到80.82%(P<0.05)，D-二聚體的檢測率由11%增長到93.13%(P<0.05)，多普勒超聲檢查率由25%增長到 75.34%(P<0.05)，藥物預(yù)防的起始時間由入院后(6.6±3.9)d縮短到(1.59±1.22)d。結(jié)論通過5年的臨床應(yīng)用，強化了臨床骨科醫(yī)師對下肢靜脈血栓形成的預(yù)防意識，較大程度規(guī)范了骨科預(yù)防靜脈血栓塞癥的診療行為。

【關(guān)鍵詞】靜脈血栓栓塞癥；血栓風(fēng)險；書面評估；預(yù)防處置；路徑指導(dǎo)

靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism，VTE)是一種以多因素參與和多基因缺陷為基礎(chǔ)的常見病、多發(fā)病和具有高病死率的疾病，是可以避免卻在住院病人中經(jīng)常發(fā)生的嚴重的并發(fā)癥，包括深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)和肺栓塞(pulmonary embolism，PTE)[1]。一項研究顯示，因VTE漏診而沒有得到及時治療的患者中，有26%發(fā)生了致命性的血栓事件。為此預(yù)防靜脈血栓比治療靜脈血栓更重要，我院研制了血栓風(fēng)險評估與處置表，并將此表納入病歷，作為必須完成的診療文書，認真填寫評估項目并執(zhí)行處置方案。通過5年的臨床應(yīng)用，收到了滿意效果。報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇我院2012年1月至2014年12月年齡>40歲，臥床時間>3 d的1 356例骨科患者，其中男768例，女588例；年齡40～92歲，平均(52±3.25)歲,包括骨盆、髖、大腿骨折、脛、腓骨骨折及下肢嚴重軟組織損傷、髖關(guān)節(jié)置換、膝關(guān)節(jié)置換、重大腹部外科手術(shù)后、重大創(chuàng)傷、脊髓損傷患者，應(yīng)用《血栓風(fēng)險評估與處置表》進行血栓風(fēng)險因素評價，篩選易發(fā)生血栓患者，進行重點預(yù)防和處置，預(yù)防靜脈血栓的發(fā)生，有效地降低了VTE漏診，減少了致命性的血栓事件。對照組選取我院2010年1月至2011年12月年齡>40歲，臥床時間>3 d的患者879例，其中男531例，女348例；年齡40～89歲，平均(50±5.16)歲?；A(chǔ)疾病與種類2組一般資料及比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2血栓風(fēng)險評估與處置表的設(shè)計與應(yīng)用。該表格首先應(yīng)用于創(chuàng)傷急救中心4個病區(qū)，通過6個月在架病歷追蹤觀察及病案終末質(zhì)控，將表格進一步完善后，普及全院骨科病區(qū)使用(除外手外骨科4個病區(qū))。并將該表格納入病歷，與紙質(zhì)病歷一并存檔保存。表格在臨床應(yīng)用前首先對骨科臨床醫(yī)師進行了關(guān)于VTE預(yù)防、診治相關(guān)知識培訓(xùn)，并對表格的內(nèi)容和要求以及判斷、選項和執(zhí)行方法進行逐一講解，以保證血栓風(fēng)險評估及處置表的正確使用，從而有效預(yù)防VTE的發(fā)生。

1.3血栓風(fēng)險評估與處置表內(nèi)容

1.3.1基本信息，包括姓名、性別、年齡、科室、病區(qū)、床號、病案號及醫(yī)師簽名。

1.3.2入院即刻風(fēng)險評估與處置

1.3.2.1術(shù)前評估:患者入院時通過詢問病史與體格檢查，根據(jù)患者是否存在血栓形成的危險因素進行血栓風(fēng)險評估，分為4個等級，在相應(yīng) □ 內(nèi)打“√”，“其他”指以上病情未包含的情況。危險度等級以最高危險分級為準。如無血栓風(fēng)險，危險分級可填“零”，則不采取相應(yīng)處置。見表1。

1.3.2.2術(shù)前處置：相應(yīng)處置表包含了VTE的篩查與針對不同血栓風(fēng)險分級的基礎(chǔ)、物理、藥物預(yù)防措施。見表2。

危險分級：____________度危險

1.3.3術(shù)后血栓風(fēng)險評估與處置

1.3.3.1術(shù)后評估：骨科手術(shù)時間長、手術(shù)創(chuàng)傷嚴重、止血帶使用不當?shù)榷寄軌蛟黾由铎o脈血栓形成的風(fēng)險，因此骨科患者實施手術(shù)后，需要重新進行血栓風(fēng)險評估。綜合考慮年齡、手術(shù)持續(xù)時間、麻醉方式、手術(shù)級別及損傷程度等因素，將術(shù)后VTE的風(fēng)險分為四個等級。見表3。

(注：在相應(yīng) □ 內(nèi)打“√”；如無血栓風(fēng)險，危險分級可填“零”，則不采取相應(yīng)處置。)

危險分級：____________度危險

1.3.3.2術(shù)后處置：手術(shù)后預(yù)防血栓形成相應(yīng)處置，藥物、物理預(yù)防禁忌癥及抗凝治療停藥指征。見表4。

1.4觀察項目血栓風(fēng)險評估率、多普勒超聲深靜脈血栓早期篩查檢出率，D-二聚體篩查異常率、藥物預(yù)防的起始時間四項指標。

1.5統(tǒng)計學(xué)分析應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1血栓風(fēng)險評估結(jié)果對照組未使用《血栓風(fēng)險評估與處置表》的血栓風(fēng)險評估結(jié)果：879人中僅有156人為陽性(陽性率為17.7%)，試驗組即使用《血栓風(fēng)險評估與處置表》的血栓風(fēng)險評估結(jié)果：1 356人中有1 096人的結(jié)果為陽性80.82%,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

2.2D-二聚體的檢測結(jié)果在D-二聚體的檢測率方面對照組的檢測率為11%而試驗組的檢測率為93.13%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表6。

2.3超聲檢出結(jié)果對照組879人中有220人為陽性(陽性率為25%)，試驗組即使用《血栓風(fēng)險評估與處置表》的結(jié)果：1 356人中有1 022人的結(jié)果為陽性(陽性率為75.34%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。藥物預(yù)防的起始時間由入院后(6.6±3.9)d縮短到(1.59±1.22)d。見表7。

3討論

3.1加強骨科患者VTE的預(yù)防管理勢在必行。隨著社會的進步和人們生活水平的提高，高血壓，高血糖，高血脂三高人員的增多，而勞動強度在降低，隨之肌肉力量在降低，手術(shù)后達不到的鍛煉程度或鍛煉欲望不高，增加了血栓的發(fā)生因素；另外交通車輛的增加，交通事故在逐年增加，骨科患者在增多，血栓絕對人數(shù)在增加，社會因素也要求有一整套的完善內(nèi)容；另外隨著生活水平的提高，高齡人數(shù)在增加，人們對生活質(zhì)量要求也在提高，進行膝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)置換的年齡也逐年增長，高齡患者更容易發(fā)生靜脈血栓，因此近年來靜脈血栓的發(fā)病率呈逐漸上升趨勢，時刻威脅著人類健康，血栓一旦脫落則可能通過循環(huán)系統(tǒng)進入肺血管，導(dǎo)致肺栓塞，嚴重的甚至?xí)?dǎo)致患者死亡[2-6]。在美國，每年大約有20萬～40萬人患深靜脈血栓，其中約50%發(fā)展為肺栓塞，約30%的病例死亡[7]。由于我國VTE的預(yù)防工作起步較晚，我國對具有DVT風(fēng)險患者的規(guī)范化預(yù)防仍有不足。一項全國性靜脈血栓栓塞癥流行病學(xué)現(xiàn)況調(diào)查研究顯示，規(guī)范采用ACCP8指南推薦的措施對VTE高?；颊哌M行預(yù)防的比例僅約為20%，在因有禁忌癥而不能采用藥物預(yù)防的高?；颊咧?，用分級加壓彈力長襪及間斷充氣加壓進行預(yù)防的比例很低，僅有0和13.3%[8]。本實驗重點在于對深靜脈血栓有意識的進行提前篩查和預(yù)防,即使低風(fēng)險人群也要進行臨床物理干預(yù),同時對患者講解預(yù)防靜脈血栓的重要意義和發(fā)生血栓后危害性,使患者主動配合,主動的進行肌肉功能鍛煉,更能促進康復(fù),提高患者的滿意度,提高手術(shù)成功率,減少致殘率,降低因靜脈血栓引起的死亡率。

3.2血栓風(fēng)險評估及處置表的制作依據(jù)與持續(xù)改進。Kahn等[9]研究發(fā)現(xiàn)，90%的住院患者具有血栓形成的傾向，而大量證據(jù)證明預(yù)防能安全有效的減少DVT的發(fā)生。Anderson等[10]認為醫(yī)院應(yīng)發(fā)展書面的、正式的血栓預(yù)防策略。為此醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制中心綜合了Wells臨床評估量表及Caprini模型[11]，以“中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南”[12]為理論依據(jù)，將血栓風(fēng)險危險因素進行科學(xué)分層，評定出低度、中度、高度、極高度VTE風(fēng)險指標，并制定了相應(yīng)的處置方案供臨床醫(yī)師選擇應(yīng)用。又根據(jù)“中國骨科創(chuàng)傷患者圍手術(shù)期靜脈血栓栓塞癥預(yù)防的專家共識”[13]、“深靜脈血栓形成的診斷和治療指南”[14]和“創(chuàng)傷骨科患者深靜脈血栓形成篩查與治療的專家共識”[15]，對表格內(nèi)容進行了補充和完善。由于臨床工作任務(wù)繁重，工作量大，時間緊張，完善后表格更為簡化，只需打鉤就能完成任務(wù)，結(jié)構(gòu)簡單明了，并能較完全的概括了血栓易發(fā)和誘發(fā)因素，減輕工作量，更容易完成，提高臨床的工作效率，提高了臨床醫(yī)務(wù)人員的成就感，降低醫(yī)療風(fēng)險，降低醫(yī)患糾紛。

3.3本試驗的臨床意義通過比較我院1 356例使用血栓評估表的患者和879例未使用血栓評估表的患者。經(jīng)過統(tǒng)計比較，骨科患者血栓風(fēng)險評估率由17.7%增加到80.82%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(表1)，D-二聚體的檢測率由11%增長到93.13%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(表2)，多普勒超聲檢查率由25%增長到 75.34%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(表3)，藥物預(yù)防的起始時間由入院后(6.6±3.9)d縮短到(1.59±1.22)d?？梢娛褂谩堆L(fēng)險評估與處置表》在臨床中可以有效的提高骨科手術(shù)后患者血栓的發(fā)現(xiàn)率，有效的預(yù)防血栓的發(fā)生，有效的減小患者術(shù)后的風(fēng)險，對臨床工作的具有積極的實踐作用。

3.4血栓風(fēng)險評估及處置表的意義與不足。設(shè)置血栓風(fēng)險評估及處置表，并將其納入骨科正式病歷文書，增強了骨科臨床醫(yī)師預(yù)防下肢靜脈血栓形成的意識，規(guī)范了預(yù)防VTE的醫(yī)療行為，很好的將預(yù)防指南理論應(yīng)用于臨床實踐，以達到有效預(yù)防VTE的發(fā)生。該表采用直接打鉤選項，直觀判斷出風(fēng)險等級，無需計算得分判斷，使用簡單方便，符合臨床醫(yī)師厭惡繁瑣書寫的心理需求。表格中還包括了處置選項、藥物禁忌、物理預(yù)防禁忌、抗凝預(yù)防停藥指南，為臨床醫(yī)師提供了一個全面、細致的預(yù)防VTE指引，以達到安全有效的實施預(yù)防措施的質(zhì)控目標。

該表格的不足之處在于，由于限于版面和力求簡便，比較籠統(tǒng)和概括，針對了所有骨科疾病，多種危險因素不能完全包括進來；但沒有達到單病種、個體化的需求，其體現(xiàn)個體化的程度不夠，仍然不夠簡單，并且不能護患共用，如果能設(shè)計一種表格使患者理解和主動掌握，個體化的差異在靜脈血栓的預(yù)防上有所體現(xiàn)，如體重指數(shù)、合并癥、年齡、醫(yī)學(xué)知識的缺乏程度、心理狀態(tài)與需求以及家庭支持程度均需要臨床醫(yī)師綜合考慮，相信效果可能更好，更能降低靜脈血栓的發(fā)生率，提高全民健康意識，也是醫(yī)護人員的職責(zé)。在今后的臨床應(yīng)用中還會逐漸克服不足不斷完善。

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doi:10.3969/j.issn.1002-7386.2016.12.040

通訊作者：張淑環(huán)，050051石家莊市，河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院關(guān)節(jié)骨科；E-mail：zsh201586@sina.com

【中圖分類號】R 364.15

【文獻標識碼】A

【文章編號】1002-7386(2016)12-1894-04

(收稿日期：2016-02-19)

項目來源：河北省衛(wèi)生廳科學(xué)技術(shù)成果推廣項目指令課題(編號：ZL20140289)