郝占元　魏運棟　吳占勇　郁來報　彭祥平　王少鋒　李強　苑乾　何舉仁

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·論著·

自體骨后路椎間植骨融合聯(lián)合椎弓根固定治療腰椎退行性疾病

郝占元魏運棟吳占勇郁來報彭祥平王少鋒李強苑乾何舉仁

054000河北省邢臺市，冀中能源邢臺礦業(yè)集團總醫(yī)院骨一科

【摘要】目的探討自體骨后路椎間植骨融合聯(lián)合椎弓根固定治療腰椎退行性疾病的臨床療效。方法回顧性分析2011年2月至2013年1月采用自體骨后路椎間植骨融合聯(lián)合椎弓根螺釘固定治療腰椎退行性疾病121例，臨床療效采用腰背痛手術(shù)評分(JOA)和Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)對術(shù)前、術(shù)后3個月以及末次隨訪臨床癥狀進行評分，椎間融合情況通過觀察腰椎X線判定，同時記錄手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果本組病例隨訪時間16～32個月，平均19個月，手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥13例：術(shù)中硬脊膜破裂8例，神經(jīng)根損傷5例。術(shù)后3個月與術(shù)前JOA評分、ODI、椎間隙度數(shù)據(jù)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，提示近期手術(shù)效果明顯，末次隨訪與術(shù)后3個月比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，提示遠期效果滿意。椎間植骨融合率末次隨訪時為92.7%。結(jié)論采用自體骨后路椎間植骨融合聯(lián)合椎弓根螺釘固定治療腰椎退行性疾病，既合理利用了減壓的骨質(zhì)，又降低了醫(yī)療成本，符合我國目前醫(yī)改發(fā)展方向，且臨床效果滿意，椎間融合率高，對于合并有腰椎不穩(wěn)的腰椎退行性疾病不失為一種很好的選擇。

【關(guān)鍵詞】自體骨；后路腰椎間融合術(shù)；腰椎退行性疾病

腰椎退行性疾病(lumbar degenerative disease，LDD)在臨床上較為常見，主要包括退行性腰椎管狹窄，退行性腰椎滑脫和退行性腰椎側(cè)彎等。目前普遍認(rèn)為，當(dāng)保守治療失敗或嚴(yán)重影響患者正常生活時，應(yīng)采用手術(shù)治療。手術(shù)的目標(biāo)為通過緩解癥狀來改善患者的生活質(zhì)量。LDD當(dāng)合并有節(jié)段不穩(wěn)，伴隨中度至重度腰痛，需要廣泛減壓以及椎管狹窄復(fù)發(fā)時，多數(shù)脊柱外科醫(yī)生會選擇減壓融合術(shù)。后路腰椎間融合術(shù)(posterior lumbar interbody fusion,PLIF)因其可提供前、中柱的有效支撐，且易在X線片上辨別骨性融合等優(yōu)點[1]已在國內(nèi)外普遍開展，但在融合材料的選擇上各家卻不盡相同。椎間融合器因其具備良好的支撐功能且遠期不會被機體吸收，可有效預(yù)防椎間塌陷等優(yōu)點已被廣泛采用，然而其容易發(fā)生移位、價格昂貴等缺點又不能被忽視。自體骨取材方便，無排異反應(yīng)、成骨能力強，椎間融合率高，仍是脊柱融合的“金標(biāo)準(zhǔn)”植骨材料。然而，筆者發(fā)現(xiàn)近年來選擇自體骨行椎間植骨融合治療LDD文獻報道很少。本文收集2011年2月至2013年1月采用腰椎后路減壓自體骨椎間植骨融合聯(lián)合椎弓根螺釘固定治療的LDD患者121例，報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2011年2月至2013年1月采用自體骨PLIF聯(lián)合椎弓根螺釘固定治療LDD 121例患者，男55例，女66例;年齡43～82歲，平均年齡(56.4±12.6)歲;病程3個月～15年，平均(3.6±0.7)年；其中腰椎管狹窄癥合并腰椎不穩(wěn)64例，腰椎滑脫癥23例，腰椎間盤突出癥合并腰椎不穩(wěn)17例，腰椎后緣離斷癥6例，腰椎間盤突出癥合并馬尾綜合征6例，腰椎管狹窄癥合并足下垂5例。病變節(jié)段L4～539例，L5～S1 12例，L3～48例，L2～34例，L4～5/S128例，L3～523例，L2～54例，L3～5/S13例。

1.2術(shù)前準(zhǔn)備詳細詢問病史并查體，所有病例行腰椎JOA評分、ODI評分。影像學(xué)檢查包括腰椎標(biāo)準(zhǔn)正側(cè)位、動力位X線片、腰椎CT、MRI，對于癥狀典型而影像學(xué)表現(xiàn)不典型的病例行選擇性神經(jīng)根阻滯或脊髓造影以明確診斷及責(zé)任節(jié)段。對于合并有內(nèi)科疾病的老年患者必要時請相關(guān)科室會診，調(diào)整各項指標(biāo)至符合麻醉及手術(shù)要求，嚴(yán)重冠脈狹窄者視為手術(shù)禁忌，給予保守治療。

1.3手術(shù)方法本組病例全部采用靜脈復(fù)合麻醉。手術(shù)過程：患者取俯臥位，胸前、髂窩適當(dāng)墊高，避免腹部受壓，盡量將責(zé)任節(jié)段對準(zhǔn)手術(shù)床的腰橋位置，術(shù)前通過調(diào)整手術(shù)床先將腰椎曲度調(diào)整成輕度后凸位，以便于顯露和實施減壓，在完成減壓后行內(nèi)固定時再將手術(shù)床調(diào)整成腰椎前凸。常規(guī)術(shù)前定位并體表劃線標(biāo)記，以病變節(jié)段為中心取后正中切口，顯露椎板、關(guān)節(jié)突，以Margel法置入椎弓根螺釘，切除責(zé)任節(jié)段椎管后壁結(jié)構(gòu)：棘突、椎板、下關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)2/3和部分上關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)壁，咬除增生肥厚的黃韌帶及骨贅，擴大神經(jīng)根管，使神經(jīng)根上下移動1 cm左右，向內(nèi)側(cè)牽拉并保護好硬膜囊及神經(jīng)根，顯露并切開椎間盤纖維環(huán)，髓核鉗取出退變變性的椎間盤，使用鉸刀及刮匙處理終板，滿意后行椎間自體骨植骨：先將減壓的顆粒狀椎板骨、棘突骨填充于椎間隙前內(nèi)側(cè)，打壓夯實，再將切除的下關(guān)節(jié)突根據(jù)椎間隙大小修成“Cage”形狀，置入后外側(cè)預(yù)留的空間內(nèi)，打壓深度距椎體后緣3～5 mm為宜，行椎間加壓后連接桿擰緊固定。對于腰椎滑脫的病例，務(wù)必行椎管后壁徹底減壓，同時行上位和下位神經(jīng)根的有效減壓，再通過適當(dāng)撐開以復(fù)位滑脫的椎體，最后再行椎間植骨并加壓固定。術(shù)中線透視，證實各枚螺釘位置和深度合適后再次探查神經(jīng)根，確保其周圍無遺留骨粒，大量0.9%氯化鈉溶液沖洗切口后放置負(fù)壓硅膠引流管，逐層縫合傷口，術(shù)畢。

1.4術(shù)后處理術(shù)后常規(guī)給予抗生素2次，甲強龍80 mg 3～5 d，傷口引流管保留至引流量小于50 ml拔除，一般3 d，對于腦脊液漏的患者可適當(dāng)延長拔管時間，最長保留至術(shù)后1周，引流管間斷開放。拔管后第2天若患者無明顯根性癥狀或無明顯腰痛時，可佩戴預(yù)先定制的胸腰骶支具下床鍛煉并復(fù)查腰椎X線片，或復(fù)查CT、MRI，術(shù)后7～10 d視恢復(fù)情況出院，告知患者術(shù)后3、6、12個月來院復(fù)查。

1.5療效及影像學(xué)評估臨床療效采用腰背痛手術(shù)評分標(biāo)準(zhǔn)(JOA)和Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)對術(shù)前、術(shù)后3個月以及末次隨訪臨床癥狀進行評分。椎體間融合情況采用Suk 標(biāo)準(zhǔn)判斷[2]：已融合，融合區(qū)有連續(xù)的骨小梁，屈伸側(cè)位椎體活動度≤4°；未融合，融合區(qū)未見連續(xù)骨小梁，可見間隙，屈伸側(cè)位椎體活動度>4°。

1.6并發(fā)癥觀察術(shù)中硬脊膜破裂及神經(jīng)根損傷情況；術(shù)后腦脊液漏病人傷口愈合及神經(jīng)根損傷恢復(fù)。

2結(jié)果

2.1臨床療效及影像學(xué)評估本組病例均獲隨訪，時間16～32個月，平均19個月，術(shù)前、術(shù)后3個月及末次隨訪JOA、ODI評分。術(shù)后3個月JOA評分、ODI及椎間隙高度與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，提示近期手術(shù)效果明顯，末次隨訪與術(shù)后3個月比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，提示遠期效果滿意。末次隨訪時椎間植骨融合率為92.6%(112/121)。見表1，圖1～6。

表1術(shù)前、術(shù)后3個月、末次隨訪JOA、ODI及椎間隙高度比較

注：與術(shù)前比較,*P<0.05

2.2并發(fā)癥情況手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥13例：術(shù)中硬脊膜破裂8例，予以小針細線縫合，術(shù)后延遲拔管，未出現(xiàn)傷口不愈合及中樞神經(jīng)系統(tǒng)等嚴(yán)重感染；神經(jīng)根損傷5例，表現(xiàn)為術(shù)后足下垂，經(jīng)脫水、神經(jīng)營養(yǎng)藥物治療及理療后逐漸好轉(zhuǎn)并恢復(fù)至術(shù)前肌力3例，肌力無改善2例。

3討論

LDD的病理基礎(chǔ)為腰椎運動節(jié)段退行性改變和由此導(dǎo)致的運動節(jié)段不穩(wěn)，臨床常見疾病包括伴或不伴脊柱滑脫的腰椎管狹窄癥和腰椎退行性側(cè)彎，主要癥狀為慢性腰痛和神經(jīng)受到卡壓的各種表現(xiàn)。對于大多數(shù)無神經(jīng)根性癥狀的顯著腰痛患者各種非手術(shù)治療均可取得滿意效果，但有研究表明，如果病程超過2年，經(jīng)保守治療患者重返工作崗位的可能性很小[3]，因此，現(xiàn)在的觀點是一般不再等到患者通過各種保守治療均失敗后再選擇手術(shù)，而是盡早對患者進行評估，尋找可能導(dǎo)致癥狀的病理學(xué)形態(tài)改變，如果發(fā)現(xiàn)了與臨床癥狀吻合的病理形態(tài)學(xué)改變，即建議患者早期手術(shù)[4]。

脊柱融合術(shù)是LDD常有的手術(shù)方式，融合的目的在于維持脊柱穩(wěn)定性，維持和增加椎間隙高度，保持腰椎前凸[5]。融合的方式主要有后外側(cè)融合(PLF)、后路椎體間融合(PLIF)、經(jīng)椎間孔椎體間融合(TLIF)、前路椎體間融合(ALIF)。ALIF技術(shù)難度大，而TLIF難以對中央管進行有效減壓，二者適應(yīng)證相對較窄[6]。我們認(rèn)為PLIF是較為理想的植骨融合方式，該技術(shù)最早出現(xiàn)于上世紀(jì)中葉，Cloward[7]通過將后路切除的椎板修成楔形骨塊植于腰椎椎間，以此來恢復(fù)椎間高度，取得了良好的效果并得到快速推廣。本方法的優(yōu)勢：(1)椎管減壓徹底，視野清晰，充分的顯露可避免術(shù)中損傷神經(jīng)根及硬脊膜，減少手術(shù)并發(fā)癥，本組無1例因減壓不徹底出現(xiàn)癥狀不緩解；(2)與后外側(cè)融合相比能夠恢復(fù)椎間高度、腰椎生理前凸，更符合人體生物力學(xué)特性；(3)融合成功率高，Suk等[2]報道采用PLIF治療腰椎滑脫融合率為100%，李危石等[8]報道椎間植骨融合率96.7%，本組采用自體骨椎間打壓植骨融合率為92.7%。當(dāng)然PLIF也存在一些不足，如術(shù)中顯露廣泛，出血多，手術(shù)時間長，在行椎間植骨時需要明顯牽拉神經(jīng)根，有損傷神經(jīng)根的風(fēng)險[9]，臨床上常見的術(shù)后早期出現(xiàn)根性癥狀加重，考慮與術(shù)中過度牽拉神經(jīng)根導(dǎo)致創(chuàng)傷性神經(jīng)根炎有關(guān)。另外，在行椎間植骨時還有可能傷及硬膜囊，本組8例出現(xiàn)硬膜破裂導(dǎo)致術(shù)后腦脊液漏，其中3例為隱形硬膜破裂，可能的原因為在行椎間植骨時，自體骨銳利的邊緣可能傷及硬脊膜致其出現(xiàn)小的破裂口而致術(shù)后腦脊液漏。

椎間融合材料主要來源于自體骨，同種異體骨和各種人工骨以及椎間融合器，各有利弊。椎弓根螺釘輔助后路椎間融合器椎間植骨融合術(shù)可獲得前、中、后三柱良好穩(wěn)定性，符合腰椎生物力學(xué)要求，是治療腰椎退變的理想術(shù)式[10]。其弊端為放入椎間融合器后神經(jīng)根受到牽拉損傷的風(fēng)險明顯提高，硬膜撕裂的幾率較高[11]；長期存留體內(nèi)，一旦發(fā)生深部感染，取出困難，后果嚴(yán)重；椎間融合器移位，再次出現(xiàn)壓迫；價格昂貴，在基層醫(yī)院無法推廣。而自體骨普遍認(rèn)為是脊柱融合的“金標(biāo)準(zhǔn)”移植材料，其兼具松質(zhì)骨的骨生成、骨誘導(dǎo)、骨質(zhì)導(dǎo)特性[12]和皮質(zhì)骨骨傳導(dǎo)[13]以及良好的機械支撐功能，既提高了椎間融合的成功率，又可防止椎間隙塌陷和內(nèi)固定失敗。本組采用減壓的骨質(zhì)作為植骨材料，其中椎板骨、棘突骨骨粒填充于椎間隙前內(nèi)側(cè)，而大塊的下關(guān)節(jié)突填充于后外側(cè)，即可提供有效的椎間支撐，又封堵椎間歇與椎管的缺口，預(yù)防植入椎間的小骨粒脫入椎管，造成神經(jīng)根的壓迫。值得注意的是，在行椎間植骨時要充分打壓實，以增加植骨接觸面，提高融合率。在椎間植骨時為避免反復(fù)操作對硬膜囊及神經(jīng)根的干擾，我們選擇了將小骨粒裝入3 ml一次性注射器內(nèi)，裝滿后將前端減去，直接插入椎間隙內(nèi)，用力將骨粒推入，再打壓實，使用注射器植骨法還可以計算植骨量，本組病例植骨量一般在5～10 cm3。需要強調(diào)的是，本組病例均選擇下關(guān)節(jié)突用作最后封堵椎間隙，是因為下關(guān)節(jié)突大多較為厚實堅硬，一是便于夾持，植入時比較安全；二是植入椎間后較嚴(yán)實，小骨粒不易脫出，而棘突骨較扁，體積不夠，且若修剪不好，在植入椎間時很容易損傷硬膜囊或神經(jīng)根，出現(xiàn)并發(fā)癥。PLIF手術(shù)因減壓范圍廣泛，骨量一般均可滿足椎間植骨的需要，對于椎間隙大而減壓的骨量相對較少的病例，我們的經(jīng)驗是一方面適當(dāng)擴大減壓范圍從而獲取更多的自體骨，另一方面適當(dāng)行椎間加壓，這樣既可以增加植骨接觸面，又在一定程度上縮小了椎間容積，從而節(jié)省了自體骨。考慮到傷口內(nèi)血腫形成及遠期取骨處慢性疼痛的原因，我們一般不主張行髂后上嵴取骨。

總之，采用自體骨PLIF聯(lián)合椎弓根螺釘固定治療LDD，既合理利用了減壓的骨質(zhì)，又降低了醫(yī)療成本，符合我國目前醫(yī)改發(fā)展方向，且臨床效果滿意，椎間融合率高，對于合并有腰椎不穩(wěn)的LDD不失為一種很好的選擇。

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doi:10.3969/j.issn.1002-7386.2016.12.030

【中圖分類號】R 681.533

【文獻標(biāo)識碼】A

【文章編號】1002-7386(2016)12-1864-04

(收稿日期：2015-12-11)